ზოგიერთი კიბო ბუნებით „უხმო“, ნელა პროგრესირებადი, ხშირად განკურნებადი და ქირურგთა უძილო ღამეების იშვიათი მიზეზია. ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანმა სიმსივნემაც მეტწილად სწორედ ასეთი რეპუტაცია დაიმსახურა. თუმცა, მსგავსი შეფასება შესაძლოა ილუზორული აღმოჩნდეს. რეალურად, ზოგიერთ ქვეყანაში ავადობის მაჩვენებელი დღემდე აუხსნელი მიზეზების გამო მკვეთრად იზრდება; ამასთანავე, არსებობს ერთი იშვიათი სუბტიპი, რომელიც ამ დაავადების კეთილსაიმედო ბუნებას სრულად აქარწყლებს. ეს ის კლინიკური გამოწვევებია, რომლებიც ეპიდემიოლოგიური ხედვის მიღმა, ქირურგისგან განსაკუთრებულ პრაქტიკულ ინტუიციას მოითხოვს. ამ მიმართულებით პროფესორ ჰენინგ დრალეს გამოცდილება გამორჩეულია. ჰალე-ვიტენბერგის უნივერსიტეტის ქირურგიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელმა 1994 წლიდან, საკუთარი კარიერა სწორედ ენდოკრინული ორგანომასშტაბური ქირურგიის – ფარისებრი, პარათირეოიდული და თირკმელზედა ჯირკვლების პათოლოგიებს მიუძღვნა.
თბილისში, კლინიკური ენდოკრინოლოგიის მე-8 ყოველწლიურ საერთაშორისო კონგრესზე, პროფესორმა დრალემ სპორადული მედულური ფარისებრი ჯირკვლის კარცინომისა და მისი მართვის ევოლუციური ქირურგიული მიდგომების შესახებ მოხსენება წარადგინა. ფორუმის ფარგლებში ჩვენ მას ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნეების შესახებ უფრო ვრცლად ვესაუბრეთ. ინტერვიუს მსვლელობისას მან გერმანიასა და საქართველოს შორის არსებული ეპიდემიოლოგიური განსხვავებები მიმოიხილა, მედულური ფორმის დროს ქირურგიული სტრატეგიის ცვლილებებზე გაამახვილა ყურადღება და ის ასპექტებიც განმარტა, რომლებიც პაციენტებმა ოპერაციის შემდგომი გრძელვადიანი პროგნოზის შესახებ უნდა იცოდნენ.
სანამ კლინიკურ დეტალებზე გადავიდოდეთ, ხომ არ გვეტყოდით ორიოდე სიტყვას კონგრესის შესახებ და იმაზე, თუ რატომ არის ფარისებრი ჯირკვლის კიბო აქ განსახილველად ასეთი მნიშვნელოვანი თემა?
პირველ რიგში, უდიდეს მადლობას ვუხდი ორგანიზატორებს ამ მეტად მნიშვნელოვან კონგრესზე მოწვევისთვის. ეს მართლაც შთამბეჭდავი ფორუმია და მისი მასშტაბებით აბსოლუტურად აღფრთოვანებული ვარ. აქ უამრავი ენდოკრინოლოგი და სხვა დისციპლინის კოლეგაა შეკრებილი – ახლახან შევიხედე აუდიტორიაში და 300-ზე მეტი სპეციალისტი დავინახე. ამ დონის შეხვედრაზე ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნეების შესახებ მსჯელობა, ვფიქრობ, სრულიად უალტერნატივოა.
ფარისებრი ჯირკვლის კიბო, იმ მძიმე ტვირთისგან დამოუკიდებლად, რომელსაც იგი პაციენტებს აკისრებს, კლინიკური და მეცნიერული თვალსაზრისით უაღრესად საინტერესო პათოლოგიაა. მთლიანობაში, იგი იშვიათ დაავადებათა რიცხვს არ მიეკუთვნება. მისი ყველაზე გავრცელებული ტიპი, პაპილარული თირეოიდული კარცინომა, თქვენს ქვეყანაში განსაკუთრებული სიხშირით ვლინდება. ამ ფაქტით გაკვირვებული ვარ და ჯერჯერობით ზუსტად არ ვიცი, თუ რატომ არის იგი აქ ასეთი მასშტაბით წარმოდგენილი – როგორც იცით, მე გერმანიიდან ვარ და იქ განსხვავებული სურათი გვაქვს.
ჩვენს ქვეყანაში ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნეების შემთხვევების რეალურ მატებას მართლაც მკაფიოდ ვხედავთ, თუმცა ამის ზუსტი მიზეზები კვლავინდებურად ბუნდოვანი რჩება. სკრინინგის გააქტიურებული პრაქტიკა შესაძლოა ამ მოვლენის მხოლოდ ნაწილობრივი ახსნა იყოს, რადგან იგი სრულ სურათს მაინც ვერ ასახავს. ძირეული მიზეზების ძიებისას, მახსენდება საქართველოს უნივერსიტეტში გამართული სამეცნიერო შეხვედრა, რომელიც ონკოლოგიურ ტვირთს ეძღვნებოდა. სწორედ იქ, ამ აქტუალური საკითხის ირგვლივ გამართული დისკუსიისას, უნივერსიტეტის ერთ-ერთმა დოქტორანტმა მკვლევარმა ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს განვითარებაში გარემო ფაქტორების როლის შესახებ საინტერესო ნაშრომი წარმოადგინა. მისმა კლინიკურმა მონაცემებმა დაავადების გავრცელებაში გენდერულ და რეგიონულ დისბალანსზეც მიუთითა – ახალი შემთხვევების მაჩვენებელი დასავლეთ საქართველოს რეგიონებში აღმოსავლეთთან შედარებით მაღალი აღმოჩნდა. ყოველივე ეს იმაზე მიანიშნებს, რომ ეკოლოგიური და გარემო ფაქტორები ბევრად უფრო დეტალურ შესწავლას საჭიროებს, რადგან შესაძლოა სწორედ აქ იმალებოდეს ის ფარული მამოძრავებელი ძალები, რომლებიც ამ საყურადღებო ეპიდემიოლოგიურ ტენდენციას განაპირობებენ.
აქედან გამომდინარე, როგორ ხედავთ საქართველოს მდგომარეობას უფრო ფართო, გლობალურ კონტექსტში – ისეთი ქვეყნების გვერდით, სადაც პაპილარული თირეოიდული კარცინომა ასევე განსაკუთრებული სიხშირით ვლინდება?
ეს უკიდურესად მნიშვნელოვანი საკითხია. რა თქმა უნდა, აუცილებლად უნდა დავაზუსტო, რომ ეს ტენდენცია მხოლოდ არამედულურ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ეხება, ვინაიდან მედულარული თირეოიდული კარცინომის გავრცელების მაჩვენებელი გერმანიაში, დასავლეთის სხვა ქვეყნებსა და საქართველოში მეტ-ნაკლებად მსგავსია. თუმცა, რაც შეეხება ფოლიკულურ და, კერძოდ, პაპილარულ თირეოიდულ კარცინომას, თამამად შეიძლება ითქვას, რომ საქართველო ევროპასა და აზიას შორის ერთგვარ შუალედურ პოზიციას იკავებს – არა მხოლოდ გეოგრაფიულად/კულტურულად, არამედ, როგორც ჩანს, ონკო-ეპიდემიოლოგიური თვალსაზრისითაც.
გლობალური მასშტაბით – იაპონიაში, სამხრეთ კორეაში, დასავლეთის ქვეყნებსა და რუსეთში – არსებობს ორი ძირითადი რისკ-ფაქტორი, რომლებიც ფოლიკულურ და პაპილარულ თირეოიდულ კარცინომასთან ასოცირდება. 1993 წელს, ჩერნობილის კატასტროფის შემდგომ პერიოდში, მინსკში გახლდით მიწვეული, სადაც უამრავ ბავშვს ფარისებრი ჯირკვლის მძიმე პათოლოგიები აღენიშნებოდა, ადგილობრივი ექიმები კი ოპერაციების ნაკლები გართულებებით ჩატარების გზებს ეძებდნენ. ამ გამოცდილებამ მე რადიაციით გამოწვეულ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოსთან პირდაპირი შეხება მომცა, რაც დაავადების განვითარების ერთ-ერთ მთავარ რისკ-ფაქტორს წარმოადგენს.
მეორე ძირითადი ფაქტორი, რომელიც აზიის ქვეყნებში უფრო თვალსაჩინოა, კვების რაციონს უკავშირდება – გარკვეული კვებითი რეჟიმები, როგორც ჩანს, პაპილარული თირეოიდული კარცინომის მომატებულ ავადობასთან პირდაპირ კავშირშია. სწორედ ეს გახდა ნაწილობრივ იმის მიზეზი, რომ სამხრეთ კორეამ და იაპონიამ მოსახლეობის საყოველთაო სკრინინგის პროგრამები შემოიღეს, რაზეც თქვენ მართებულად მიანიშნეთ. ეს ყველაფერი ერთ მნიშვნელოვან კითხვას ბადებს: ამ ქვეყნებში პაპილარული კარცინომის მაღალი მაჩვენებელი სკრინინგით განპირობებული ყოვლისმომცველი გამოვლენის შედეგია თუ შემთხვევების რეალური მატება?
პირადი გამოცდილებით შემიძლია ვთქვა, რომ ნანახი პაციენტების უმეტესობა ზოგად სამედიცინო შემოწმებას საკუთარი ინიციატივით მიმართავს და არა რომელიმე სტრუქტურირებული სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში. შესაძლოა, გარკვეული ხარვეზი საზოგადოებრივ ცნობიერებაშიც არსებობდეს – მიზნობრივი სკრინინგის არარსებობის პირობებში, მოსახლეობის დიდ ნაწილს ფარისებრი ჯირკვლის ულტრაბგერითი გამოკვლევის ჩასატარებლად კონკრეტული მოტივაცია უბრალოდ არ გააჩნია.
ყოველივე ამის გათვალისწინებით, ვფიქრობ, ეს მოცემულობა თქვენს კითხვას სრულად მაინც ვერ პასუხობს. მე არ გახლავართ იმ პოზიციაში, რომ ამომწურავი დასკვნები გამოვიტანო, რადგან ეს სპეციალურ კვლევით პროგრამას მოითხოვს, რომელიც ხელშემწყობი ფაქტორების მთელ სპექტრს შეისწავლის – არა მხოლოდ გარემოს ზემოქმედებასა და კვების რაციონს, არამედ პათომორფოლოგიურ მახასიათებლებსაც. მაგალითად, როდესაც პაპილარულ თირეოიდულ კარცინომას რადიაციასთან ასოცირებული ეტიოლოგია აქვს, მის იდენტიფიცირებაში სპეციფიკური ჰისტოპათოლოგიური მარკერები გვეხმარება. ეს მარკერები ბელარუსსა და უკრაინაში, ჩერნობილის შემდგომ პერიოდში პაპილარული კარცინომის მატებისას, ძალიან კარგად იქნა დახასიათებული და დოკუმენტირებული. მსგავსი ღრმა ანალიზი აქაც უაღრესად ღირებული იქნებოდა.
საინტერესოა ისიც, რომ საქართველოში ბევრია ისეთი ახალგაზრდა ქალი, რომლებსაც ნორმალური ფარისებრი ჯირკვლის ფონზე მცირე ზომის პაპილარული კარცინომა აღენიშნება – თუმცა ყველა მათგანს როდი აქვს კეთილსაიმედო კლინიკური მიმდინარეობა. თქვენს კითხვაზე პასუხის გასაცემად, ალბათ, სწორედ ეს არის მთავარი ამოსავალი წერტილი, რაც იაპონიისა და სამხრეთ კორეისგან არსებით განსხვავებას განაპირობებს, ვინაიდან იქ ამგვარი მიკროკარცინომების უმრავლესობა ნამდვილად დაბალი რისკის მატარებელია.
თქვენთან სულ სხვა სურათია. მე მინახავს მცირე ზომის სიმსივნის მქონე ბევრი პაციენტი, რომელთა კლინიკურ შემთხვევებსაც, მიუხედავად სიმსივნის მცირე მოცულობისა, თან ლიმფური კვანძების მეტასტაზირება ახლდა. მცირე ზომის კარცინომა რეგიონული მეტასტაზებით კი, ბუნებრივია, „კეთილსაიმედო“ პროგნოზის მქონე პათოლოგიად ვერ ჩაითვლება. სწორედ ამ მიზეზით, ახალგაზრდებში გეგმიური პროფილაქტიკური შემოწმების ფარგლებში ულტრაბგერითი გამოკვლევების გაგრძელება მე სრულიად მართებულად მიმაჩნია.
თქვენ ეპიდემიოლოგიურ ასპექტებს შეეხეთ, თუმცა საინტერესოა, როგორ აისახება ყოველივე ეს უშუალოდ პაციენტის საწოლთან, კლინიკურ პრაქტიკაში. რით განსხვავდება ქართველი პაციენტების სიმპტოკომპლექსი იმ მახასიათებლებისგან, რასაც გერმანიაში ხედავთ და რა პრაქტიკული მნიშვნელობა აქვს ამას დიაგნოსტიკის პროცესში?
კლინიკური სურათიც საგრძნობლად განსხვავდება იმისგან, რასაც გერმანიაში ვხედავთ. იქ ჩვენ ძირითადად კვანძოვანი ჩიყვის მქონე პაციენტებთან გვაქვს საქმე, რომელთა მონიტორინგის პროცესშიც, შემდგომში, შესაძლოა პაპილარული თირეოიდული კარცინომა გამოვლინდეს. აქ კი მე ბევრ უმეტესად ახალგაზრდა ქალს ვხედავ, რომლებსაც სრულიად ნორმალური ფარისებრი ჯირკვლის ფონზე მცირე ზომის კერა აღენიშნებათ, რაც ბიოფსიით პაპილარულ კარცინომად იდენტიფიცირდება. დასავლეთის სხვა ქვეყნებთან შედარებით, ეს მართლაც უდიდესი განსხვავებაა.
ექიმებისთვის ძალზე მნიშვნელოვანია ამ დაბალი რისკის მიკროპაპილარულ კარცინომებსა და აგრესიულ კლინიკურ ფორმებს შორის ზუსტი დიფერენცირება, ვინაიდან პრაქტიკაში ორივე ტიპი გვხვდება. ამ გამიჯვნას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს ყველასთვის – ენდოკრინოლოგებისთვის, პათომორფოლოგებისთვის, ქირურგებისა და რა თქმა უნდა, ბირთვული მედიცინის სპეციალისტებისთვის – რადგან ბევრ პაციენტს ოპერაციის შემდგომი რადიოაქტიური იოდით მკურნალობის შიში აქვს. თუ თვალს გადავავლებთ, დიაგნოსტიკური და თერაპიული მიდგომები ბოლო 20 წლის განმავლობაში საგრძნობლად შეიცვალა.
როგორც ჩანს, რისკის სტრატიფიკაციას კრიტიკული მნიშვნელობა აქვს თუნდაც თავად პაპილარული კარცინომის ფარგლებშიც. ახლა კი ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს იმ ტიპზე გადავიდეთ, რომლის რისკის პროფილიც თავიდანვე სრულიად განსხვავებულად გამოიყურება – მედულურ თირეოიდულ კარცინომაზე. რა ხდის ამ პათოლოგიას ასე გამორჩეულსა და რთულს დიაგნოსტიკისა თუ მკურნალობის თვალსაზრისით?
ეგრეთ წოდებული ფოლიკულური წარმოშობის ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნეები – რაც პაპილარულ, ფოლიკულურ, დაბალდიფერენცირებულ და არადიფერენცირებულ ფორმებს მოიცავს – ყველა ტიპური ფარისებრი ჯირკვლის ფოლიკულური უჯრედიდან ვითარდება. ეს უჯრედები თირეოიდული ჰორმონების პროდუქციისთვის იოდს შთანთქავენ და ისინი ფარისებრი ჯირკვლის პარენქიმის 99%-ზე მეტს შეადგენენ.
მედულური უჯრედები სრულიად განსხვავებული ბუნებისაა. ისინი მთელ ფარისებრ ჯირკვალში, ძირითადად კი მის შუა, ლატერალურ და უკანა სეგმენტებში არიან გაბნეულნი. არსებობს ასეთი ძველი გამონათქვამიც კი, რომ ღმერთმა ზუსტად არ იცოდა, თუ სად მოეთავსებინა ეს მედულური უჯრედები და ამიტომ ისინი მთელ ჯირკვალში გაფანტა. ეს მეტაფორა ძალიან კარგად აჩვენებს იმას, რომ ფოლიკულური უჯრედებისგან განსხვავებით, რომლებიც უაღრესად სპეციფიკურ მიკროგარემოში არიან ორგანიზებულნი, მედულური უჯრედები მთელ ჯირკვალშია დისემინირებული.
მეორე არსებითი განსხვავება მათ ფუნქციურ აქტივობაში მდგომარეობს. როგორც აღვნიშნე, ფოლიკულური უჯრედები თირეოიდულ ჰორმონებს აწარმოებენ და იოდს შთანთქავენ, ვინაიდან იოდი ამ ჰორმონების სინთეზისთვის აუცილებელ კომპონენტს წარმოადგენს. მედულური უჯრედები კი კალციტონინსა და ზოგიერთ სხვა ბიოგენურ ამინს გამოიმუშავებენ (თუმცა მათ შორის კალციტონინი ყველაზე მნიშვნელოვანია). კიდევ ერთი წამყვანი ნივთიერება კარცინოემბრიონული ანტიგენი, ანუ CEA გახლავთ, რომელიც მედულური კარცინომის მქონე პაციენტების დიაგნოსტიკისა და შემდგომი მონიტორინგის პროცესში ძალიან სასარგებლო მარკერია.
მედულური თირეოიდული კარცინომა საკმაოდ იშვიათი დაავადებაა და ფარისებრი ჯირკვლის ყველა ავთვისებიანი სიმსივნის მხოლოდ 2%-დან 3%-მდე შეადგენს. ეს კიდევ ერთი უდიდესი განსხვავებაა. და ვინაიდან კალციტონინისა და CEA-ს სეკრეცია იოდს საერთოდ არ მოითხოვს, მედულურ უჯრედებს იოდის მეტაბოლიზმის უნარი არ გააჩნიათ. ეს კი იმას ნიშნავს, რომ მედულური კიბოს, მათ შორის შორეული მეტასტაზების მკურნალობა რადიოაქტიური იოდით შეუძლებელია.
ასეთ შემთხვევაში, რა არის ოპტიმალური სტრატეგია?
ქირურგია და სწორედ აქ ერთვება ჩემი პროფესიული როლი. ამ დაავადების დიაგნოზი ლაბორატორიული ტესტირებით, კერძოდ კი სისხლში კალციტონინის დონის განსაზღვრით ისმება. როდესაც კალციტონინის მაჩვენებელი გარკვეულ ზღვარს აჭარბებს, მედულური ფარისებრი კარცინომის საფუძვლიანი ეჭვი ჩნდება. დიაგნოსტიკის კიდევ ერთ გზას, რა თქმა უნდა, საეჭვო კერის ასპირაციული ბიოფსია წარმოადგენს, თუმცა კვლევის დაწყება კალციტონინის გაზომვით ჯობს, ვინაიდან ბიოფსიამ ზოგჯერ შესაძლოა მედულური კარცინომის ჰისტომორფოლოგიური სურათი შეცვალოს.
გაიდლაინების თანახმად, თუ ენდოკრინოლოგი ულტრაბგერითი კვლევისას ფარისებრი ჯირკვლის მცირე ზომის კერასაც კი პოულობს, კალციტონინი აუცილებლად უნდა განისაზღვროს. თუ ეს ჰორმონი ნორმას საგრძნობლად სცილდება, პაციენტმა ქირურგთან კონსულტაცია უნდა გაიაროს, რათა ოპერაციული ჩარევის ადეკვატური მოცულობა დაიგეგმოს. მაგალითად, თუ ჩემთან ვიზიტზე მოდის 42 წლის პაციენტი ფარისებრი ჯირკვლის 6-8 მმ-იანი კერითა და კალციტონინის მაღალი მაჩვენებლით (ვთქვათ, 100 პგ/მლ-ზე მეტი), მედულური კარცინომის კლინიკური დიაგნოზი სრულიად ნათელია.
შემდეგი ეტაპი ქირურგიული ჩარევის მასშტაბის განსაზღვრა გახლავთ. მე ყოველთვის დეტალურად ვესაუბრები პაციენტს და ვუხსნი, რომ თუ ჯირკვალში სხვა საეჭვო უბნები ან რეგიონული ლიმფური კვანძები არ ვლინდება, მკურნალობის არჩევანი ტოტალურ თირეოიდექტომიასა და ჰემითირეოიდექტომიას შორის უნდა გაკეთდეს. ჰემითირეოიდექტომია მხოლოდ იმ წილის ამოკვეთას გულისხმობს, რომელშიც პირველადი კერაა ლოკალიზებული. წარსულში ტოტალური თირეოიდექტომია გამონაკლისის გარეშე ყველას უტარდებოდა. ამის მიზეზი, სავარაუდოდ, ის იყო, რომ პაპილარული ან ფოლიკულური კარცინომის შემთხვევაში მთლიანი ჯირკვლის ამოკვეთა შემდგომი რადიოიოდთერაპიის აუცილებელი წინაპირობაა – თუ ფარისებრი ჯირკვალი სრულად არ მოცილდა, რადიოაქტიური იოდით მკურნალობა ფიზიკურად შეუძლებელია. სავარაუდოდ, სწორედ ამ ინერციით უტარდებოდა ადრე ტოტალური თირეოიდექტომია მედულური კარცინომის მქონე ყველა პაციენტსაც.
კონკრეტულად რა შეიცვალა მედულური ფარისებრი ჯირკვლის კარცინომისადმი ქირურგიულ მიდგომაში და რამ გახადა ახალი სტრატეგია უფრო ეფექტური?
ძალიან კარგი კითხვაა. დაახლოებით ხუთი-შვიდი წლის წინ უაღრესად მნიშვნელოვანი კანონზომიერება გამოვლინდა: მედულური თირეოიდული კარცინომის ორი განსხვავებული ტიპი არსებობს. პირველი ტიპის სიმსივნეების შიგნით დესმოპლაზია ვლინდება. დესმოპლაზია თავისი არსით ფიბროზული რეაქცია გახლავთ და ამ ჯგუფის პაციენტთა უმრავლესობას – დაახლოებით 80%-ს – რეგიონული ლიმფური კვანძების მეტასტაზირება აღენიშნება. ამ პაციენტებისთვის წარსულში ტრადიციულ მიდგომას ტოტალური თირეოიდექტომია წარმოადგენდა, რაც, როგორც წესი, ლიმფური კვანძების დისექციასთან კომბინაციაში სრულდებოდა.
თუმცა, ჩვენ ასევე აღმოვაჩინეთ, რომ მედულური კარცინომის მქონე პაციენტების თითქმის მესამედს დესმოპლაზია-უარყოფითი სიმსივნეები აქვს. ამ ტიპის ნეოპლაზიების დროს ლიმფური კვანძების მეტასტაზები არ ვითარდება. ეს აღმოჩენა მეცნიერებაში ნამდვილ გარდამტეხ მომენტად იქცა, ვინაიდან მან მედულური სიმსივნეების მიმართ ქირურგიული მიდგომა ძირფესვიანად შეცვალა.
სტრატეგია, რომელსაც დღეს კლინიკურ პრაქტიკაში უკვე რამდენიმე წელია წარმატებით ვიყენებთ – და რომელიც წამყვან საერთაშორისო ქირურგიულ ჟურნალებში გამოვაქვეყნე – შემდეგში მდგომარეობს: როდესაც პაციენტი მედულური სიმსივნის ნიშნებით, მომატებული კალციტონინითა და ფარისებრი ჯირკვლის საეჭვო კერით მოგვმართავს, ჩვენ ჰემითირეოიდექტომიას ინტრაოპერაციული ექსპრეს-ბიოფსიის (გაყინული სექციის მეთოდით) თანხლებით ვატარებთ. ოპერაციის მსვლელობისას პათომორფოლოგს ვთხოვთ დაადგინოს, ფიქსირდება თუ არა ქსოვილში დესმოპლაზია. ამის დადგენა უშუალოდ საოპერაციო ბლოკში, ექსპრეს-მეთოდით აბსოლუტურად შესაძლებელია. რა თქმა უნდა, ეს პათომორფოლოგისგან დიდ კლინიკურ გამოცდილებას მოითხოვს, თუმცა მაღალი სიზუსტით იმის თქმა, რომ სიმსივნეში დესმოპლაზია საერთოდ არ ვლინდება ან იგი მინიმალურია (მოცულობის 5%-ზე ნაკლები), სრულიად რეალურია. ასეთ პაციენტებში ლიმფური კვანძების მეტასტაზირება მოსალოდნელი არ არის, შესაბამისად, მათთვის ტოტალური თირეოიდექტომიის ჩატარება საჭიროებას აღარ წარმოადგენს.
რა უნდა იცოდნენ პაციენტებმა ოპერაციის შემდგომი გრძელვადიანი პროგნოზის შესახებ და რა ძირითადი განსხვავებაა ამ თვალსაზრისით ჰემითირეოიდექტომიასა და ტოტალურ თირეოიდექტომიას შორის?
ამ კითხვას ორ ეტაპად ვუპასუხებდი. პირველ რიგში უნდა განვიხილოთ, თუ რატომ არის ტოტალურ თირეოიდექტომიასთან შედარებით ჰემითირეოიდექტომიის არჩევა ასეთი პრინციპული. ამ უკანასკნელ მიდგომას ორი ძირითადი კლინიკური უპირატესობა აქვს. პირველი მათგანი უაღრესად მნიშვნელოვანია: პაციენტი ფარისებრი ჯირკვლის ერთ წილს თირეოიდული ჰორმონების ენდოგენური სეკრეციისთვის ინარჩუნებს, რაც მთელი სიცოცხლის მანძილზე ჩანაცვლებითი ჰორმონოთერაპიის საჭიროებას სრულად გამორიცხავს. ეს უდიდესი შეღავათია, განსაკუთრებით ახალგაზრდა – 20, 25 ან 30 წლის – პაციენტებისთვის, რომელთათვისაც ჰორმონების ჩანაცვლება ათწლეულების განმავლობაში მედიკამენტების ყოველდღიურ მიღებასა და დოზის სწორი კორექციისთვის მუდმივ ლაბორატორიულ მონიტორინგს ნიშნავს. მე პირადად ამას ნამდვილად არ ვისურვებდი და ვფიქრობ, ბევრი პაციენტიც ზუსტად ასე ფიქრობს.
მეორე უპირატესობა ოპერაციის უსაფრთხოების ხარისხს უკავშირდება. ჰემითირეოიდექტომია ბევრად ნაკლებად რისკიანია, ვინაიდან ჰიპოპარათირეოზის განვითარების ალბათობა მთლიანი ჯირკვლის ამოკვეთისას გაცილებით მაღალია. ჩვენს ინტერვიუმდე აქაურ ერთ-ერთ ენდოკრინოლოგს ვესაუბრე, რომელმაც მითხრა, რომ პრაქტიკაში მუდმივი ჰიპოპარათირეოზის მქონე უამრავ პაციენტს ხედავს. ეს პათოლოგია კი ბევრად უფრო მძიმე პრობლემაა, ვიდრე უბრალოდ სისხლში კალციუმისა და პარათჰორმონის დონის ლაბორატორიული კონტროლი. ჰიპოკალციემიის კლინიკური გამოვლინებები პაციენტისთვის უაღრესად უსიამოვნო და შემაწუხებელია – იგი ხშირი კრუნჩხვებით, კუნთების გამოხატული სისუსტითა და, გრძელვადიან პერსპექტივაში, თავის ტვინის, მხედველობის ორგანოსა და თირკმლების მხრივი სერიოზული გართულებებით ხასიათდება.
მიხარია, რომ პირადი კლინიკური პრაქტიკით ბოლო 10 წლის განმავლობაში, ამ კონკრეტულ სიტუაციაში ტოტალური თირეოიდექტომიის შემდგომი პერმანენტული ჰიპოპარათირეოზის არცერთი შემთხვევა მქონია. მიუხედავად ამისა, გლობალურ სტატისტიკაში ეს მაინც წამყვან რისკად რჩება. სწორედ ეს არის ჰემითირეოიდექტომიის ორი მთავარი პლუსი, რადგან ამ დროს ჰიპოპარათირეოზის განვითარების რისკი პრაქტიკულად ნულის ტოლია – ოპერაციისას ხელუხლებელი ნარჩუნდება მინიმუმ ორი ფარისებრახლო ჯირკვალი, რაც ორგანიზმში კალციუმის ჰომეოსტაზის შესანარჩუნებლად სრულიად საკმარისია.
რაც შეეხება უშუალოდ პაციენტების გამოსავალსა და გრძელვადიან შედეგებს, ჩვენ ეს ჯგუფი დეტალურად გავაანალიზეთ. დესმოპლაზია-უარყოფითი მედულური თირეოიდული სიმსივნეების დროს, სადაც მხოლოდ ჰემითირეოიდექტომია ჩავატარეთ, დაავადების რეციდივის არცერთი შემთხვევა დაფიქსირებულა. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ყველა ეს პაციენტი დღეს სრულიად ჯანმრთელია და მათთან ნარჩენი ონკოლოგიური პროცესის არანაირი ნიშანი ვლინდება.
