Лучевая терапия является одним из важных методов лечения онкологических заболеваний, однако её продолжительность нередко создаёт дополнительные трудности для пациентов. Курс лечения может длиться несколько недель и требовать ежедневных посещений медицинского учреждения, что особенно затруднительно для тех, кому приходится преодолевать большие расстояния, чтобы добраться до центра лучевой терапии.
За последние десятилетия сокращение продолжительности лечения при сохранении его эффективности и безопасности стало одним из важных направлений развития радиационной онкологии. Масштабные клинические исследования показали, что для многих пациентов с раком молочной и предстательной железы сокращённые курсы лучевой терапии обеспечивают сопоставимый контроль над заболеванием по сравнению с традиционными, более продолжительными схемами лечения.
Эти результаты существенно изменили клиническую практику. Однако выбор сокращённого курса лечения по-прежнему требует учёта конкретного диагноза, клинического состояния пациента и возможных побочных эффектов.
Что меняется при сокращении продолжительности лучевой терапии?
Лучевая терапия проводится отдельными сеансами, которые называются фракциями. При традиционном фракционировании облучение осуществляется относительно небольшими дозами в течение большого количества сеансов. Гипофракционирование, напротив, предполагает сокращение количества фракций при увеличении дозы за один сеанс. При этом общая назначаемая доза, как правило, ниже.
Этот подход основан на различиях в чувствительности опухолевых и нормальных тканей к дозе облучения за одну фракцию. В радиобиологии эти различия характеризуются с помощью соотношения альфа/бета (α/β), которое позволяет оценивать биологические эффекты различных режимов фракционирования.
Гипофракционирование подразделяется на умеренное и ультрагипофракционирование. Умеренное гипофракционирование обычно предполагает лечение в течение 3–4 недель, тогда как ультрагипофракционирование может требовать всего 5–7 сеансов. Выбор конкретной схемы зависит от локализации опухоли, характеристик заболевания и целей лечения.
Рак молочной железы: от пяти недель лечения до одной
Внедрение гипофракционирования в лечение рака молочной железы происходило постепенно. Важную роль в этом процессе сыграли британские исследования START, продемонстрировавшие, что для многих пациенток традиционный пяти недельный курс можно заменить трёхнедельным без снижения эффективности лечения.
В исследовании START B сравнивались две схемы лучевой терапии: 40 Гр за 15 фракций и 50 Гр за 25 фракций. Долгосрочное наблюдение показало, что трёхнедельный курс не уступал пяти недельному по эффективности контроля заболевания, при этом частота некоторых поздних побочных эффектов была ниже. Эти результаты способствовали внедрению умеренного гипофракционирования в лечение рака молочной железы.
Следующим важным этапом стало исследование III фазы FAST-Forward, в котором оценивалась возможность сокращения продолжительности лучевой терапии с трёх недель до одной. Сравнивались три схемы лечения: 40 Гр за 15 фракций, 26 Гр за 5 фракций и 27 Гр за 5 фракций.
Результаты пятилетнего наблюдения показали, что схема из пяти фракций не уступала трёхнедельному курсу по показателю локального контроля опухоли. Опубликованные в 2026 году результаты десятилетнего наблюдения дополнительно подтвердили эффективность недельного курса лечения. За десять лет рецидив опухоли в облучённой молочной железе возник у 2,1% пациенток в группе 26 Гр по сравнению с 3,6% в группе 40 Гр. Несмотря на эту численную разницу, результаты не доказывают превосходство недельного курса, но подтверждают его сопоставимую эффективность.
Также было выявлено важное различие между двумя схемами лечения из пяти фракций. Поздние побочные эффекты чаще встречались в группе 27 Гр, чем в группе 26 Гр. К ним относились уплотнение тканей молочной железы (фиброз) и изменение её формы. Эти результаты показывают, что при использовании высоких доз за одну фракцию даже относительно небольшие различия в общей дозе могут влиять на безопасность лечения.
Некоторые вопросы остаются открытыми в отношении применения пятифракционных схем при облучении регионарных лимфатических узлов. Соответствующее дополнительное исследование FAST-Forward продемонстрировало обнадёживающие результаты. Однако относительно небольшое количество участников и ограниченный период долгосрочного наблюдения пока не позволяют всесторонне оценить поздние побочные эффекты.
Отдельного рассмотрения заслуживает лучевая терапия после мастэктомии и реконструкции молочной железы. Одним из основных вопросов является то, увеличивает ли гипофракционирование риск осложнений, связанных с реконструкцией, включая капсулярную контрактуру, изменение формы молочной железы и необходимость удаления имплантата.
Для изучения этого вопроса было проведено исследование III фазы RT CHARM, в котором приняли участие 898 пациенток. Сравнивались две схемы лечения: 42,56 Гр за 16 фракций и 50 Гр за 25 фракций. В течение двухлетнего периода наблюдения осложнения, связанные с реконструкцией, возникли у 12,3% пациенток в группе трёхнедельного лечения и у 10,2% в группе пяти недель лечения. Исследование показало, что трёхнедельная схема не уступала пяти недельной по риску осложнений. Эти результаты подтверждают возможность применения умеренного гипофракционирования после реконструкции молочной железы, хотя полностью исключить риск осложнений невозможно.
Рак предстательной железы: от восьми недель до пяти сеансов
Гипофракционирование также стало важной составляющей лечения рака предстательной железы. Его применение подкрепляется как радиобиологическими данными, так и результатами масштабных клинических исследований.
В исследовании CHHiP сравнивался традиционный курс из 37 фракций с более короткими схемами лечения. Результаты показали, что режим 60 Гр за 20 фракций не уступал традиционной терапии по эффективности контроля заболевания. Частота поздних побочных эффектов при долгосрочном наблюдении также была сопоставимой. Это исследование сыграло важную роль в признании умеренного гипофракционирования стандартным вариантом лечения рака предстательной железы.
В исследовании HYPO-RT-PC оценивалось ультрагипофракционирование у пациентов с локализованным раком предстательной железы промежуточного и высокого риска. Сравнивались две схемы: 42,7 Гр за 7 фракций и 78 Гр за 39 фракций. Семифракционный курс продемонстрировал сопоставимую эффективность с традиционным лечением по показателю контроля заболевания. Однако при интерпретации этих результатов важно учитывать, что лучевая терапия преимущественно проводилась методом трёхмерной конформной лучевой терапии (3D-CRT), а пациенты не получали андроген-депривационную терапию.
Особого внимания заслуживает исследование PACE-B, в котором оценивалась эффективность стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT) за пять сеансов у мужчин с локализованным раком предстательной железы низкого и промежуточного риска.
Через пять лет биохимическое или клиническое прогрессирование заболевания отсутствовало у 95,8% пациентов, получавших SBRT, по сравнению с 94,6% в группе традиционной или умеренно гипофракционированной лучевой терапии. Исследование подтвердило, что SBRT за пять фракций не уступает альтернативным схемам по эффективности контроля заболевания.
Однако частота поздних побочных эффектов со стороны мочеполовой системы была выше в группе SBRT. За пятилетний период наблюдения побочные эффекты второй степени тяжести и выше возникли у 26,9% пациентов в группе SBRT по сравнению с 18,3% в контрольной группе. Поэтому при выборе данной схемы особенно важно оценивать исходное состояние мочевыделительной системы и потенциальные риски осложнений.
27 октября 2026 года в журнале Practical Radiation Oncology были опубликованы обновлённые клинические рекомендации Американского общества радиационной онкологии (ASTRO), заменившие рекомендации 2018 года. Согласно обновлённым положениям, умеренное гипофракционирование предпочтительнее традиционного фракционирования во всех группах риска локализованного рака предстательной железы. SBRT за пять фракций рассматривается как стандартный вариант лечения пациентов с низким и промежуточным риском, тогда как её применение у пациентов с высоким риском может рассматриваться в отдельных случаях после индивидуальной оценки.
Почему эта тема важна для Грузии?
Более широкое внедрение гипофракционирования в Грузии может принести значительную пользу как пациентам, так и системе здравоохранения. Сокращение продолжительности лечения особенно важно для пациентов, которым приходится ездить в другой город для прохождения лучевой терапии. Более короткие курсы позволяют уменьшить расходы на транспорт и проживание, сократить количество пропущенных рабочих дней и облегчить интеграцию лечения в повседневную жизнь.
Для медицинских учреждений сокращение количества сеансов создаёт возможности для более эффективного использования оборудования для лучевой терапии. Это может позволить большему числу пациентов проходить лечение за тот же период времени и сократить ожидание начала лучевой терапии.
Однако внедрение гипофракционирования не должно определяться исключительно экономией времени и средств. Эффективность и безопасность лечения должны оставаться главными приоритетами, что требует соответствующих технических возможностей, квалифицированного персонала и надлежащего контроля качества.
Для Грузии важно оценить текущую клиническую практику, в том числе определить, какие схемы гипофракционирования применяются, при каких диагнозах и на основании каких клинических рекомендаций. Надёжные локальные данные помогут расширить применение этого подхода и улучшить доступность лечения.
Гипофракционирование — возможности и ограничения
Гипофракционирование существенно изменило практику лучевой терапии при раке молочной и предстательной железы. Клинические исследования подтверждают, что у правильно отобранных пациентов продолжительность лечения можно сократить без ущерба для его эффективности.
Однако более короткий курс лечения не является оптимальным выбором для каждого пациента. При выборе схемы необходимо учитывать характеристики заболевания, клиническое состояние пациента и возможные побочные эффекты. Особенно при использовании более высоких доз за одну фракцию необходимы точное планирование лечения, визуальный контроль и соответствующие технические возможности.
Главное преимущество гипофракционирования заключается не просто в сокращении количества сеансов лучевой терапии. Его цель — обеспечить эффективное и безопасное лечение, основанное на научных доказательствах и адаптированное к потребностям каждого конкретного пациента.
Мариам Пхаладзе, MD, ординатор отделения радиационной онкологии
