Некоторые виды рака по своей природе являются «тихими» — медленно растущими, часто излечимыми и редко представляющими собой те заболевания, которые не дают хирургам спокойно спать по ночам. Рак щитовидной железы в значительной степени приобрёл именно такую репутацию. Однако подобные представления могут скрывать не меньше, чем раскрывать: в некоторых странах заболеваемость резко растёт по причинам, которые до конца остаются неизвестными, а один редкий подтип полностью нарушает привычную связь этого заболевания с благоприятным прогнозом. Эти различия требуют как взгляда хирурга, так и подхода эпидемиолога, и немногие специалисты изучали их так долго, как Хеннинг Дралле — профессор хирургии и заведующий кафедрой хирургии Университета имени Мартина Лютера Галле-Виттенберг с 1994 года, чья научная деятельность была посвящена заболеваниям щитовидной, околощитовидных и надпочечниковых желез.
На 8-м Ежегодном международном конгрессе клинической эндокринологии в Тбилиси, где профессор Дралле выступил с докладом о спорадической медуллярной карциноме щитовидной железы и изменяющихся подходах к её хирургическому лечению, мы поговорили с ним более широко о раке щитовидной железы — начиная с эпидемиологических различий, которые он наблюдает между Германией и Грузией, и заканчивая тем, что изменилось в хирургической стратегии при медуллярном раке и что пациенты должны понимать относительно своего долгосрочного прогноза после операции.
Прежде чем перейти к клиническим аспектам, могли бы вы немного рассказать о конгрессе и о том, почему важно обсуждать здесь тему рака щитовидной железы?
Я очень рад, и хотел бы также поблагодарить организаторов за приглашение на этот очень важный конгресс. Это действительно масштабное мероприятие, и я абсолютно поражён его размахом. Здесь присутствует огромное количество эндокринологов и специалистов из других областей — я только что посмотрел в зал и увидел, возможно, более 300 коллег. Очевидно, что это значимый конгресс, и именно поэтому я считаю важным обсуждать здесь и тему рака щитовидной железы.
Рак щитовидной железы — это захватывающее заболевание, если рассматривать его отдельно от той нагрузки, которую оно создаёт для пациентов, и всех трудностей, через которые им приходится пройти. В целом это не редкое заболевание. Самый распространённый тип — папиллярный рак щитовидной железы — особенно часто встречается именно в этой стране. Меня это удивляет, и я не могу точно сказать, почему он здесь настолько распространён. Как вы знаете, я из Германии.
Действительно, мы наблюдаем реальный рост числа случаев рака щитовидной железы здесь, и точные причины этого остаются неясными. Возможно, определённую роль играют особенности скрининга, хотя, вероятно, это не единственное объяснение. Вопрос о факторах, лежащих в основе этого роста, также обсуждался на встрече по проблеме онкологического бремени в Университете Грузии, где один из докторантов университета представил исследование о роли факторов окружающей среды в развитии рака щитовидной железы. Его данные также указывали на различия, связанные с полом и регионами: заболеваемость была выше в западных регионах Грузии и ниже на востоке. Это предполагает необходимость более глубокого изучения экологических факторов, поскольку могут существовать определённые скрытые причины, способствующие увеличению заболеваемости, которое мы, к сожалению, наблюдаем.
Учитывая это, как вы оцениваете ситуацию в Грузии в более широком глобальном контексте — наряду со странами, где папиллярный рак щитовидной железы также встречается особенно часто?
Это чрезвычайно важный вопрос. Конечно, я должен уточнить, что речь идёт о немедуллярном раке щитовидной железы, поскольку частота медуллярного рака щитовидной железы в целом сопоставима в Германии, других западных странах и Грузии. Однако если говорить о фолликулярном и особенно папиллярном раке щитовидной железы, я бы сказал, что Грузия занимает своего рода промежуточное положение между Европой и Азией — не только в культурном отношении, но, по всей видимости, также с точки зрения эпидемиологии рака и географических особенностей.
Если рассматривать ситуацию в мировом масштабе — включая Японию, Южную Корею, западные страны и Россию, — существуют два основных фактора риска, связанных с фолликулярным и папиллярным раком щитовидной железы.
В 1993 году, после аварии на Чернобыльской атомной электростанции, меня пригласили в Минск, где у большого числа детей появились заболевания щитовидной железы, и местные врачи обратились за консультацией по поводу проведения операций с минимальным количеством осложнений. Этот опыт дал мне непосредственное представление о радиационно-индуцированном раке щитовидной железы, который является одним из ключевых факторов риска.
Второй важный фактор, более выраженный в азиатских странах, связан с особенностями питания — определённые пищевые привычки, по-видимому, ассоциированы с повышенной частотой папиллярного рака щитовидной железы. Именно это, частично, стало одной из причин внедрения программ массового скрининга населения в Южной Корее и Японии, о которых вы упоминали ранее.
Это поднимает важный вопрос: насколько высокая частота папиллярного рака щитовидной железы в этих странах отражает более эффективное выявление благодаря скринингу, а не истинное увеличение заболеваемости по сравнению со странами, где такие программы отсутствуют?
По крайней мере, исходя из моего опыта, большинство пациентов, которых я наблюдал, сообщали, что они самостоятельно обращались для общего медицинского обследования, а не проходили структурированную программу скрининга. Возможно, существует недостаток информированности населения — не каждый человек обязательно имеет конкретную причину для проведения ультразвукового исследования щитовидной железы в отсутствие специальной программы скрининга.
Тем не менее я не думаю, что это полностью отвечает на ваш вопрос. Я не могу дать здесь окончательное объяснение, поскольку для этого потребовалась бы специальная исследовательская программа, анализирующая весь спектр возможных факторов — не только воздействие окружающей среды и особенности питания, но также патологические характеристики опухолей.
Например, если папиллярный рак щитовидной железы имеет радиационно-индуцированную природу, существуют определённые гистопатологические маркеры, которые помогают это выявить. Эти маркеры были хорошо изучены после роста числа случаев папиллярного рака щитовидной железы после Чернобыльской аварии в Беларуси и некоторых регионах Украины. Эти радиационно-ассоциированные признаки хорошо документированы, и проведение аналогичного анализа здесь также представляло бы большую ценность.
Похоже, что даже внутри самого папиллярного рака щитовидной железы критически важна стратификация риска. Я хотел бы перейти к типу рака щитовидной железы, при котором профиль риска с самого начала выглядит совершенно иначе — к медуллярному раку щитовидной железы. Что делает его настолько отличающимся и таким сложным для диагностики и лечения?
Так называемые раки щитовидной железы фолликулярного происхождения — то есть папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы, низкодифференцированный рак и недифференцированный рак — все происходят из типичных фолликулярных клеток щитовидной железы. Эти клетки захватывают йод для производства гормонов щитовидной железы, и они составляют более 99% паренхимы щитовидной железы.
Медуллярные клетки щитовидной железы полностью отличаются от них. Они распределены по всей щитовидной железе, преимущественно в средней, латеральной и задней её частях. Существует старое высказывание о том, что Бог не знал, куда поместить эти медуллярные клетки щитовидной железы, поэтому распределил их по всей железе. Это очень хорошо иллюстрирует тот факт, что, в отличие от фолликулярных клеток, которые организованы в очень специфическую микросреду, медуллярные клетки щитовидной железы рассеяны по всей железе.
Второе отличие связано с их функцией. Как я уже упоминал, фолликулярные клетки щитовидной железы производят гормоны щитовидной железы и захватывают йод, поскольку йод необходим для синтеза этих гормонов. Медуллярные клетки щитовидной железы производят кальцитонин и некоторые другие биогенные амины, однако именно кальцитонин является наиболее важным из них. Ещё одним важным веществом является раково-эмбриональный антиген (CEA), который также используется для диагностики и последующего наблюдения за пациентами с медуллярным раком щитовидной железы.
Медуллярный рак щитовидной железы является редким заболеванием и составляет менее 2–3% всех случаев рака щитовидной железы. Это ещё одно существенное отличие. Поскольку для продукции кальцитонина и CEA не требуется йод, медуллярные клетки щитовидной железы не участвуют в метаболизме йода. Это означает, что медуллярный рак щитовидной железы, включая его метастазы, невозможно лечить радиоактивным йодом.
Тогда каким является метод выбора лечения?
Хирургическое лечение. Именно здесь начинается моя область работы. Диагноз устанавливается с помощью лабораторных исследований, особенно определения уровня кальцитонина, и если концентрация кальцитонина превышает определённый уровень, возникает сильное подозрение на медуллярный рак щитовидной железы. Другой способ диагностики, конечно же, — биопсия образования. Однако предпочтительнее начинать именно с определения кальцитонина, поскольку биопсия иногда может изменить морфологическую картину при медуллярном раке щитовидной железы.
Рекомендация заключается в том, что если эндокринолог обнаруживает даже небольшое образование в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании, необходимо измерить уровень кальцитонина. Если кальцитонин превышает определённый уровень, следует обратиться к хирургу для определения оптимального объёма операции.
Например, если пациент, допустим, 42 лет, приходит ко мне на консультацию с образованием щитовидной железы размером 6, 7 или 8 мм и уровнем кальцитонина, например, выше 100 пг/мл, то диагноз медуллярного рака щитовидной железы становится достаточно очевидным.
Следующий этап — определение объёма хирургического вмешательства. Я всегда беседую с пациентом и объясняю, что если в щитовидной железе нет других подозрительных образований и отсутствуют подозрительные лимфатические узлы, то выбор лечения находится между тотальной тиреоидэктомией и гемитиреоидэктомией.
Гемитиреоидэктомия означает удаление только той доли щитовидной железы, в которой расположено образование. В прошлом всем пациентам выполняли тотальную тиреоидэктомию. Вероятно, причиной было то, что, в отличие от папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы, для проведения терапии радиоактивным йодом необходимо полное удаление щитовидной железы. Если вся щитовидная железа не удалена, лечение радиоактивным йодом невозможно. Возможно, именно поэтому тотальная тиреоидэктомия выполнялась также всем пациентам с медуллярным раком щитовидной железы.
Что изменилось в подходе к медуллярному раку щитовидной железы и что сделало новую стратегию более эффективной?
Очень хороший вопрос. Примерно пять, шесть или семь лет назад мы сделали важное наблюдение: существует два типа медуллярного рака щитовидной железы, или, точнее, медуллярных опухолей щитовидной железы.
Один тип характеризуется наличием десмоплазии внутри опухоли. Десмоплазия — это фибротическая реакция, и практически у всех этих пациентов — примерно у 80% — имеются метастазы в лимфатические узлы. Для этой группы пациентов традиционным подходом в прошлом была тотальная тиреоидэктомия, обычно в сочетании с диссекцией лимфатических узлов.
Однако мы также обнаружили, что примерно у одной трети пациентов с медуллярным раком щитовидной железы опухоли являются десмоплазия-негативными. Эти опухоли никогда не развивают метастазы в лимфатические узлы. Это стало очень важным поворотным моментом, поскольку полностью изменило хирургический подход к медуллярным опухолям и раку щитовидной железы.
Стратегия, которую мы используем сегодня и применяем уже несколько лет — и которую я опубликовал в ведущих международных хирургических журналах, — заключается в следующем: когда пациент поступает с медуллярной опухолью щитовидной железы, повышенным уровнем кальцитонина и образованием в щитовидной железе, мы выполняем гемитиреоидэктомию с интраоперационным срочным гистологическим исследованием (замороженный срез).
Мы просим патолога определить, присутствует ли десмоплазия. Это возможно сделать по замороженному срезу. Конечно, патологоанатом должен иметь соответствующий опыт, но абсолютно возможно определить, отсутствует ли десмоплазия или имеется лишь минимальная степень десмоплазии — менее 5% опухоли.
У таких пациентов метастазы в лимфатические узлы не ожидаются, и им не требуется тотальная тиреоидэктомия.
Что пациенты должны понимать относительно долгосрочного прогноза после операции и чем отличается прогноз после гемитиреоидэктомии и тотальной тиреоидэктомии?
Я бы ответил на этот вопрос во втором порядке. Первый момент — почему выбор гемитиреоидэктомии вместо тотальной тиреоидэктомии настолько важен.
Гемитиреоидэктомия имеет два основных преимущества. Первое из них чрезвычайно важно: пациент сохраняет одну долю щитовидной железы, которая продолжает вырабатывать гормоны щитовидной железы, поэтому нет необходимости в пожизненной заместительной гормональной терапии. Это значительное преимущество.
Особенно для молодых людей — в возрасте 20, 25 или 30 лет — пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы означает ежедневный приём препаратов на протяжении десятилетий, а также регулярный контроль для корректировки правильной дозировки. Я бы сам этого не хотел, и думаю, что многие пациенты чувствовали бы то же самое.
Второе преимущество заключается в том, что гемитиреоидэктомия значительно менее рискованна, поскольку риск развития гипопаратиреоза намного выше при удалении всей щитовидной железы.
Недавно перед нашим интервью я разговаривал с эндокринологом здесь, и она сказала мне, что наблюдает многих пациентов с постоянным гипопаратиреозом. Гипопаратиреоз означает не просто необходимость контроля уровня кальция и паратиреоидного гормона. У многих пациентов также имеются симптомы, а проявления гипокальциемии крайне неприятны: судороги, слабость и в долгосрочной перспективе осложнения со стороны головного мозга, глаз и почек.
Это серьёзное осложнение, и оно встречается не так редко.
Я очень рад, что за последние 10 лет моей практики я ни разу не наблюдал развития постоянного гипопаратиреоза после тотальной тиреоидэктомии в подобных случаях. Тем не менее это остаётся важным риском.
Именно это являются двумя главными преимуществами гемитиреоидэктомии, поскольку при гемитиреоидэктомии риск гипопаратиреоза практически равен нулю: сохраняются как минимум две околощитовидные железы, чего достаточно для поддержания нормального обмена кальция.
Что касается исходов лечения, мы проанализировали всех этих пациентов. У пациентов с десмоплазия-негативными медуллярными опухолями щитовидной железы мы выполняли только гемитиреоидэктомию, и ни у одного из них не было рецидива.
Другими словами, все эти пациенты остаются живы без каких-либо признаков остаточного заболевания.
