Повышение уровня глюкозы в крови при беременности представляет собой одну из наиболее частых метаболических проблем, требующую особого внимания и своевременного скрининга. Поскольку гестационный диабет на начальной стадии часто не имеет клинических симптомов, его раннее выявление и правильное лечение играют решающую роль в обеспечении здоровья матери и плода.
Какие биологические механизмы лежат в основе диабета беременных, кто входит в группу высокого риска, как проводятся диагностические тесты, какие осложнения могут развиться со стороны матери и плода и что включает современный протокол ведения — об этих и других важных вопросах с нами беседовала клинический профессор, акушер-гинеколог Мака Чиковани.
Что такое гестационный диабет и каков его биологический механизм?
Гестационный диабет — это состояние, которое развивается со второй половины второго триместра беременности (после 24–26 недель) и характеризуется повышением уровня глюкозы в крови. В основе его развития лежит секреция так называемых контринсулярных гормонов, вырабатываемых во время беременности. Эти гормоны обладают антиинсулиновым эффектом, и если поджелудочная железа не справляется с инсулинорезистентностью, возникшей во время беременности, то есть не может вырабатывать достаточное количество инсулина, развивается гестационный диабет. В глобальном масштабе распространенность гестационного диабета составляет 16%, и основная ее доля приходится на развивающиеся страны.
Как отличить диабет, существовавший до беременности, от гестационного диабета?
В целом повышение уровня глюкозы во время беременности называют диабетом беременных. Если повышенные показатели фиксируются либо до беременности, либо в первой половине беременности, речь идет о прегестационном, то есть существовавшем до беременности диабете. Определенная часть пациенток знает о наличии диабета на основании ранее проведенных исследований, а часть — нет, поскольку диабет на начальной стадии может не иметь выраженных симптомов.
Классические симптомы гипергликемии (среди них: полиурия — учащенное мочеиспускание, полидипсия — сильная жажда, никтурия — мочеиспускание в ночные часы, затуманивание зрения и снижение массы тела) часто замечаются лишь ретроспективно, после установления факта повышенной глюкозы.
Учащенное мочеиспускание и мочеиспускание в ночные часы относятся к обычным симптомам первого триместра беременности, и в этот период поставить диагноз диабета только на основании симптомов сложно. Именно поэтому для исключения существовавшего до беременности диабета и выявления пациенток высокого риска уже в первом триместре рекомендуется проведение теста на гликированный гемоглобин (HbA1c). Он показывает, была ли повышена глюкоза за последние 3 месяца.
Какие диагностические средства рекомендованы для выявления гестационного диабета?
Поскольку гестационный диабет в подавляющем большинстве случаев (особенно на начальном этапе) не имеет клинических симптомов, скрининг у беременных имеет особое значение. На первом же визите (в первом триместре) для исключения существовавшего до беременности диабета сдается тест на гликированный гемоглобин (HbA1c) (данное исследование не входит в государственную антенатальную программу).
Стандартно скрининг на гестационный диабет по государственной антенатальной программе проводится на 26-й неделе. Во время скрининга беременную нагружают 50 граммами глюкозы — это называется «тестом вызова глюкозой» (Glucose Challenge Test). Через 1 час после приема проверяется, как сработал инсулин. Уровень глюкозы в крови не должен равняться или превышать 135 мг/дл. «Тест вызова глюкозой» — это высокочувствительный скрининговый тест, обладающий относительно меньшей специфичностью. Это означает, что он не пропустит пациентку с гестационным диабетом, однако может дать ложноположительный результат.
Поэтому, если в 50-граммовом тесте показатель составляет 135 мг/дл или более, пациентка переходит к следующему диагностическому исследованию — 100-граммовому «тесту толерантности к глюкозе». В этом случае пациентке дается 100 граммов глюкозы, и ее количество в крови проверяется 4 раза: натощак (должно быть менее 95 мг/дл), через 1 час (менее 180 мг/дл), через 2 часа (менее 155 мг/дл) и через 3 часа (менее 140 мг/дл). Если из 4 показателей нарушены два или более, ставится диагноз гестационного диабета, тогда как только 1 повышенный показатель расценивается как нарушение толерантности к глюкозе и требует иного наблюдения.
Кому требуется более обстоятельное обследование?
Женщинам, в медицинском анамнезе которых отмечается нарушенный показатель глюкозы или гестационный диабет при предыдущей беременности; наличие диабета у родственников первой и второй степени (родители, братья/сестры, дети, бабушки/дедушки); избыточный вес или ожирение (индекс массы тела — ИМТ выше нормы); в анамнезе роды плодом массой более 4 кг (макросомия); или обнаружение глюкозы в общем анализе мочи на первом же визите (глюкозурия). В первом триместре глюкозы в моче быть не должно, так как фильтрационные изменения почек начинаются позже, и ее появление становится основанием для раннего исследования. Таким пациенткам мы даем указания по контролю уровня глюкозы с помощью глюкометра в домашних условиях и изменению питания, а при необходимости направляем к эндокринологу.
Каковы факторы риска развития гестационного диабета?
Основными факторами риска развития гестационного диабета являются: избыточный вес и ожирение, возраст (35 лет и старше), генетическая предрасположенность — наличие диабета у родственников первой и второй степени, синдром поликистозных яичников (в последнее время упоминается как полиэндокринный метаболический синдром яичников) и многоплодная беременность. Также риск развития гестационного диабета выше, если женщина в первой половине беременности чрезмерно прибавила в весе и потребляет большое количество углеводов.
Какие профилактические средства существуют для предотвращения гестационного диабета?
Часть вышеупомянутых рисков является изменчивой и зависящей от поведения. Наилучший вариант — это предварительное планирование беременности, снижение веса и нормализация показателей глюкозы до беременности. Во время же беременности риски значительно снижает правильное питание (ограничение углеводов и потребление белковой пищи) и физическая активность. Если женщина до этого не тренировалась, тяжелая физическая нагрузка не требуется — приемлема и достаточна даже 30–40-минутная целенаправленная пешая прогулка.
Какое влияние оказывает гестационный диабет на здоровье матери и плода и увеличивает ли его наличие необходимость кесарева сечения?
Главное осложнение гестационного диабета — крупный плод (макросомия, 4–4.5 кг и более), что повышает родовую травматизацию матери и плода. Кроме того, неправильно леченый диабет характеризуется плохим исходом беременности (мертворождаемость, перинатальная смертность) и повышает риск развития преэклампсии (повышение давления после 22-й недели беременности, 140/90 мм рт. ст. и выше). Все эти факторы, как макросомия плода, так и развитие преэклампсии, значительно повышают необходимость проведения кесарева сечения, показатель которого в Грузии и без гестационного диабета достаточно высок.
Для плода существуют как непосредственные, так и отдаленные осложнения: во внутриутробном периоде возрастает риск развития хронической гипоксии и дистресса, а при рождении у таких детей есть опасность развития неонатальной гипогликемии.
Что касается отдаленных осложнений: после рождения у таких детей в будущем возникает повышенный риск развития диабета 1 и 2 типа, ожирения, метаболических синдромов и расстройств аутистического спектра. Также чрезмерное потребление углеводов матерью во внутриутробном периоде может в будущем способствовать развитию синдрома поликистозных яичников у девочек.
Со стороны матери после родов диабет в большинстве случаев проходит, однако в будущем остается высоким риск развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому на послеродовом визите обязателен повторный контроль уровня глюкозы в крови.
Если кратко подытожить, что является первой линией ведения гестационного диабета и когда возникает необходимость в медикаментозном лечении пациентки?
Ведение гестационного диабета на первом этапе включает: диетотерапию — рациональное ограничение углеводов (так как определенные углеводы беременной необходимы) и потребление пищи, богатой белком; физическую активность — дозированную кардионагрузку; самоконтроль глюкозы — периодическую проверку крови глюкометром.
В то время, когда при сбалансированном питании и физической активности показатель глюкозы остается в норме, медикаментозная терапия не требуется. Однако если в 30% дневных измерений глюкометром (в трети показателей) фиксируется повышенная глюкоза или если пациентка по разным причинам не может следовать рекомендациям по питанию, эндокринологом назначается соответствующее лечение (препараты группы метформина или инсулинотерапия).
