Рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) по дивертикулиту 2026 года еще дальше отводят лечение дивертикулита от рутинного, унифицированного подхода. Их центральная идея — селективная тактика ведения: тщательно подтверждать диагноз, назначать антибиотики и проводить колоноскопию только пациентам, которые с наибольшей вероятностью получат от этого пользу, делать акцент в профилактике на общем здоровом образе жизни, а не на ограничительных диетах или препаратах с недоказанной эффективностью, а решение об элективном хирургическом вмешательстве принимать исходя из влияния заболевания на качество жизни, а не только из количества перенесенных эпизодов.
Рекомендации в первую очередь предназначены для амбулаторного ведения пациентов в гастроэнтерологической практике после эпизода дивертикулита ободочной кишки. В них рассмотрены данные, опубликованные до 30 января 2025 года, и представлены 14 рекомендаций, а также практические ключевые положения, которые формально не оценивались с использованием методологии GRADE.
Основные изменения
| Клинический вопрос | Подход ACG 2026 года | Практическое значение |
|---|---|---|
| Антибиотики при неосложненном заболевании | Не применять рутинно при остром неосложненном дивертикулите у пациентов низкого риска | Тщательно отобранные иммунокомпетентные, клинически стабильные амбулаторные пациенты могут лечиться без антибиотиков |
| Колоноскопия после выздоровления | Рекомендуется после осложненного дивертикулита; после неосложненного заболевания проводится избирательно | Сам по себе неосложненный дивертикулит не является автоматическим показанием к колоноскопии, если пациент своевременно проходит рекомендованный скрининг колоректального рака и у него отсутствуют симптомы тревоги |
| Диета после дивертикулита | Рекомендуется более широкий здоровый характер питания | Следует отдавать предпочтение фруктам, овощам, цельнозерновым продуктам и бобовым, ограничивая красное мясо, рафинированные зерновые продукты, трансжиры и сладости |
| Орехи, семена, кукуруза, попкорн | Не рекомендуется их избегать | Давнее ограничение этих продуктов не имеет достаточного научного обоснования |
| Препараты для профилактики | Не рекомендуется применение пробиотиков, месалазина и рифаксимина | Не следует назначать эти препараты исключительно с целью профилактики рецидивов дивертикулита |
| Элективное хирургическое вмешательство | Направление на хирургическую консультацию рекомендуется при рецидивирующем неосложненном заболевании, существенно ухудшающем качество жизни | Не следует рекомендовать колэктомию только потому, что пациент перенес определенное количество эпизодов |
Эти положения соответствуют более широкому переходу к индивидуализированному ведению дивертикулита, однако новые рекомендации предлагают особенно четкую, основанную на доказательствах систему амбулаторного наблюдения, профилактики рецидивов, применения лекарственных препаратов и принятия решений относительно хирургического лечения.
Антибиотики: избирательно, а не рутинно
Наиболее важная с клинической точки зрения рекомендация — отказаться от рутинного применения антибиотиков при остром неосложненном дивертикулите у пациентов низкого риска. Это условная рекомендация, основанная на доказательствах умеренной степени достоверности. В рандомизированных исследованиях с участием 1809 пациентов было выявлено небольшое или отсутствующее преимущество антибиотиков в отношении летальности, прогрессирования до осложненного дивертикулита, хирургического вмешательства, повторной госпитализации или рецидива у тщательно отобранных пациентов с легким левосторонним неосложненным дивертикулитом.
Это не означает, что антибиотики больше не применяются при дивертикулите. Рекомендации поддерживают антибактериальную терапию у пациентов с:
иммунодефицитным состоянием или выраженной соматической астенией;
значимой сопутствующей патологией;
системными признаками воспаления или клинической картиной, вызывающей обеспокоенность;
рвотой или симптомами, сохраняющимися более 5 дней;
уровнем С-реактивного белка выше 140 мг/л;
жидкостным скоплением или более протяженным участком воспаления ободочной кишки по данным визуализации;
невозможностью обеспечить надежное амбулаторное наблюдение;
необходимостью лечения в условиях стационара.
Около 5% пациентов с диагностированным острым неосложненным дивертикулитом развивают осложнение в течение трех месяцев, причем чаще всего это происходит в первые 10 дней. Поэтому стратификация риска, а не просто наличие формулировки «неосложненный дивертикулит», остается принципиально важной.
Если антибиотики показаны в амбулаторных условиях, рекомендации предусматривают несколько вариантов терапии и отмечают, что амоксициллин/клавуланат, по-видимому, столь же эффективен, как метронидазол в сочетании с фторхинолоном, при этом потенциально позволяет избежать некоторых нежелательных эффектов, связанных с применением фторхинолонов, включая инфекцию, вызванную Clostridioides difficile. Типичная продолжительность лечения составляет 4–7 дней.
Колоноскопия: более узкий подход с учетом риска
Рекомендации предусматривают проведение колоноскопии после выздоровления от осложненного дивертикулита для исключения колоректального рака или распространенной неоплазии. Это сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренной степени достоверности.
Обоснование заключается в том, что рак толстой кишки иногда может быть ошибочно принят за дивертикулит, особенно у пациентов с осложненным течением заболевания. Согласно объединенным данным наблюдательных исследований, при осложненном дивертикулите вероятность выявления колоректального рака примерно в шесть раз выше, чем при неосложненном дивертикулите.
При неосложненном дивертикулите рекомендация является более избирательной. Колоноскопию следует рассматривать только в том случае, если пациент:
имеет симптомы тревоги, такие как непреднамеренная потеря массы тела, железодефицитная анемия, ректальное кровотечение, изменение характера стула или сохраняющаяся боль в животе; или
не проходит рекомендованный скрининг колоректального рака в установленные сроки.
Такой подход позволяет избежать ненужной эндоскопии у пациентов с подтвержденным при КТ неосложненным заболеванием, у которых отсутствуют настораживающие признаки и которые своевременно проходят качественный скрининг. Как правило, колоноскопию следует проводить не ранее чем через 6–8 недель после острого эпизода, поскольку активное воспаление может затруднять исследование и повышать риск осложнений процедуры.
Профилактика: образ жизни вместо ограничений
Рекомендации смещают акцент с узконаправленных запретов на определённые продукты питания в сторону общего кардиометаболического здоровья.
Людям с анамнезом дивертикулита рекомендуется:
придерживаться рациона, богатого фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и бобовыми;
ограничить употребление красного мяса, обработанных или рафинированных зерновых продуктов, трансжиров и сладостей;
поддерживать физическую активность;
стремиться к снижению массы тела при наличии избыточной массы тела или ожирения;
отказаться от курения;
избегать чрезмерного употребления алкоголя;
избегать регулярного применения НПВП при отсутствии убедительных клинических показаний.
Большая часть доказательств в пользу этих мер получена в обсервационных исследованиях, посвящённых возникновению дивертикулита, а не его рецидивированию. В рекомендациях открыто отмечается, что для ряда положений достоверность доказательств является низкой или очень низкой. Тем не менее эти меры имеют более широкие преимущества для здоровья и представляют собой обоснованные компоненты консультирования пациентов относительно факторов риска рецидива.
Ясный конец мифам о продуктах питания
Рекомендации специально не рекомендуют избегать орехов, семян, кукурузы или попкорна с целью профилактики рецидива. Крупные проспективные когортные исследования не показали, что употребление этих продуктов повышает риск дивертикулита.
Дополнительное употребление пищевых волокон может быть целесообразным для некоторых пациентов, однако в рекомендациях подчёркивается, что оно не должно рассматриваться как замена в целом качественному и сбалансированному рациону.
Препараты для профилактики: чего следует избегать
В рекомендациях даны необычно прямые указания против трёх часто обсуждаемых стратегий профилактики рецидивов:
Месалазин: настоятельно не рекомендуется к применению; рекомендация основана на доказательствах умеренной достоверности. Многочисленные рандомизированные исследования не продемонстрировали снижения частоты рецидивов, а прекращение терапии из-за нежелательных явлений происходило чаще, чем при применении плацебо.
Пробиотики: не рекомендуются для профилактики рецидивов. Доказательств их эффективности недостаточно, а в приведённом рандомизированном исследовании преимущества по сравнению с контролем выявлено не было.
Рифаксимин: не рекомендуется для профилактики рецидивов. Небольшое открытое исследование с методологическими ограничениями продемонстрировало возможную пользу, однако имеющихся данных недостаточно для обоснования его рутинного применения.
Это важное практическое изменение. Пациентам с рецидивирующими симптомами нередко назначают длительную или циклическую терапию в надежде предотвратить последующие эпизоды, однако имеющиеся на сегодняшний день доказательства не поддерживают применение этих препаратов с данной целью.
Хирургическое лечение: качество жизни, а не количество эпизодов
Рекомендации решительно отвергают исторически существовавшее правило, согласно которому плановую колэктомию следовало рекомендовать после определённого числа эпизодов неосложнённого дивертикулита. Ни два, ни три эпизода, равно как и молодой возраст сами по себе, не должны определять необходимость хирургического вмешательства.
Вместо этого хирургическая консультация рекомендуется пациентам с рецидивирующим неосложнённым дивертикулитом, который существенно ухудшает качество жизни. Решение должно приниматься совместно с пациентом после обсуждения ожидаемой пользы, ограничений и возможных рисков.
Плановая резекция снижает риск рецидива, но не устраняет его полностью. В рекомендациях приводится риск рецидива около 15% в течение 5 лет после плановой колэктомии по сравнению примерно с 60% без хирургического вмешательства. Небольшие рандомизированные исследования продемонстрировали улучшение качества жизни у некоторых пациентов, однако не у всех: в исследовании DIRECT примерно у 30% пациентов хирургической группы качество жизни не улучшилось или даже ухудшилось.
Потенциальные осложнения могут быть значительными и включают инфекцию, несостоятельность анастомоза, нарушение функции кишечника, послеоперационную грыжу, спаечную кишечную непроходимость, стриктуру и, в некоторых случаях, формирование постоянной стомы. После хирургического вмешательства также возможно сохранение абдоминальной боли.
Эта рекомендация относится к рецидивирующему неосложнённому заболеванию. Пациенты со стриктурами, свищами, хроническим или персистирующим («вялотекущим») дивертикулитом, абсцессом или перфорацией требуют иного, индивидуализированного подхода к оценке показаний к хирургическому лечению.
Диагностика и последующее наблюдение
Хотя не все приведённые положения являются формальными рекомендациями, сформулированными по системе GRADE, в руководстве подчёркивается несколько важных практических моментов:
Используйте КТ, особенно при первом обращении пациента, поскольку одной лишь клинической оценки часто недостаточно для правильной диагностики дивертикулита. КТ помогает подтвердить диагноз, выявить осложнения и уточнить анатомические особенности перед хирургическим вмешательством.
Не следует считать, что рецидивирующее заболевание становится более опасным. Первый эпизод связан с наибольшим риском развития осложнённого дивертикулита; сам факт рецидива не повышает риск последующего осложнённого течения заболевания.
Необходимо оценивать сохраняющиеся симптомы. Более трети пациентов сообщают о продолжающейся боли или изменениях характера стула спустя 1–2 года после эпизода дивертикулита. Для исключения осложнений, колоректального рака, воспалительного заболевания кишечника, стриктур, свищей или расстройств взаимодействия «кишечник–мозг» может потребоваться проведение методов визуализации с получением поперечных срезов и колоноскопии.
Следует отличать рецидив от персистирующего («вялотекущего») дивертикулита. При персистирующем заболевании воспаление сохраняется в течение недель или месяцев, а не проявляется отдельными эпизодами, разделёнными бессимптомными периодами.
Источник: AJG
