Сепсис остается одним из самых серьезных вызовов для современной медицины. Несмотря на прогресс в антибиотикотерапии, реаниматологии и интенсивной терапии, сепсис по-прежнему ассоциируется с высокой смертностью и тяжелыми осложнениями. Особую опасность представляет септический шок — состояние, при котором системная воспалительная реакция, вызванная инфекцией, приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, стремительному падению артериального давления и гипоперфузии органов. У таких пациентов поражение почек, печени, легких и центральной нервной системы может развиться крайне быстро, что значительно увеличивает риск летального исхода.
В течение последних десятилетий одним из главных столпов лечения септического шока считалось быстрое внутривенное введение больших объемов жидкости. В основе этого подхода лежало представление о том, что вазодилатация и капиллярная утечка при сепсисе снижают эффективный объем циркулирующей крови, поэтому организму требуется дополнительная жидкость. Исходя из этой логики, международные руководства на протяжении многих лет рекомендовали быструю инфузию кристаллоидов в объеме не менее 30 мл/кг на ранней стадии септического шока.
Однако со временем опыт показал, что не все пациенты одинаково реагируют на инфузионную реанимацию. Общеизвестно, что в определенных случаях введение больших объемов жидкости приводит к отеку легких, гипоксемии, необходимости механической вентиляции, повышению внутрибрюшного давления и ухудшению функции почек. В группе особо высокого риска находятся пожилые пациенты, лица с сердечной недостаточностью и те, у кого уже имелась органная дисфункция. Именно эти наблюдения породили важный вопрос: может ли на определенном этапе септического шока дополнительное введение жидкости приносить пациенту больше вреда, чем пользы?
Сепсис и его механизм
Патофизиология сепсиса частично объясняет этот вопрос. В ответ на инфекцию организм выделяет цитокины и другие медиаторы воспаления, которые вызывают повреждение эндотелия, расширение сосудов и увеличение проницаемости капилляров. В результате жидкость покидает сосудистое русло и накапливается в тканях. В таких условиях введение исключительно дополнительного объема не может восстановить эффективную перфузию, так как часть вводимой жидкости непрерывно переходит в интерстициальное пространство. В то же время другой ведущей причиной артериальной гипотензии является вазодилатация, в связи с чем восстановление тонуса сосудов с помощью вазопрессоров теоретически может быть более эффективным.
Вазопрессоры и их эффект
Из вазопрессоров в первую очередь применяется норэпинефрин (норадреналин). Он воздействует на альфа-адренорецепторы и вызывает сужение сосудов, в результате чего увеличивается системное сосудистое сопротивление и среднее артериальное давление. Кроме того, норэпинефрин в определенной степени улучшает венозный возврат и может увеличивать преднагрузку сердца. В последние годы появилась гипотеза, что более раннее включение норэпинефрина в процесс управления состоянием может снизить потребность в больших объемах жидкости и предотвратить осложнения, связанные с гипергидратацией.
Вазопрессоры или жидкости при раннем септическом шоке
Что делать, когда пациент уже получил первоначальную реанимацию, но гипотензия все еще сохраняется? Именно в этом контексте в 2026 году в New England Journal of Medicine было опубликовано исследование ARISE-FLUIDS под названием «Вазопрессоры или жидкости при раннем септическом шоке». Главная цель исследования заключалась в том, чтобы определить, приносит ли более раннее применение норэпинефрина лучшие результаты на ранней фазе септического шока после начальной реанимации по сравнению с дополнительным введением жидкостей.
Исследование было многоцентровым, рандомизированным и контролируемым. В него включались пациенты с септическим шоком, которые уже получили стартовую инфузионную терапию, но все еще нуждались в дальнейшей гемодинамической поддержке. Участники были разделены на две группы: в одной группе приоритет отдавался раннему началу применения вазопрессоров, а во второй — введению дополнительных внутривенных жидкостей.
Исследователи оценивали не только смертность, но и функцию органов, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, потребность в заместительной почечной терапии, частоту проведения искусственной вентиляции легких и другие клинически значимые показатели. Особая важность исследования заключалась в том, что оно отражало реальную клиническую практику и отвечало на повседневный вопрос, который реаниматологи задают себе едва ли не каждый час: «Когда пациенту с септическим шоком уже введены начальные объемы жидкости, должен ли следующий шаг заключаться в еще большем количестве жидкости или в более раннем начале применения норэпинефрина?»
Исследование ARISE-FLUIDS оказалось в самом центре этой дискуссии, и его результаты могут стать одной из основ для пересмотра современных стандартов ведения септического шока.
Результаты исследования ARISE-FLUIDS, клиническое значение и будущее лечения септического шока
Несмотря на то, что в последние годы появлялось все больше доказательств негативных последствий перегрузки жидкостью, инерция в клинической практике сохранялась долгое время. Именно поэтому результаты ARISE-FLUIDS воспринимаются не просто как данные одного исследования — они отражают возможный сдвиг в философии ведения сепсиса.
Одним из наиболее важных результатов исследования стало то, что использование вазопрессоров на раннем этапе значительно снижало общий объем внутривенных жидкостей, получаемых пациентами. Это кажется ожидаемым результатом, однако с клинической точки зрения оно имеет гораздо большее значение. В отделениях интенсивной терапии хорошо известно, что положительный гидробаланс считается независимым прогностическим фактором и находится под строгим мониторингом, а риски ожидаемой перегрузки были рассмотрены в начале этой статьи.
ARISE-FLUIDS также показало, что более раннее начало применения норэпинефрина не было связано с развитием серьезных нежелательных явлений. Нет, гипертензия и ее трудная регуляция — нет, высокое давление всегда лучше смертельно низкого давления; на протяжении многих лет существовал страх, что вазоконстрикция может ухудшить перфузию тканей, особенно когда дефицит объема не был скорректирован полностью.
Согласно современным представлениям, главная проблема при септическом шоке не всегда заключается в гиповолемии. Не менее важным фактором является системная вазодилатация и потеря сосудистого тонуса — именно на это необходимо своевременно воздействовать. Когда сосуды бесконтрольно расширяются, дополнительные жидкости часто лишь временно увеличивают внутрисосудистый объем, после чего большая их часть переходит в интерстициальное пространство. В таких условиях норэпинефрин восстанавливает сосудистый тонус, повышает среднее артериальное давление и обеспечивает лучшую перфузию жизненно важных органов при гораздо меньшей инфузионной нагрузке.
Правда, исследование не показало драматической разницы во всех клинических исходах, однако в этом и заключается одна из особенностей современных исследований в области интенсивной терапии. Сегодня пациенты с сепсисом получают гораздо более качественное лечение, чем двадцать лет назад, поэтому продемонстрировать значительное снижение смертности становится все труднее. Несмотря на это, улучшение таких показателей, как гидробаланс, сохранение функции органов, снижение потребности в ИВЛ и длительность интенсивной терапии, имеет огромное значение для клинической практики.
Результаты ARISE-FLUIDS становятся особенно интересными при их сопоставлении с другими важными исследованиями последних лет. Опубликованное в 2022 году исследование CLASSIC показало, что более ограничительная стратегия инфузионной терапии безопасна и не увеличивает смертность по сравнению с пациентами, получавшими стандартное лечение. Хотя CLASSIC не смогло доказать явного превосходства, оно впервые серьезно поставило под сомнение старую догму о том, что большее количество жидкости всегда дает лучший результат.
Проведенное в тот же период исследование CLOVERS сравнивало ограничительную стратегию введения жидкости с более либеральным инфузионным подходом. Результаты вновь не показали значимой разницы в смертности, однако еще раз подтвердилось, что более раннее применение вазопрессоров безопасно и не ухудшает прогноз пациента. Именно это исследование заложило основу для проведения более целенаправленных изысканий в будущем.
Опубликованное еще раньше исследование CENSER показало, что раннее назначение норэпинефрина снижало прогрессирование шока, и пациенты быстрее достигали гемодинамической стабилизации. Хотя исследование было относительно небольшим по масштабу, оно впервые выдвинуло идею, которую впоследствии ARISE-FLUIDS оценило на гораздо более широкой популяции.
Если рассматривать эти исследования вместе, становится очевидной одна тенденция. Современная реаниматология постепенно отходит от универсального подхода и переходит к индивидуализированному лечению. Сегодня все чаще звучит вопрос не о том, нужно ли вводить пациенту жидкость, а о том, действительно ли он чувствителен к инфузионной терапии (fluid-responsive). Это различие является фундаментальным. Современный гемодинамический мониторинг, эхокардиография, вариабельность пульсового давления и другие методы позволяют оценить, принесет ли дополнительная инфузия реальную пользу конкретному пациенту. Если ответ отрицательный, дополнительная жидкость может стать лишь источником осложнений.
Surviving Sepsis Campaign
Значительная часть экспертов уже предполагает, что в ближайшие годы рекомендации Surviving Sepsis Campaign будут пересмотрены. Ожидается, что руководства еще более четко подчеркнут важность индивидуальной оценки пациента, объективного определения чувствительности к жидкости и более раннего применения норэпинефрина. Это не означает, что инфузионная реанимация потеряет свое значение, а указывает на то, что ее использование станет более осторожным и целенаправленным.
Конечно, у исследования были и определенные ограничения. Сепсис — крайне гетерогенный синдром. Различные источники инфекции, сопутствующие заболевания, возраст, функция сердца и иммунный статус существенно меняют реакцию пациента как на жидкости, так и на вазопрессоры. Поэтому невозможно создать единую универсальную схему, которая подойдет для любой клинической ситуации. Именно поэтому ARISE-FLUIDS не следует воспринимать как окончательный ответ на все вопросы. Скорее, это еще одно весомое доказательство того, что современная интенсивная терапия становится все более персонализированной.
