Эксперимент на 1,1 миллиона человек, почти вдвое снизивший смертность от колоректального рака
Колоректальный рак до сих пор остается одним из самых распространенных и смертоносных онкологических заболеваний в мире. Однако в современной медицине существует небольшой список заболеваний, которые можно предотвратить не только с помощью ранней диагностики, но и путем своевременного выявления и лечения предопухолевых изменений. Именно к таким заболеваниям относится колоректальный рак.
Сегодня, когда системы здравоохранения все больше ориентируются на профилактику и популяционные подходы, особое внимание привлекает программа, реализованная американским гигантом здравоохранения Kaiser Permanente Northern California, которая за последние два десятилетия создала совершенно новый стандарт организации скрининга колоректального рака.
Колоректальный рак — невидимая угроза
Колоректальный рак включает в себя злокачественные новообразования толстой и прямой кишки и занимает одну из ведущих позиций среди наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний в мире. По данным GLOBOCAN за 2022 год, в мире было зарегистрировано около 1,9 миллиона новых случаев заболевания, а число летальных исходов превысило 900 000. По этим данным колоректальный рак прочно удерживает второе место среди причин смертности от злокачественных новообразований.
Особая опасность заболевания заключается в том, что на ранних стадиях оно часто протекает бессимптомно. Именно поэтому пациенты нередко обращаются к врачу лишь тогда, когда болезнь уже клинически ярко выражена. Среди наиболее распространенных симптомов — изменение характера дефекации, наличие крови в кале, боль в животе и постоянное вздутие, необъяснимая потеря веса, общая слабость и железодефицитная анемия.
Однако важнейшей особенностью этого заболевания является то, что колоректальный рак считается предотвратимой патологией. С помощью скрининга можно не только обнаружить опухоль на ранней стадии, но и своевременно выявить предопухолевые состояния и вовремя начать борьбу с ними.
Факторы риска и управление ими
В развитии колоректального рака важную роль играют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. К модифицируемым, то есть изменяемым факторам риска относятся диета, богатая красным мясом и бедная клетчаткой, низкая физическая активность, избыточный вес и ожирение, а также употребление табака и алкоголя.
Что касается немодифицируемых факторов, здесь ведущими являются возраст (особенно после 50 лет), семейный анамнез, синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз (FAP) и наличие полипов или колоректального рака в анамнезе.
Ранняя диагностика и новые стандарты
Многочисленные международные исследования подтверждают, что регулярный скрининг значительно снижает как заболеваемость колоректальным раком, так и смертность от него. На протяжении многих лет основным методом скрининга был традиционный тест на скрытую кровь (FOBT), однако в последние годы его активно вытесняет более современный метод — фекальный иммунохимический тест (FIT).
Преимущество фекального иммунохимического теста очевидно: он обладает почти вдвое большей чувствительностью в выявлении колоректального рака, дает лучшие возможности для обнаружения предопухолевых аденом, не требует предварительных диетических ограничений, требует только одного образца и характеризуется меньшим количеством ложноположительных результатов. Именно на этом эффективном методе была основана одна из самых успешных популяционных программ в мире.
Эксперимент Kaiser Permanente
В 2006 году компания Kaiser Permanente Northern California запустила масштабную программу организованного скрининга, охватившую население в возрасте от 50 до 75 лет. Проект предусматривал ежегодную рассылку тестов FIT по почте, анализ электронных медицинских карт, систему автоматических напоминаний и своевременное проведение колоноскопии в случае положительного теста.
К 2019 году программа охватила данные более чем 1,1 миллиона человек. Результаты оказались весьма впечатляющими: показатель участия в скрининге вырос с 37,4% до 79,8%, заболеваемость колоректальным раком снизилась примерно на 30–33%, а смертность от этого заболевания упала на 50–52%.
Учитывая то, насколько важным оказался эксперимент Kaiser Permanente, мы решили получить дополнительную информацию о процессе исследования и его результатах непосредственно из первоисточника. Предлагаем вам эксклюзивное интервью с Теодором Р. Левином, ассоциированным директором исследовательского отдела Kaiser Permanente Northern California и клиническим руководителем программы скрининга колоректального рака The Permanente Medical Group.
Интервью с Теодором Р. Левином
— Как все начиналось и почему выбор пал именно на тест FIT?
— Созданию программы предшествовал многолетний опыт использования гибкой сигмоидоскопии. В процессе исследований мы обнаружили, что показатели скрининга были далеко не на том уровне, которого мы ожидали. Параллельно мы изучали опыт пациентов с тестом FIT, и полученные результаты побудили нас построить программу на совершенно новой модели. В нашей системе зарегистрировано более 4 миллионов человек. Тест FIT легко отправляется пациентам по почте, а его обработку легко организовать в больших масштабах.
— Не могли бы вы описать общую структуру программы скрининга колоректального рака и популяцию, включенную в анализ?
— Мы создали систему, которая автоматически проверяет электронные медицинские карты пациентов и определяет, какие виды исследований прошли участники программы и кому предстоит пройти скрининг в текущем году. Каждую неделю части этих пациентов отправляется письмо-напоминание о том, что пришло время ежегодного скрининга, вместе с комплектом теста FIT.
Если участник впервые становится подходящим для скрининга FIT, на первом этапе он получает письмо с разъяснением процесса скрининга, а затем — сам комплект теста FIT. Если комплект не возвращается в центр в течение трех недель, пациенту отправляется текстовое сообщение или поступает автоматический телефонный звонок с напоминанием. Если и после этого, через 2–3 недели, тест не возвращается в центр, участнику скрининга направляется второе письмо, и одновременно к процессу подключаются врачи первичного звена, их вспомогательный персонал или местные менеджеры по качеству, чтобы стимулировать прохождение теста.
— Как в клинической практике осуществлялось управление ложноположительными и ложноотрицательными результатами FIT?
— Ложноположительным считается случай, когда результат FIT положительный, однако последующая колоноскопия показывает отрицательный результат, то есть исключает наличие колоректальной опухоли. Такие пациенты могут отложить следующий скрининг на 10 лет. Ложноотрицательные результаты выявляются только тогда, когда пациенту в конечном итоге диагностируют рак. Однако все лица с отрицательным результатом в следующем году снова проходят скрининг в соответствии с рекомендациями.
— Программа показала значительное снижение смертности от колоректального рака. Как вы думаете, какие механизмы были наиболее важными в достижении этого результата?
— Главный фактор — это правильный отбор пациентов, которым необходимо провести колоноскопию. Стоит отметить, что тест FIT характеризуется более высокой чувствительностью по сравнению с традиционным тестом FOB; однако программа, основанная только на FIT, не сможет снизить смертность, если за положительным результатом не последует колоноскопия. Колоноскопия необходима для диагностики рака. Кроме того, она позволяет выявлять и удалять запущенные аденоматозные полипы до того, как они трансформируются в злокачественные новообразования.
— Как вы считаете, должен ли популяционный скрининг на основе FIT, осуществляемый по почте, стать национальной профилактической стратегией?
— Мы верим, что национальная программа скрининга снизит смертность от колоректального рака. Однако это возможно только в том случае, если существует соответствующая инфраструктура: лаборатории должны иметь возможность быстро выполнять тесты, пациенты должны своевременно получать информацию о результатах, а для лиц с положительным результатом должна быть доступна своевременная колоноскопия.
— Станет ли искусственный интеллект будущим рабочим инструментом скрининга?
— В следующем десятилетии Kaiser Permanente планирует интегрировать искусственный интеллект. Мы хотим создать более персонализированную систему напоминаний. ИИ-навигаторы обеспечат индивидуальное общение с пациентами и еще больше увеличат их вовлеченность в скрининг.
— По вашему прогнозу, останется ли фекальный иммунохимический тест основным методом скрининга, или вы ожидаете, что это исследование вытеснят новые технологии?
— FIT — относительно дешевый, простой и эффективный метод. В настоящее время в США интенсивно популяризируются такие новые технологии, как тесты ДНК в кале, ориентированные непосредственно на потребителя. Однако пока неясно, превосходит ли их эффективность эффективность теста FIT.
— Может ли Грузия внедрить подобную модель?
— Я не знаком детально с системой здравоохранения Грузии, однако при наличии качественных баз данных, соответствующих человеческих ресурсов и возможностей для проведения колоноскопии внедрение такой программы вполне возможно.
— Если бы вы создавали эту программу сегодня, с учетом имеющихся доказательств, что бы вы изменили или улучшили?
— Если бы мы создавали программу сегодня, мы бы использовали более передовые вычислительные технологии, что позволило бы нам создать усовершенствованную систему мониторинга, обеспечивающую своевременную колоноскопию для всех пациентов с положительным результатом FIT. Также мы бы создали более персонализированную систему напоминаний, адаптированную индивидуально под каждого участника. Опыт Kaiser Permanente наглядно показал, что успех в борьбе с колоректальным раком определяется не только современными тестами, но и хорошо организованной системой.
Где сегодня находится Грузия?
В Грузии действует государственная программа скрининга колоректального рака, в рамках которой мужчины и женщины в возрасте 50–70 лет могут пройти тест FOBT на скрытую кровь. При необходимости также проводятся колоноскопия и гистоморфологическое исследование биопсийного материала.
Как отмечают специалисты, регулярный скрининг спасает жизни — чем раньше выявлено заболевание, тем благоприятнее окончательный клинический исход.
Автор статьи — Мариам Кухалашвили, MD, клинический онколог, соавтор — Мариам Чиракадзе, MD
