Диагноз сердечной недостаточности (СН) никогда не устанавливался исключительно на основании одного теста. Тем не менее клиническая практика по-прежнему во многом определяется фрагментированным подходом, чрезмерно сосредоточенным на пороговых значениях фракции выброса (ФВ), повышенных концентрациях натрийуретических пептидов или указаниях на «дисфункцию» в отчётах методов визуализации.
На фоне роста распространённости сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ, HFpEF) и продолжающегося развития технологий такой диагностический подход становится всё менее адекватным.
Сегодня клиницисты регулярно сталкиваются с противоречивыми данными: у пациентов могут наблюдаться повышенные уровни натрийуретических пептидов при отсутствии структурной патологии; нормальные биомаркеры, несмотря на очевидные проявления СНсФВ; или предупреждения, сформированные с помощью искусственного интеллекта (ИИ) у пациентов без симптомов.
Современная задача заключается уже не просто в выявлении сердечной недостаточности, а в определении того, какой именно фрагмент доказательств должен иметь решающее значение.
Второе универсальное определение сердечной недостаточности рассматривается как попытка преодолеть эти противоречия. Оно возвращает сердечную недостаточность в центр концепции клинического синдрома, при котором диагноз устанавливается не на основании отдельных параметров, подтверждающих или исключающих заболевание, а на основе совокупности патофизиологически согласованных данных.
Это обновление напоминает клиницистам, что сердечная недостаточность не может быть сведена к одному лабораторному показателю или одному результату визуализации. В эпоху всё большей фрагментации диагностической информации данный консенсус напрямую поддерживает принцип интегрированного клинического мышления.
Профилактика начинается до появления симптомов
Большинство людей с сердечной недостаточностью ещё не имеют симптомов. Они находятся на ранних стадиях заболевания — либо в группе риска, либо на стадии предсердечной недостаточности (pre-HF), когда структурные изменения уже существуют, но выраженный клинический синдром ещё не сформировался.
Обновлённое определение основывается именно на этих стадиях, подчёркивая принцип, согласно которому максимальная польза для пациента достигается за счёт профилактики, а не только за счёт ведения уже сформировавшегося заболевания.
Традиционные факторы стадии A, такие как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, по-прежнему занимают центральное место, однако документ выходит за рамки простого переосмысления этих элементов.
Одним из значимых обновлений является то, что социальные детерминанты здоровья больше не рассматриваются исключительно как второстепенные обстоятельства. Бедность, низкий уровень образования, неблагоприятные условия окружающей среды и накопленные социальные неравенства теперь напрямую включены в концептуальную модель сердечной недостаточности; они признаются непосредственными факторами риска развития заболевания, а не только препятствиями для получения медицинской помощи.
Одновременно кардиометаболические заболевания — ожирение, сахарный диабет и хроническая болезнь почек — определяются как прямые терапевтические мишени.
Наряду с гликемическими и нефропротективными эффектами, ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов GLP-1 и финиренон используются для профилактики сердечной недостаточности у пациентов высокого риска.
Таким образом, профилактическая стратегия, основанная на градиенте риска, адаптируется к индивидуальным потребностям пациента — от стадии A до стадии B (предсердечная недостаточность, pre-HF).
За пределами традиционного скрининга
Выявление скрытой и медленно прогрессирующей сердечной недостаточности является крайне сложной задачей. Пациенты часто связывают усталость, лёгкую одышку при физической нагрузке и увеличение массы тела вследствие задержки жидкости с естественным процессом старения.
В результате в условиях первичной медицинской помощи многие из них длительно получают диуретическую терапию без точного установленного диагноза.
Данный консенсус рассматривает раннее выявление заболевания с помощью многокомпонентного подхода. Скрининг натрийуретических пептидов в сочетании с клиническими факторами риска позволяет выявлять пациентов на стадии pre-HF, которым терапия может принести пользу задолго до появления симптомов.
В отдельных группах пациентов дополнительные маркеры (тропонин и соотношение альбумин/креатинин в моче) позволяют более точно определить уровень риска.
Кроме того, анализ ЭКГ с поддержкой искусственного интеллекта предоставляет значительное преимущество: он позволяет прогнозировать дисфункцию левого желудочка и структурные изменения сердца. Особенно важно, что этот подход способен связывать патологические паттерны с риском развития сердечной недостаточности даже при сохранённой систолической функции.
Хотя это может выглядеть как незначительное изменение акцентов, его значение выходит далеко за пределы терминологических различий.
Основная ценность обновления заключается не только в дополнительных рекомендациях, которые оно предлагает, но и в том, от каких действий оно призывает отказаться врачей — прежде всего от использования одного-единственного теста для скрининга сердечной недостаточности.
Документ не рассматривает скрининг как упрощённую процедуру с бинарным ответом «да/нет», а определяет его как комплексный синтетический диагностический процесс.
Переосмысление роли фракции выброса
На протяжении многих лет фракция выброса (ФВ) служила центральным показателем, вокруг которого формировались категории сердечной недостаточности и принимались решения о лечении. Сниженную, умеренно сниженную и сохранённую фракции выброса разделяли с помощью строго установленных пороговых значений.
Однако такой подход имеет ряд проблем, поскольку понятие «нормы» изменяется в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности пациента, а сам процесс измерения ФВ не является абсолютно точным.
Второе универсальное определение сердечной недостаточности предлагает принципиально новый подход, сознательно отходя от обязательной привязки к строгим пороговым значениям ФВ. Вместо жёстких числовых категорий документ разделяет сердечную недостаточность на три клинически значимые группы:
сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса;
сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса;
сердечная недостаточность с улучшенной фракцией выброса.
В рамках этой концепции конкретное значение ФВ, определяющее состояние как «сниженное», должно оцениваться с учётом клинического контекста, нормативных данных и ответа на терапию, а не основываться исключительно на традиционных фиксированных критериях.
Не менее важно то, каким образом определяется понятие «улучшенной фракции выброса». Документ не рассматривает её как полное восстановление здоровья, а скорее как форму ремиссии.
Фракция выброса может нормализоваться, симптомы могут уменьшиться, а уровни биомаркеров могут стабилизироваться — однако профиль клинического риска сохраняется.
Следовательно, снижение интенсивности терапии не должно происходить автоматически, и клиническое наблюдение не прекращается.
Универсальное определение для неуниверсального заболевания
Концепция «универсального» определения сердечной недостаточности несёт риск того, что она может затмить тот факт, что это заболевание не имеет единой клинической картины и одинаковых лежащих в основе механизмов.
В то время как в странах с высоким уровнем дохода в этиологии сердечной недостаточности доминируют ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь сердца, в других регионах ведущую роль могут играть совершенно иные патологии:
ревматический кардит в некоторых странах Африки и Азии;
болезнь Шагаса в Латинской Америке;
хроническая обструктивная болезнь лёгких в Южной и Восточной Азии;
алкогольная кардиомиопатия в Восточной Европе.
У мигрантских популяций определённые заболевания — такие как эндомиокардиальный фиброз, туберкулёзный перикардит или перипартальная кардиомиопатия — становятся серьёзным вызовом для местных медицинских специалистов, поскольку эти состояния редко встречаются в их повседневной практике.
Авторы отмечают, что в странах с низким и средним уровнем дохода сердечная недостаточность развивается в более молодом возрасте и имеет другие фенотипические особенности — например, худощавый фенотип диабетической СНсФВ в Юго-Восточной Азии, а также гипертоническая и перипартальная кардиомиопатия в Африке.
Кроме того, подчёркивается проблема глобальной применимости результатов исследований: клинические испытания включают лишь небольшую долю пациентов из этих регионов, что ограничивает возможность распространения полученных результатов на всё мировое население.
В контексте ведения пациентов с сердечной недостаточностью в Грузии кардиолог Важа Агладзе отмечает:
«В Грузии не было выявлено каких-либо специфических особенностей проявления сердечной недостаточности. Единственное, что можно подчеркнуть, — это относительно высокая распространённость артериальной гипертензии во всех регионах Грузии. Как известно, данная патология (особенно при недостаточном контроле лечения) является одним из наиболее значимых причинных факторов развития сердечной недостаточности».
Говоря о критических подъёмах артериального давления, профессор Агладзе объясняет, что они часто провоцируют острую диастолическую недостаточность, даже когда фракция выброса сердца полностью сохранена.
В таких случаях краеугольным камнем терапевтической стратегии, наряду с улучшением реологических свойств крови, является оптимальный контроль артериального давления.
Дифференциальная диагностика
Одышка, отёки и патологические результаты инструментальных исследований являются неотъемлемой частью кардиологической практики, однако они не всегда указывают именно на сердечную недостаточность.
Консенсус уделяет значительное внимание так называемым мимикам сердечной недостаточности (HF mimics)— состояниям, которые клинически напоминают сердечную недостаточность, но обусловлены другими патофизиологическими механизмами.
Хронические коронарные синдромы могут проявляться исключительно одышкой при физической нагрузке или одновременно существовать вместе с сердечной недостаточностью.
Хроническая болезнь почек может приводить к перегрузке объёмом, одышке и структурным изменениям, таким как гипертрофия левого желудочка, при этом высокое давление наполнения обусловлено преимущественно почечными механизмами, а не первичной недостаточностью миокарда.
На поздних сроках беременности одышка и отёки являются распространёнными явлениями; поэтому для различения физиологических изменений от перипартальной кардиомиопатии или ранее скрытой кардиомиопатии требуется осторожное использование натрийуретических пептидов и эхокардиографии.
Ожирение и низкая физическая активность усложняют клиническую картину и снижают диагностическую ценность как физикального обследования, так и определения натрийуретических пептидов. В некоторых случаях это требует проведения инвазивного гемодинамического исследования при физической нагрузке, особенно при подозрении на СНсФВ.
Суть этого раздела заключается не только в конкретных клинических примерах, но и в его фундаментальном посыле:
сходные симптомы не означают автоматически наличие одного и того же синдрома.
Таким образом, на фоне роста числа сопутствующих заболеваний и развития более совершенных технологий использование чрезмерно упрощённых диагностических подходов становится всё более рискованным.
Переопределение траектории заболевания
Динамическая природа сердечной недостаточности — её улучшение и ухудшение — всегда была очевидна для клиницистов, однако терминология, описывающая эти процессы, оставалась недостаточно чёткой.
Такие понятия, как «стабильное состояние», «компенсация», «декомпенсация» и «ухудшение», использовались в разных контекстах и нередко даже как взаимозаменяемые синонимы.
Консенсус унифицирует терминологию и предлагает следующие определения:
«Улучшение» означает положительную динамику фракции выброса или симптомов на фоне сохраняющейся исходной патологии.
«Ремиссия» подразумевает нормализацию ФВ, минимальное количество симптомов и стабильные показатели биомаркеров, при этом признаётся сохраняющийся повышенный риск для пациента.
«Восстановление» относится только к тем клиническим случаям, когда структурные, функциональные, симптоматические и биохимические параметры стабилизировались в пределах нормы на протяжении длительного периода наблюдения.
Наряду с этими положительными траекториями документ чётко различает понятия «ухудшающаяся сердечная недостаточность» и «декомпенсированная сердечная недостаточность».
Первое понятие подразумевает постепенное ухудшение клинических и биохимических показателей на фоне уже установленного заболевания.
Второе характеризуется острым ухудшением состояния, которое требует проведения интенсивной или неотложной терапии и часто приводит к госпитализации.
На первый взгляд может показаться, что речь идёт лишь о терминологическом уточнении, однако фактическое влияние этой классификации распространяется гораздо шире — на методологию исследований, критерии оценки клинических исходов и коммуникацию с пациентами.
Эта классификация необходима для чёткого разграничения острых, угрожающих жизни осложнений и динамического, прогрессирующего характера сердечной недостаточности.
Полный текст консенсуса доступен по ссылке: AHA|ASA Journals
