სამმაგად ნეგატიური ძუძუს კიბო (TNBC) ძუძუს კიბოს ყველა შემთხვევის დაახლოებით 15-20%-ს შეადგენს და ერთ-ერთ ყველაზე აგრესიულ ქვეტიპად რჩება.¹ ჰორმონ-რეცეპტორ დადებითი ან HER2-დადებითი დაავადებისგან განსხვავებით, TNBC-ს არ გააჩნია დადგენილი თერაპიული სამიზნეები, რაც ისტორიულად განაპირობებს უფრო ცუდ პროგნოზსა და რეციდივის უფრო მაღალ რისკს. თუმცა, ბოლო ათწლეულის განმავლობაში, იმუნოთერაპიამ მოახდინა რევოლუცია TNBC-ის მკურნალობაში, მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა კლინიკური გამოსავალი და დაამკვიდრა მკურნალობის ახალი სტანდარტი როგორც ადრეული სტადიის, ისე მეტასტაზური დაავადების დროს.²⁻⁵ ამ მიღწევების მიუხედავად, იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორების მაღალი ღირებულება ბევრ ქვეყანაში ხელმისაწვდომობის მთავარ ბარიერად რჩება, რაც ხაზს უსვამს ისეთი სტრატეგიების აუცილებლობას, რომლებიც შეინარჩუნებს მკურნალობის ეფექტურობას და, ამავდროულად, გაზრდის მის ფინანსურ ხელმისაწვდომობას.
ადრეული სტადიის TNBC-ის შემთხვევაში, ნეოადიუვანტური სისტემური თერაპია წარმოადგენს სასურველ მიდგომას cT1c–T4 და/ან ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების მქონე (node-positive) პაციენტებისთვის.⁶ იგი ხელს უწყობს სიმსივნის სტადიის შემცირებას (downstaging), ზრდის ძუძუს შემანარჩუნებელი ოპერაციის ალბათობას და იძლევა მკურნალობაზე პასუხის შეფასების შესაძლებლობას პათომორფოლოგიური სრული პასუხის (pCR) მეშვეობით, რაც გაუმჯობესებული გრძელვადიანი გამოსავლის ძლიერი პრედიქტორია. ნეოადიუვანტურ ქიმიოთერაპიაზე პემბროლიზუმაბის დამატებამ მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა pCR და მოვლენისგან თავისუფალი გადარჩენადობა (EFS), რითაც ქიმიოიმუნოთერაპია მაღალი რისკის მქონე ადრეული სტადიის TNBC-ის მკურნალობის სტანდარტად იქცა. მნიშვნელოვანია, რომ სარგებელი დაფიქსირდა წინასწარ განსაზღვრულ ყველა კლინიკურ ქვეჯგუფში, რაც ამ თერაპიული სტრატეგიის ფართო გამოყენებადობას ადასტურებს (სურათი 1).²⁻³ გარდა ამისა, მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ იმუნოთერაპია ყველაზე ეფექტურია მაშინ, როდესაც ის ნეოადიუვანტურ რეჟიმში იწყება. IMpassion030 კვლევის უარყოფითი შედეგები, რომელიც აფასებდა ოპერაციის შემდგომ ადიუვანტურ ატეზოლიზუმაბს, მხარს უჭერს კონცეფციას, რომ ადრეული იმუნური აქტივაცია ხელუხლებელი სიმსივნის პირობებში შესაძლოა გადამწყვეტი იყოს მკურნალობის სარგებლის მაქსიმიზაციისთვის.⁷ ერთობლიობაში, ეს მიგნებები ხაზს უსვამს ნეოადიუვანტური ქიმიოიმუნოთერაპიის ცენტრალურ როლს ადრეული სტადიის TNBC-ის მართვაში.
იმუნოთერაპიის სარგებელი სცდება ადრეული სტადიის დაავადების ფარგლებს. მეტასტაზური TNBC-ის დროს, ქიმიოთერაპიასთან კომბინირებულმა იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორებმა აჩვენა გადარჩენადობის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება PD-L1-დადებითი სიმსივნეების მქონე პაციენტებში, რითაც იმუნოთერაპია პირველი რიგის სტანდარტულ სამკურნალო ვარიანტად დამკვიდრდა.⁴⁻⁵ ეს შედეგები კიდევ უფრო განამტკიცებს იმუნოთერაპიის მნიშვნელობას TNBC-ის მკურნალობის სრულ კონტინიუმში.
მიუხედავად მისი დადგენილი როლისა, იმუნოთერაპიაზე ხელმისაწვდომობა რჩება მთავარ გამოწვევად ბევრ ქვეყანაში, მათ შორის საქართველოში, სადაც პემბროლიზუმაბი რუტინულად არ ანაზღაურდება. შესაბამისად, ბევრი შესაბამისი ჩვენების მქონე პაციენტი ფინანსური შეზღუდვების გამო ვერ ახერხებს მკურნალობის მიღებას. ამან გამოიწვია მზარდი ინტერესი პემბროლიზუმაბის დაბალდოზიანი სტრატეგიების მიმართ. KEYNOTE-522 რეჟიმში პაციენტი იღებს პემბროლიზუმაბის დაახლოებით 17 კურსს სტანდარტული, დამტკიცებული დოზით, რაც წარმოადგენს მნიშვნელოვან ფინანსურ ტვირთს. ამის საპირისპიროდ, PLANeT-ის კვლევამ შეისწავლა მკვეთრად შემცირებული დოზის მიდგომა, სადაც ნეოადიუვანტური მკურნალობის დროს გამოიყენებოდა პემბროლიზუმაბის 150 მგ და მიღწეულ იქნა პათომორფოლოგიური სრული პასუხის ისეთივე საიმედო მაჩვენებლები, როგორიც მოხსენებული იყო KEYNOTE-522-ში (სურათი 2). ამ მიგნებებს მხარს უჭერს ფარმაკოკინეტიკური მონაცემები, რომლებიც აჩვენებს, რომ PD-1 რეცეპტორების სატურაცია ხდება გაცილებით დაბალ დოზებზე, ვიდრე ამჟამად დამტკიცებული რეჟიმებია. მიუხედავად იმისა, რომ პერსპექტიული ვალიდაცია კვლავ საჭიროა, პემბროლიზუმაბის დაბალმა დოზამ შესაძლოა შემოგვთავაზოს პრაქტიკული სტრატეგია ეფექტურ იმუნოთერაპიაზე ხელმისაწვდომობის გასაუმჯობესებლად, განსაკუთრებით შეზღუდული რესურსების მქონე გარემოში, სადაც ფინანსური ბარიერი კვლავ მთავარ პრობლემად რჩება.⁸
სამომავლოდ, TNBC-ის მკურნალობაში მიღწეული პროგრესი, სავარაუდოდ, იმუნოთერაპიისთვის პაციენტთა უკეთეს შერჩევაზე იქნება ფოკუსირებული. ბიომარკერები, როგორიცაა სიმსივნის ინფილტრაციული ლიმფოციტები (TILs) და ცირკულირებადი სიმსივნური დნმ (ctDNA), შესაძლოა დაგვეხმაროს იმ პაციენტების იდენტიფიცირებაში, რომლებიც ყველაზე დიდი ალბათობით მიიღებენ სარგებელს მკურნალობისგან (სურათი 3). TIL-ის მაღალი დონე ასოცირებულია გაძლიერებულ სიმსივნის საწინააღმდეგო იმუნურ აქტივობასა და იმუნოთერაპიაზე გაუმჯობესებულ პასუხთან, მაშინ როდესაც ctDNA-მ შესაძლოა უზრუნველყოს მინიმალური ნარჩენი დაავადების აღმოჩენა და რეციდივის გაზრდილი რისკის მქონე პაციენტების ადრეული იდენტიფიკაცია (სურათი 4).⁹⁻¹⁰ ამ ბიომარკერების ინტეგრაცია კლინიკურ პრაქტიკაში ხელს შეუწყობს TNBC-ის მართვის უფრო პერსონალიზებულ და ხარჯთეფექტურ მიდგომას.
დასკვნის სახით შეიძლება ითქვას, რომ იმუნოთერაპიამ გარდაქმნა გამოსავალი როგორც ადრეული სტადიის, ისე მეტასტაზური TNBC-ის მქონე პაციენტებისთვის და ახლა ის თანამედროვე მკურნალობის აუცილებელ კომპონენტს წარმოადგენს. თუმცა, ხელმისაწვდომობა რჩება მნიშვნელოვან გამოწვევად ჯანდაცვის მრავალ სისტემაში. პემბროლიზუმაბის დაბალი დოზის მხარდამჭერი ახალი მტკიცებულებები იძლევა პერსპექტიულ შესაძლებლობას, აღმოიფხვრას სხვაობა სამეცნიერო ინოვაციასა და რეალურ ფინანსურ ხელმისაწვდომობას შორის. იმ ქვეყნებისთვის, სადაც დაფინანსება შეზღუდული რჩება, როგორიცაა საქართველო, დოზის ოპტიმიზაცია შესაძლოა წარმოადგენდეს მნიშვნელოვან ნაბიჯს იმის უზრუნველსაყოფად, რომ რაც შეიძლება მეტმა პაციენტმა შეძლოს სიცოცხლის გადამრჩენი იმუნოთერაპიით სარგებლობა.
კვლევის მონაცემები იხილეთ ბმულზე
ავტორი: ანა გეგუჩაძე, მედიცინის დოქტორი (MD) ექიმი-ონკოლოგი, კავკასიის მედიცინის ცენტრი
