Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее важных предотвратимых причин ишемического инсульта, однако она может оставаться недиагностированной в течение многих лет — особенно если эпизоды возникают периодически или сопровождаются минимальными симптомами. Скрининг позволяет выявлять больше случаев ФП, чем обычное медицинское наблюдение, однако мониторирование всех пациентов является дорогостоящим и неудобным и, вероятно, не представляет собой наиболее эффективное использование ресурсов здравоохранения.
В новом международном исследовании ученые проверили, могут ли электронные медицинские карты помочь выявлять людей с наибольшей вероятностью впервые диагностируемой ФП. Исследователи разработали упрощенную модель машинного обучения под названием FIND-AF 2.0, провели ее валидацию в пяти странах, а затем проспективно проверили, может ли она использоваться для выбора пациентов для краткосрочного ЭКГ-мониторирования.
Полученные результаты являются многообещающими с точки зрения повышения эффективности скрининга. Однако они пока не доказывают, что скрининг, проводимый с использованием FIND-AF 2.0, предотвращает инсульты или повышает выживаемость.
Почему целенаправленный скрининг имеет значение
ФП представляет собой нарушение сердечного ритма, при котором кровь может застаиваться в предсердиях и образовывать тромбы. Если тромб попадает в головной мозг, он может вызвать ишемический инсульт.
Заболевание может протекать бессимптомно, возникать эпизодически или выявляться только во время обследования по поводу другого заболевания. Это создает практическую проблему: нормальная ЭКГ, выполненная в медицинском учреждении, не исключает пароксизмальную ФП, однако длительное мониторирование больших групп населения требует значительных временных и материальных ресурсов.
Современные подходы к отбору людей для скрининга на ФП часто основываются на возрасте или шкале CHA₂DS₂-VASc. Эта шкала оценивает риск инсульта у людей с уже установленной ФП и учитывает такие факторы, как сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст, сахарный диабет, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака, сосудистые заболевания и пол. Она также может помочь определить пациентов, которым при выявлении ФП показана пероральная антикоагулянтная терапия.
Однако эти факторы не обязательно позволяют определить, у кого с наибольшей вероятностью в ближайшее время будет впервые диагностирована ФП. Поэтому исследователи задались вопросом, могут ли регулярно собираемые данные из медицинских карт обеспечить более точную краткосрочную стратификацию риска.
Создание более простой модели
Первоначальная модель FIND-AF, разработанная в 2022 году на основе данных первичной медицинской помощи Великобритании, использовала 75 переменных. Хотя она демонстрировала хорошие результаты, такое количество переменных затрудняло ее широкомасштабное применение, поскольку многие регулярно собираемые показатели отсутствуют или регистрируются непоследовательно.
В FIND-AF 2.0 использовались 12 переменных:
возраст;
пол;
сахарный диабет;
сердечная недостаточность;
артериальная гипертензия;
перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака;
ишемическая болезнь сердца;
хроническая обструктивная болезнь легких;
клапанная болезнь сердца;
хроническая болезнь почек;
ревматоидный артрит;
гипертиреоз.
Модель прогнозировала вероятность новой диагностики ФП или трепетания предсердий в течение последующих шести месяцев. Она была разработана с использованием данных первичной медицинской помощи Великобритании и прошла внешнюю валидацию на наборах данных из Японии, Израиля, Канады и Гонконга.
В ретроспективный анализ вошли почти 13 миллионов человек из пяти наборов данных. Модель могла применяться ко всем медицинским картам в когортах внешней валидации, что является важным практическим преимуществом по сравнению со шкалами риска, требующими таких показателей, как масса тела, рост, статус курения или артериальное давление.
Насколько хорошо она работала?
В британской когорте валидации площадь под ROC-кривой (AUROC) для FIND-AF 2.0 составила 0,819. Ее эффективность статистически значимо не отличалась от первоначальной 75-параметрической модели FIND-AF, для которой AUROC составила 0,824.
В Японии, Канаде и Китае FIND-AF 2.0 лучше дифференцировала людей, у которых была впервые диагностирована ФП, и тех, у кого нового диагноза ФП не было, по сравнению со шкалами CHA₂DS₂-VASc и C2HEST. В Израиле все модели продемонстрировали хорошие результаты, и статистически значимых различий между ними выявлено не было.
Наиболее значимыми переменными в упрощенной модели были возраст, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, клапанная болезнь сердца и артериальная гипертензия.
Эти результаты показывают, что более компактная модель способна сохранять значительную часть прогностической эффективности первоначальной модели. Однако это не означает, что модель может диагностировать ФП без проведения ЭКГ-мониторирования.
Что означают полученные результаты
Результаты позволяют предположить, что FIND-AF 2.0 может концентрировать мониторирование среди людей с более высокой вероятностью впервые выявляемой ФП. Ее преимущество заключается в практичности: модель использует относительно небольшое количество переменных, которые обычно доступны в электронных медицинских картах.
Однако сама по себе модель не диагностирует ФП. Она выявляет людей, которые могут получить пользу от ЭКГ-мониторирования.
Исследование также не доказало, что скрининг с использованием FIND-AF 2.0 предотвращает инсульт. В проспективном исследовании отсутствовала рандомизированная контрольная группа, получавшая стандартное медицинское наблюдение, а было выявлено только 51 случай ФП. Кроме того, периодическое ЭКГ-мониторирование может пропустить эпизоды, возникающие между моментами регистрации ЭКГ.
Отдельный анализ 229 565 человек с уже диагностированной ФП показал, что у пациентов с высоким риском по FIND-AF 2.0 частота ишемического инсульта была выше, если они не принимали антикоагулянты. Это подтверждает наличие связи между показателем шкалы и риском инсульта, однако не показывает, что модель лучше прогнозирует инсульт, чем CHA₂DS₂-VASc, или что скрининг на ее основе улучшает клинические исходы.
Почему клинические исходы имеют значение
Вопрос о пользе скрининга на ФП остается дискуссионным. Некоторые рекомендации поддерживают ЭКГ-скрининг у отдельных пациентов пожилого возраста или людей с дополнительными факторами риска инсульта, тогда как Целевая группа профилактических услуг США (US Preventive Services Task Force, USPSTF) пришла к выводу, что имеющихся доказательств пока недостаточно для определения того, улучшает ли скрининг состояние здоровья пациентов.
Ключевой вопрос заключается не просто в том, позволяет ли определенная стратегия выявить больше случаев ФП. Важно установить, приводит ли более раннее выявление и лечение к снижению частоты инсульта и инвалидизации без чрезмерного увеличения риска кровотечений, тревожности, гипердиагностики или ненужного лечения.
Для ответа на этот вопрос необходимы рандомизированные исследования, в которых скрининг на основе FIND-AF 2.0 сравнивался бы с обычным медицинским наблюдением или другими подходами к скринингу.
Источник: Circulation
