31 მაისს თბილისში წლის ერთ-ერთი ყველაზე მასშტაბური და რეზონანსული სამედიცინო კონფერენცია ჩატარდა. GIMPHA-ს (Georgian International Medical and Public Health Association – Gimpha) მე-11 ყოველწლიურმა შეხვედრამ ლოკალური და საერთაშორისო პროფესიული წრეების 600-ზე მეტი დელეგატი გააერთიანა. სამეცნიერო ფორუმი 6 ძირითად სესიას მოიცავდა: პედიატრიას, ონკოლოგიას, რადიოლოგიას, ინფექციურ დაავადებებს, ფსიქიკურ და სომატურ ჯანმრთელობასა და ქრონიკული ტკივილის მართვას.
წარდგენილ მოხსენებებს შორის დამსწრე საზოგადოების განსაკუთრებული ყურადღება ენდომეტრიუმის ავთვისებიანი სიმსივნეების სტადიათა განსაზღვრის ანალიზმა მიიპყრო – საკითხმა, რომელიც მიმდინარე კლინიკური მტკიცებულებების გადაფასებასა და ახალი ინტერვენციული კვლევების შედეგებს უკავშირდება.
აღნიშნული მოხსენება კრისტინა კილის სახელობის ონკოლოგიის ცენტრის კლინიკურმა დირექტორმა, რადიაციულმა ონკოლოგმა, მედიცინის დოქტორმა, PhD კანდიდატმა და ASTRO-ს (რადიაციული ონკოლოგიის ამერიკული საზოგადოება) ელჩმა საქართველოში, ეთერ ნათელაურმა წარმოადგინა. გამოსვლა გინეკოლოგიურ ონკოლოგიაში არსებულ მწვავე კითხვას ეხებოდა: უნდა შეიცვალოს თუ არა ენდომეტრიუმის კიბოს მკურნალობის ალგორითმები FIGO 2023 წლის კლასიფიკაციის გათვალისწინებით?
პასუხი, რომელიც მომხსენებელმა მეთოდურად ჩამოაყალიბა, საკმაოდ კომპლექსურია – და ამ კომპლექსურობას თითოეული პაციენტის გამოსავლისთვის გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს.
ორი კლასიფიკაციის სისტემა, ერთი დაავადება
ენდომეტრიუმის კიბოს სტადია დიდი ხნის განმავლობაში FIGO 2009 წლის სისტემით განისაზღვრებოდა. ეს იყო წმინდა ანატომიური ჩარჩო, რომელიც სიმსივნეებს ჯგუფებად ყოფდა იმის მიხედვით, თუ რა ანატომიური გავრცელება ჰქონდა დაავადებას. ეს გლობალურად აღიარებული მოდელი მარტივად რეპროდუცირებადი იყო და სწორედ მას ეფუძნება დღემდე მიმდინარე კლინიკურ პრაქტიკაში არსებული ყველა ამერიკული გაიდლაინი.
2023 წელს წარდგენილი ახალი სისტემა კი ანატომიის საზღვრებს აშკარად სცილდება. განახლებული მიდგომა სიმსივნეებს ჰისტოლოგიურად აგრესიულ და არააგრესიულ კატეგორიებად ყოფს. ამასთანავე, სქემაში შემოდის ლიმფოვასკულური სივრცის ინვაზიის (LVSI) ახალი კონცეფცია, რომელსაც მხოლოდ საშვილოსნოთი შემოფარგლული პროცესის სტადიის მკვეთრად გაზრდა დამოუკიდებლადაც შეუძლია. უმნიშვნელოვანეს კომპონენტს მოლეკულური კლასიფიკაციაც წარმოადგენს, რომელიც ოთხ ძირითად გენეტიკურ ქვეჯგუფს მოიცავს.
გარდა ამისა, პრაქტიკაში სრულიად ახალი კატეგორია – სტადია IA3 დაინერგა. მისი უპირველესი მიზანია იმ შემთხვევების ხელახალი შეფასება, რომლებიც ადრე უფრო მძიმე სტადიად კლასიფიცირდებოდა. ეს ცვლილება კონკრეტულად საშვილოსნოსა და საკვერცხის ერთდროულ, დაბალი ხარისხის დაზიანებებს ეხება, ვინაიდან ამ მოცემულობას კლინიკურად ბევრად უფრო კეთილსაიმედო პროგნოზი ახასიათებს.
რატომ არ ინერგება უნივერსალურად ახალი სისტემა?
საინტერესოა ის ფაქტი, რომ ორმა წამყვანმა საერთაშორისო ორგანიზაციამ აბსოლუტურად იდენტური სამედიცინო მტკიცებულებები შეაფასა, თუმცა რადიკალურად განსხვავებულ დასკვნამდე მივიდა. ამან ოკეანის ორ მხარეს შორის სერიოზულ კონცეპტუალურ დაპირისპირებას ჩაუყარა საფუძველი.
მომხსენებელმა ისაუბრა იმ მიზეზებზე, რის გამოც ამერიკული სამედიცინო საზოგადოება FIGO 2023-ის აღიარებისგან ჯერჯერობით თავს იკავებს. მთავარი პრობლემა ისაა, რომ ახალი კლასიფიკაციის რამდენიმე ფუნდამენტური კრიტერიუმი კვლავ დისკუსიის საგანია.
ამერიკულმა მხარემ (NCCN) მიიღო გადაწყვეტილება, რომ თავის გაიდლაინებში კვლავ ტრადიციული, წმინდა ანატომიური კლასიფიკაცია შეინარჩუნოს. მათი პოზიცია მარტივია: ძველი მოდელი გლობალურად რეპროდუცირებადია, მოლეკულური ტესტები საყოველთაოდ ხელმისაწვდომი არ არის, ხოლო ახალი კრიტერიუმების ბუნდოვანი საზღვრები დამატებით კლინიკურ კვლევებს საჭიროებს. ამერიკელი ექსპერტების აზრით, ახალი ელემენტები მხოლოდ რისკების შესაფასებლად უნდა გამოვიყენოთ, თუმცა მათ უშუალოდ დაავადების სტადიის ციფრი არ უნდა შეცვალონ.
პირველ რიგში, კამათის საგანს წარმოადგენს კლასიფიკაციის რეპროდუცირებადობა: სხვადასხვა ექიმი პათოლოგ-ანატომის მიერ ერთი და იმავე ბიოფსიური მასალის შეფასებისას, აზრთა სხვადასხვაობა ძალიან ხშირად ვლინდება. ამას ემატება ბუნდოვანი ტერმინოლოგიური საზღვრებიც, რის გამოც კლინიკურად სრულიად განსხვავებული რისკის მქონე პაციენტები, ახალი კლასიფიკაციით, ხშირად ერთსა და იმავე ჯგუფში ხვდებიან. გარდა ამისა, სისტემა ერთ კატეგორიაში აერთიანებს სრულიად განსხვავებული ბიოლოგიური ბუნების სიმსივნეებს, რაც ექიმებს შორის მკურნალობის სწორი ტაქტიკის შერჩევას საგრძნობლად ართულებს.
ყველაზე დიდ პრაქტიკულ ბარიერს კი ფინანსური და ტექნოლოგიური ფაქტორი წარმოადგენს. ახალი მოდელის სრულფასოვანი მუშაობისთვის აუცილებელია უნივერსალური მოლეკულური პროფილირება, რაც მაღალი ღირებულების გამო მსოფლიოს უმეტეს ნაწილში ხელმისაწვდომი არ არის. საქართველოში კი თითოეული პაციენტისათვის მაღალ “ფინანსურ ტოქსიურობასთან” ასოცირდება.
ევროპულმა მხარემ (ESMO) ახალი კლასიფიკაცია მოლეკულური პროფილირების გათვალისწინებით სრულად აღიარა. ევროპული ჩარჩოს მიხედვით, სიმსივნის გენეტიკური ტიპი უშუალოდ განსაზღვრავს სტადიას და მას, ბიოლოგიურ თვისებებზე დაყრდნობით, მკვეთრად ზრდის ან ამცირებს. ანალოგიური აზრობრივი განხეთქილება ფიქსირდება წამყვან გინეკოლოგიურ-ონკოლოგიურ ასოციაციებს შორისაც: ევროპულმა გაერთიანებამ (ESGO) ახალი წესები ავტორიტეტულ სამედიცინო ჟურნალში Lancet Oncology უკვე გამოაქვეყნა, ხოლო ამერიკულმა საზოგადოებამ (SGO) მსგავსი ნაბიჯის გადადგმისაგან თავი შეიკავა.
ამ “დაპირისპირების” რეალური მასშტაბების საილუსტრაციოდ, ეთერ ნათელაურმა სამი პრაქტიკული კლინიკური ქეისიც გამოიყენა. თითოეული ეს შემთხვევა ნათლად აჩვენებს, თუ როგორ იწვევს კლასიფიკაციის სხვადასხვა მოდელის შერჩევა ერთი და იმავე პაციენტისთვის რადიკალურად განსხვავებულ სამკურნალო რეკომენდაციებს.
ამ მაგალითებზე დაყრდნობით, ნათლად გამოჩნდა, რომ სისტემებს შორის არსებული ეს სხვაობა არა მშრალი აკადემიური დებატები, არამედ პაციენტის გამოსავალზე უშუალოდ მოქმედი კრიტიკული ფაქტორებია.
არსებული მტკიცებულებები და მომავლის პერსპექტივა
მომხსენებელმა აღნიშნა, რომ ყველა საკვანძო კლინიკური კვლევა ძველ კლასიფიკაციას მიჰყვება. მეტიც, ამჟამად მიმდინარე კლინიკური კვლევბიც, რომელთა შედეგებსაც უახლოეს წლებში ველოდებით, პაციენტების ჯგუფებად დაყოფას სწორედ ძველი სისტემის ფარგლებში ახდენს. ეს მოცემულობა ნიშნავს, რომ კლასიფიკაციებს შორის არსებული კონფლიქტი დროებითი ხასიათის პრობლემა არ არის – ის წარმოადგენს გრძელვადიან სტრუქტურულ საკითხს, რომელიც კლინიკურ პრაქტიკაში წლების განმავლობაში შენარჩუნდება.
სტადიის განსაზღვრის ირგვლივ მიმდინარე დებატების პარალელურად, სამედიცინო სამყაროში კიდევ ერთი უმნიშვნელოვანესი პროცესი მიმდინარეობს. ინოვაციური იმუნოთერაპია შორსწასული ფორმების მკურნალობის სტანდარტებს სწრაფად ცვლის. უახლესმა კვლევებმა აჩვენა, რომ სპეციფიკური იმუნური პრეპარატების კომბინაციები პაციენტთა გადარჩენის მაჩვენებლებს, განსაკუთრებით კი გარკვეული მოლეკულური სუბტიპების დროს, საგრძნობლად აუმჯობესებს.
როდესაც ბიომარკერებზე დაფუძნებული ეს თანამედროვე რეჟიმები პირველადი თერაპიის განუყოფელი ნაწილი ხდება, კლინიცისტისთვის იმის ზუსტი ცოდნა, თუ კლასიფიკაციის რომელ ჩარჩოს ეყრდნობა ლაბორატორიული დასკვნა, კრიტიკულ მნიშვნელობას იძენს.
მოხსენების დასასრულს ეთერ ნათელაურმა პროფესიულ საზოგადოებას რამდენიმე პრაგმატული ნაბიჯის გადადგმისკენ მოუწოდა. კლინიკურ პრაქტიკაში არსებული ქაოსის თავიდან ასაცილებლად, სპიკერის აზრით, უმნიშვნელოვანესია, რომ პათანატომიურმა დეპარტამენტებმა ლაბორატორიულ დასკვნებში ერთდროულად ორივე სისტემის სტადია მიუთითონ. ამასთანავე, კრიტიკულად მნიშვნელოვანია, რომ ყოველი კონსილიუმის დროს დოკუმენტურად დაფიქსირდეს ორივე კლასიფიკაცია და პაციენტის გენეტიკურ-მოლეკულური სტატუსი. სანამ საერთაშორისო დონეზე სრული ჰარმონიზაცია მიიღწევა, პრაქტიკული გზავნილი თითოეული მულტიდისციპლინური გუნდისთვის ნათელია – გადაწყვეტილების მიღება უნდა მოხდეს თითოეული პაციენტისათვის ინდივიდუალურად.
