Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ, Premature Ovarian Insufficiency, POI) представляет собой одну из ключевых проблем женского здоровья, объединяющую не только психологические и эмоциональные аспекты, но и долгосрочные клинические последствия. Помимо непосредственного влияния на репродуктивную функцию, данное состояние существенно снижает качество жизни, проявляясь динамическими изменениями со стороны костно-мышечной системы и развитием саркопении, повышением сердечно-сосудистых рисков, дистрофическими процессами мочеполового тракта, неблагоприятными изменениями сексуальности и сексуального здоровья, а также неврологическими и когнитивными нарушениями. Несмотря на то что гормональная терапия способна смягчить эти последствия, многие вопросы, касающиеся оптимальных подходов к ведению пациенток с преждевременной недостаточностью яичников, остаются открытыми.
Новое исследование, опубликованное в журнале BMJ Global Health, предлагает интересный взгляд на данную проблему, основываясь на обширной базе данных программы Demographic and Health Surveys (DHS). Это стандартизированное исследование охватывает более 90 стран с низким и средним уровнем дохода. Представленные результаты особенно ценны тем, что позволяют проследить взаимосвязь распространённости ПНЯ с уровнем экономического благополучия, семейным положением, доступностью медицинской помощи, этнокультурными особенностями, уровнем образования и информированности, а также другими социальными факторами.
Рассматривать собственную страну через призму подобных данных всегда представляет особый интерес. Однако оценить статистические показатели в Грузии с аналогичной степенью полноты достаточно сложно. Поэтому анализ национальной ситуации в первую очередь должен основываться на клинической практике и наблюдении отдельных клинических случаев.
Согласно современной дефиниции и нозологической классификации, ПНЯ определяется как функциональное истощение яичников до достижения 40-летнего возраста (преждевременная недостаточность), тогда как аналогичный процесс, возникающий в возрасте от 40 до 45 лет, рассматривается как раннее истощение функции яичников. После 45 лет наступление менопаузы считается своевременным, несмотря на то что её средний возраст составляет 50–51 год (точнее — 51,7 года). Очевидно, что чем в более молодом возрасте развивается дефицит эстрогенов, тем чаще и тяжелее проявляются как острые симптомы, так и отдалённые соматические последствия.
Патогенетические аспекты
К признанным факторам риска и предикторам относятся генетические факторы (16%), семейный анамнез, особенности раннего периода жизни (течение беременности у матери, многоплодная беременность, недостаточное питание), так называемые «менструальные факторы» (раннее менархе, короткие менструальные циклы), низкая паритетность или отсутствие родов в анамнезе, низкий индекс массы тела, употребление табака, социальный статус, уровень урбанизации, профессиональная деятельность, а также связь с различными инфекциями. В клинической практике эти потенциальные предикторы уточняются посредством тщательного сбора анамнеза. Однако установить универсальную закономерность затруднительно; основное внимание уделяется семейной предрасположенности среди родственников первой степени родства.
Одной из характерных корреляций является связь ПНЯ с аутоиммунными заболеваниями, включая аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунную надпочечниковую недостаточность, аутоиммунный гепатит и другие состояния. Нельзя исключать и влияние постпандемической иммунной дисрегуляции, учитывая, что за последние три года зарегистрированное число случаев ПНЯ увеличилось в 3,5 раза. Не менее важную роль играют факторы окружающей среды, такие как интоксикация химическими эндокринными дизрапторами, тяжёлыми металлами (кадмием, таллием, мышьяком), органическими загрязнителями (пестицидами и промышленными химическими веществами), а также пластификаторами (фталатами и бисфенолами).
В условиях Грузии установить прямую ассоциативную связь с экологическими факторами затруднительно, однако с учётом локальных экологических условий их потенциальное влияние представляется вполне вероятным. В ряде исследований также описаны изменения циркулирующих факторов — витаминов Е и С, коэнзима Q, микроэлементов, а также состава микробиоты, выявляемые у пациенток с ПНЯ. Несмотря на отсутствие доказанной причинно-следственной связи с патогенезом заболевания, их предрасполагающая роль не может быть исключена.
Что касается социально-экономических предикторов, опыт стран с низким и средним уровнем дохода во многом применим и к Грузии, хотя национальный контекст имеет свои особенности. Уровень образования, доступность медицинской помощи, информированность населения и влияние урбанизации формируют собственные закономерности. Большинство пациенток с ПНЯ обращаются к врачу самостоятельно, руководствуясь информацией, полученной из различных источников, собственными подозрениями и желанием пройти целенаправленное обследование. Основу первичной диагностики составляют ультразвуковое исследование органов малого таза и последующая интерпретация результатов, прежде всего с оценкой наличия функциональных структур в яичниках, не соответствующих возрасту и физиологическому этапу жизни пациентки.
Ятрогенные и идиопатические формы
Совершенно иной клинический сценарий наблюдается при ятрогенной недостаточности яичников — снижении овариального резерва вследствие медицинских вмешательств. К таким вмешательствам относятся любые хирургические операции на органах малого таза. В первую очередь это оперативные вмешательства непосредственно на ткани яичника — как экстренные, так и плановые (например, операции по поводу апоплексии кисты яичника, перекрута или нарушения кровоснабжения); даже частичная резекция оказывает влияние на фолликулярный резерв соответствующего яичника. В зависимости от объёма операции может выполняться аднексэктомия или овариэктомия, что практически вдвое уменьшает оставшийся овариальный резерв. Гистерэктомия, даже без непосредственного вмешательства на яичниках, также влияет на определённую категорию женщин, нарушая трофику и кровоснабжение яичников, что способствует более раннему развитию функциональной недостаточности. К ятрогенной форме относятся также гонадотоксические методы лечения, включая химиотерапию, цитостатическую терапию, брахитерапию, различные виды лучевой терапии и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. После некоторых видов лечения функция яичников может восстановиться, однако в большинстве случаев нарушения оказываются необратимыми либо прогрессируют с течением времени.
В этом контексте генитальный эндометриоз, особенно его инвазивная форма с поражением яичников, представляет собой одну из наиболее распространённых и значимых гинекологических проблем. С одной стороны, хирургическое лечение эндометриомы яичника существенно повреждает овариальный резерв; с другой — хроническое прогрессирующее течение самого заболевания способно приводить к количественному и качественному повреждению функциональных элементов и фолликулов яичника даже при отсутствии хирургического вмешательства.
Большинство случаев неятрогенной ПНЯ связано с генетическими заболеваниями, хромосомными аномалиями или структурными дефектами гонадотропинов, ассоциированными с оксидативным стрессом, мутациями митохондриальной ДНК и последующей необратимой дисфункцией. Идиопатическая (неятрогенная) ПНЯ является диагнозом исключения. В повседневной клинической практике выявление и использование специфических диагностических методов для оценки перечисленных факторов представляет значительные трудности. К ним относятся хромосомные аномалии (прежде всего X-сцепленные состояния, сложный мозаицизм синдрома Тёрнера типа 45,X/47,XXX, синдром Фраккаро—Иванишевича [47,XXX], а также премутации гена FMR1, ассоциированные с синдромом ломкой X-хромосомы), а также редкие нестандартные исследования (преимущественно применяемые в научных целях), направленные на выявление генов, связанных с молекулярными дефектами, клеточной дисфункцией или геномными нарушениями, затрагивающими процессы репарации ДНК, мейоза, роста фолликулов, метаболизма и митохондриального стресса.
В реальной клинической практике минимальный объём обследования данной категории пациенток включает:
подробный сбор клинического анамнеза;
наличие вторичной аменореи продолжительностью не менее 4 месяцев;
определение уровня гонадотропинов сыворотки крови (прежде всего фолликулостимулирующего гормона — ФСГ);
ультразвуковую оценку количества антральных фолликулов (AFC) в яичниках;
определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) при наличии соответствующих показаний или заинтересованности пациентки.
В рамках грузинской системы здравоохранения данный диагностический алгоритм полностью приемлем, выполним, интегрирован в клиническую практику и широко доступен.
Вопросы взаимосвязи ПНЯ с фертильностью и репродуктивным прогнозом остаются чрезвычайно актуальными. Установлено, что при неятрогенной форме ПНЯ спонтанная беременность наступает у 2,5% женщин в течение 2–8 лет после постановки диагноза и у 4,8% — в течение первого года. Несмотря на неблагоприятный долгосрочный прогноз, современные репродуктивные технологии предлагают ряд методов, направленных на сохранение и восстановление фертильности. К ним относятся in vitro-активация (IVA) фолликулогенеза в ткани яичника, полученной при биопсии, применение мезенхимальных стволовых клеток и введение богатой тромбоцитами плазмы (PRP) непосредственно в яичник. Уже на этапе ранней диагностики любая форма ПНЯ требует обсуждения возможностей сохранения репродуктивного потенциала — криоконсервации ооцитов, эмбрионов или ткани яичника, а также донорства ооцитов в случаях необратимой утраты функции. Хотя диагностика и лечение (заместительная гормональная терапия половыми стероидами) в Грузии широко доступны, использование современных репродуктивных технологий для сохранения фертильности остаётся затруднительным — не из-за отсутствия медицинских услуг, а главным образом вследствие финансовых ограничений.
Основой ведения пациенток с ПНЯ является заместительная гормональная терапия (Hormone Replacement Therapy, HRT) половыми стероидами. Если у женщин менопаузального возраста аналогичная терапия называется менопаузальной гормональной терапией (МГТ), то для пациенток с ПНЯ сохраняется термин «заместительная гормональная терапия», поскольку он воспринимается психологически менее травматично. Это особенно важно с учётом того, что лечение данной категории женщин проводится в течение длительного времени — как минимум до достижения среднего возраста естественной менопаузы (50–51 год).
Ключевым элементом ведения пациенток являются деликатное консультирование, предоставление исчерпывающей информации и психологическая поддержка. Именно этот аспект в настоящее время остаётся недостаточно развитым в системе здравоохранения Грузии и требует дальнейшего совершенствования посредством специализированного обучения и профессиональной подготовки медицинских работников.
