საკვერცხეების ნაადრევი უკმარისობა (POI) ქალის ჯანმრთელობასთან ასოცირებული მნიშვნელოვანი გამოწვევაა, რომელიც ფიზიკურ და ემოციურ ასპექტებთან ერთად, ხანგრძლივ კლინიკურ შედეგებსაც მოიცავს. რეპროდუქციულ ფუნქციაზე ზეგავლენის გარდა, ეს მდგომარეობა მნიშვნელოვნად ამცირებს ცხოვრების ხარისხს, რაც ვლინდება ძვალ-სახსროვანი და სარკოპენიული სისტემის დინამიკური ცვლილებებით, კარდიოვასკულარული რისკების ზრდით, გენიტო-ურინული სისტემის დისტროფიული პროცესებით, სექსუალობის/სქესობრივი ცხოვრების არასასურველი ცვლილებებითა და ნევროლოგიური თუ კოგნიციური დისფუნქციით. მიუხედავად იმისა, რომ ჰორმონული თერაპია ამ ეფექტების შემსუბუქების საშუალებას იძლევა, საკვერცხეების ნაადრევი უკმარისობის მართვის ოპტიმალურ მიდგომებთან დაკავშირებით კვლავ მრავალი კითხვა რჩება.
მეტად საინტერესოა ჟურნალ „BMJ Global Health“-ში გამოქვეყნებული ახალი ნაშრომი, რომელიც ეყრდნობა „დემოგრაფიული და ჯანდაცვის კვლევის“ (DHS) მონაცემთა მასშტაბურ ბაზას. აღნიშნული სტანდარტიზებული კვლევა, 90-ზე მეტ დაბალი და საშუალო შემოსავლის ქვეყანას მოიცავს. ეს აქცენტები საინტერესოა იმდენად, რამდენადაც პარალელს ავლებს POI-ს პრევალენტობასა და ეკონომიკურ სტატუსს, ოჯახურ მდგომარეობას, ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობას, ეთნო-კულტურალურ თავისებურებებს, განათლების თუ ინფორმირებულობის ხარისხსა და სხვა სოციალურ პატერნს შორის.
ყოველთვის საინტერესოა ამ თვალსაზრისით საკუთარი ქვეყნის განხილვა. თუმცა ანალოგიური სრულყოფილებით სტატისტიკური მაჩვენებლების შეფასება რთული იქნება. ჩვენი ქვეყნის სინამდვილის იგივე ჭრილში დანახვა მხოლოდ კლინიკურ პრაქტიკაზე და შემთხვევებზე დაყრდნობით შეიძლება.
როგორც ამას თანამედროვე დეფინიცია და ნოზოლოგიური ნომენკლატურა მიანიშნებს, POI – საკვერცხეების ნაადრევ უკმარისობად განიხილება საკვერცხის ფუნქციური განლევა 40 წლამდე ასაკში (ნაადრევი უკმარისობა), ანალოგიურ პროცესს 40-დან 45 წლამდე – ადრეული განლევა ჰქვია. 45 წლიდან მენოპაუზა ითვლება დროულად, მიუხედავად მისი აღიარებული საშუალო ასაკისა – 50-51წ (უფრო დაზუსტებით 51,7წ). ბუნებრივია, რაც უფრო ფიზიოლოგიურად ახალგაზრდა ასაკს ეწვევა ესტროგენის დეფიციტი, მასთან ასოცირებული მიმდინარე სიმპტომები და პერსპექტიული შორეული სომატური შედეგები, უფრო ხშირი და მძიმეა.
პათოგენეზური ასპექტები
აღიარებული რისკის ფაქტორები და პრედიქტორებია – გენეტიკური ფაქტორები (16%), ოჯახური ანამნეზი, ადრეული ცხოვრების ანამნეზი (დედის ანამნეზი ორსულობისას, ტყუპისცალი, დაბალნაკვებობა); ე.წ. „მენსტრუაციული ფაქტორები“ – ადრეული მენარხე, მცირეინტერვალური ციკლი); დაბალი პარიტეტი / ანამნეზი მშობიარობის გარეშე; სხულის მასის დეფიციტი; თამბაქოს მოხმარება; სოციალური სტატუსი/ ურბანიზაცია/პროფესია; სხვადასხვა ინფექციასთან ასოციაციები. კლინიკურ პრაქტიკაში ამ შესაძლო პრედიქტორების დაზუსტება ანამნეზის დეტალიზაციით ხდება. თუმცა, რთულია რაღაც კანონზომიერების დადგენა – ძირითადი აქცენტები ორიენტირებულია ოჯახურ განწყობებზე პირველი რიგის ნათესავებში.
ერთ-ერთი კორელაციური პატერნი აუტოიმუნურ დაავადებებთან (აუტოიმუნური თირეოიდიტი, შაქრიანი დიაბეტი ტ.1, აუტოიმუნური ჰიპოკორტიციზმი, აუტოიმუნური ჰეპატიტი და სხვა) ასოციაციაა. არ არის გამორიცხული პოსტპანდემიური იმუნური დისმოდულაცია, როგორც ხელშემწყობი ფაქტორი – ბოლო სამი წლის განმავლობაში POI-ს შემთხვევები 3,5-ჯერ მომატებულია. არანაკლებმნიშვნელოვანია ე.წ. ეკოლოგიური ფაქტორები – ქიმიური დისრაპტორებით ინტოქსიკაცია – მძიმე მეტალები – (კადმიუმი, ტალიუმი, დარიშხანი), ორგანული დამაბინძურებლები (პესტიციდები და სამრეწველო ქიმიკატები), პლასტიფიკატორები (ფტალატები, ბისფენოლები).
საქართველოს სინამდვილეში ეკოლოგიურ ფაქტორებთან ასოციაციური კავშირების დადგენა რთულია, თუმცა გარემო პირობების გათვალისწინებით, მათი ზეგავლენა პოტენციურად დასაშვებია. ზოგიერთმა კვლევამ წარმოაჩინა POI-ის პარალელურად დაფიქსირებული მოცირკულირე ფაქტორის ცვლილება (ვიტამინები E, C, კოენზიმ Q, მიკროელემენტები, მიკრობიოტის ცვლილებები) – პათოგენეზთან დადასტურებული კავშირი არ ვლინდება, თუმცა განწყობა გამორიცხული არ არის.
სოციალურ-ეკონომიკური პრედიქტორების ჭრილში, დაბალი და საშუალო შემოსავლის მქონე ქვეყნების გამოცდილება საქართველოზეც ვრცელდება, თუმცა ეროვნული კონტექსტი მრავალი თავისებურებით გამოირჩევა. განათლების დონე, ჯანდაცვის სერვისების ხელმისაწვდომობა, მოსახლეობის ინფორმირებულობა და ურბანიზაციის სოციალური ეფექტები ჩვენს რეალობაში განსხვავებულ კორელაციებს ავლენს. POI – პაციენტების უმრავლესობა კლინიკას მიმართვს თვითდინებით, თვითმოძიებული ინფორმაციით, ყოფითი ეჭვებით და მიზნობრივი კვლევის სურვილით. კლინიკური კვლევის ძირითადი აქცენტი მცირე მენჯის ღრუს ექოსკოპია და შესაძლო რადიოლოგიური დასკვნაა; ეჭვი ასაკისა და ეტაპის არაადეკვატური ფუნქციური სტრუქტურების არსებობა საკვერცხეში.
იატროგენული და იდიოპათიური ფორმები
სხვა სიტუაციაა, როდესაც საქმე გვაქვს ე.წ. საკვერცხეების იატროგენულ უკმარისობასთან – გარკვეული სამედიცინო ინტერვენციების ფონზე განვითარებული საკვერცხის რეზერვის შემცირება. ასეთი ტიპის ინტერვენციებს განეკუთვნება – ნებისმიერი ტიპის ქირურგიული ჩარევა მცირე მენჯის ორგანოებზე, რა თქმა უნდა, პირველ რიგში საკვერცხის სტრუქტურაზე ქირურგიული ჩარევა ურგენტული თუ გეგმიური (საკვერცხის ცისტის აპოპლექცია, შემოგრეხა და ტროფიკის დარღვევა), ნაწილობრივი რეზექციაც აისახება კონკრეტული საკვერცხის ფოლიკულურ მარაგზე. მასშტაბის მიხედვით, გამორიცხული არ არის ადნექსექტომია / ოვარექტომია, რაც პრაქტიკულად ანახევრებს არსებულ რეზერვს. ჰისტერექტომია, თუნდაც საკვერცხეებზე ქირურგიული ჩარევის გარეშე, გარკვეული კატეგორიის ქალებზე აისახება საკვერცხის ტროფიკის/სისხლმომარაგების დარღვევით და შესაბამისად გულისხმობს სტანდარტულზე ნაადრევად მის ფუნქციურ უკმარისობას. იატროგენულ უკმარისობას მიეკუთვნება ასევე ე.წ. გოდატოტოქსიური სამედიცინო ინტერვენციები – ქიმიოთერაპია და ციტოტოქსიური თერაპია, ბრახითერაპია, სხივური თერაპიის სხვადასხვა ვერსია, ჰემატოპოეზის აღდგენითი ღეროვანი ტრანსპლანტაცია. ზოგიერთი სახის მკურნალობის შემდგომ საკვერცხის ფუნქცია შექცევადია, უმეტესობის შემდგომ შეუქცევადი ან დინამიკაში მკვეთრად კლებადი.
ამ თვალსაზრისით უმნიშვნელოვანესია გავრცელებული გინეკოლოგიური პრობლემა – გენიტალური ენდომეტრიოზი, კერძოდ საკვერცხეში პროცესის ინვაზიის ფორმა. ერთის მხრივ, საკვერცხის ენდომეტრიომის ჩვენებით ქირურგიული ჩარევა მკვეთრად აზარალებს საკვერცხის მარაგს, მეორეს მხრივ, დინამიკაში ქრონიკულად პროგრესირებადი დაავადება, თუნდაც ქირურგიული ჩარევის გარეშეც ახერხებს საკვერცხის ფუნქციური ელემენტების, ფოლიკულების რაოდენობრივ და ხარისხობრივ დაზიანებას.
ე.წ. არაიატროგენული POI-ის უმრავლესი შემთხვევები ასოცირებულია გენეტიკურ დაავადებებთან და ქრომოსომულ დარღვევებთან, გონადოტროპინების სტრუქტურულ დარღვევებთან, რაც ასოცირდება ოქსიდაციურ სტრესთან, მიტოქონდრიულ დნმ მუტაციებთან და შესაბამისად, შეუქცევად დისფუნქციასთან. იდიოპათიური (არაიატროგენული) POI – გამორიცხვის დიაგნოზია – რთულია უკვე ხსენებული ფაქტორების სპეციფიკური დიაგნოსტიკუმის მიგნება და კლინიკურ პრაქტიკაში გამოყენება (ქრომოსომული დარღვევები,მეტწილად X ქრომოსომთან შეჭიდული სიტუაციები, ტერნერის სინდრომის რთული მოზაიციზმი 45X/47 XXX, ფრანიჩ- ივანისევიჩი ს. – 47 XXX, მყიფე X ქრომოსომა (FMR1) – გენის პრემუტაცია) ასევე იშვიათი /არასტანდარტული ტიპის (ძირითადად სამეცნიერო რანგის) კვლევები – გენების იმ კატეგორიების დეტექცია, რომლებთანაც ასოცირებულია მოლეკულური დეფექტები, უჯრედული დისფუნქცია, დნმ-ის აღდგენაში ან მეიოზში, ფოლიკულურ ზრდაში, მეტაბოლიზმში ან მიტოქონდრიულ სტრესში ჩართული გენომური დარღვევები.
რეალურად, ამ კატეგორიის პაციენტების კვლევის მინიმუმი არის – ანამნეზის დეტალიზაცია, მინიმუმ 4 თვიანი მეორადი ამენორეა, სისხლში გონადოტროპინების (უპირატესად FSH – ფმჰ) განსაზღვრა, ულტრასონოგრაფიულად საკვერცხეებში ანტრალური ფოლიკულების რაოდენობრივი შეფასება (AFC), დაინტერესებულ პირებში – AMH – ამჰ – განსაზღვრა. ქართულ სამედიცინო სივრცეში აღნიშნული კვლევის დიზაინი სრულიად მისაღები, შესრულებადი, კლინიკურ პრატიკაში დანერგილი და ხელმისაწვდომი სერვისია.
ძალიან აქტუალურია POI ასოციაციები ფერტილობასთან და რეპროდუქციული პროგნოზი. დადასტურებულია, რომ სპონტანური ორსულობა ქალებში არაიატროგენული POI-ის დიაგნოზის დასმიდან – 2-8 წელში – 2,5%, 1 წლის განმავლობაში – 4,8%. მიუხედავად პერსპექტივაში არც თუ სახარბიელო პროგნოზისა, რეპროდუქციული ტექნოლოგიები გვთავაზობს დამხმარე, ფერტილობაზე ორიენტირებულ ინტევენციებს – ფოლიკულოგენეზის ინ ვიტრო აქტივაციას ბიოფსიის შედეგად აღებულ საკვერცხის ქსოვილში (IVA), მეზენქიმური ღეროვანი უჯრედების შეყვანას, თრომბოციტებით მდიდარი პლაზმის ინექციას საკვერცხეში (PRP). ნებისმეირი სახის POI ნაადრევი დიაგნოსტირების ეტაპზე განიხილება ფერტილური პოტენციალის (კვერცხუჯრედის, ემბრიონის, საკვერცხის ქსოვილის) კრიოპრეზერვაცია. შეუქცევად სიტუაციებში ფერტილობის მისაღწევად – კვერცხუჯრედების დონაცია. თუ დიაგნოსტირება და მართვა (სასქესო სტეროიდებით ჩანაცვლებითი თერაპია) საქართველოს სინამდვილეში ხელმისაწვდომია, რთულია რეპროდუქციული ტექნოლოგიების ამა თუ იმ ფორმის გამოყენება ფერტილური პოტენციალის შესანარჩუნებლად, მხედველობაშია ხელმისაწვდომობა არა სამედიცინო სერვისების მიხედვით, არამედ ფინანსური თვალსაზრისით.
რაც შეეხება POI მართვა – სასქესო სტეროიდებით ჩანაცვლებითი თერაპიაა. ანალოგიური თერაპია მენოპაუზის ასაკის ქალებისთვის იწოდება – მჰთ – მენოპაუზურ ჰორმონოთერაპიად. POI – კატეგორიის პაციენტებისთვის შენარჩუნებულია ჩანაცვლებითი ჰორმონოთერაპიის სახელწოდება, როგორც ნაკლებად ტრავმული ფსიქოლოგიური თვალსაზრისით, მით უმეტეს, რომ ამ კატეგორიის თეარაპია გულისხმობს ხანგრძლივ პერიოდს, მინიმუმ მენოპაუზის საშ. ასაკამდე (50-51წ).
მართვის ძირითადი ასპექტია – დელიკატური კონსულტირება, სრულყოფილი ინფორმირება, ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა, რაც ვფიქრობ ზოგადად, დეფიციტური ქართული მედიცინის სტრუქტურაში, მოითხოვს დახვეწას და სპეციფიკიურ განათლება/ტრენინგს.
