Согласительный доклад ADA/EASD 2026 года представляет собой существенный пересмотр подхода к ведению сахарного диабета 2 типа, а не просто узконаправленное обновление алгоритмов снижения уровня глюкозы. По сравнению с докладом 2022 года в нём прямо расширяется цель лечения: от контроля гипергликемии — к пожизненному, ориентированному на пациента ведению массы тела, кардиометаболического риска, защите органов, поддержанию функционального здоровья и лечению множественных хронических состояний (multiple long-term conditions, MLTCs). Американская диабетическая ассоциация (ADA) характеризует этот подход как переход к индивидуализированным целям в отношении массы тела и защиты сердца, почек и печени наряду с контролем гликемии.
Что особенно важно, документ отходит от подразумеваемой ранее последовательной модели «добавить лечение, если уровень HbA1c остаётся выше целевого». Вместо этого он поддерживает индивидуализированный комплекс поведенческих и фармакологических мер, который может включать как интенсификацию, так и деинтенсификацию лечения, с ранним — потенциально уже на момент постановки диагноза — назначением ингибитора SGLT2 и/или терапии на основе GLP-1 для большинства пациентов в сочетании с обучением и поддержкой в области самоконтроля сахарного диабета (DSMES) и коррекцией факторов сердечно-сосудистого риска. Это существенное изменение акцентов, однако оно не означает универсального требования назначать оба класса препаратов каждому пациенту. Для людей с более низким риском, минимально выраженной гипергликемией, небольшим избытком массы тела, отсутствием поражения органов, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, противопоказаниями, плохой переносимостью препаратов или ограниченными ресурсами доклад сохраняет более поэтапный подход.
Более широкое определение «ведения сахарного диабета»
Обновлённый документ официально смещает акцент с традиционного скрининга исключительно микрососудистых осложнений на активную оценку и лечение сопутствующих состояний, существенно влияющих на исходы. Значительно большее внимание уделяется сердечной недостаточности, хронической болезни почек (ХБП), метаболически ассоциированной стеатотической болезни печени (MASLD) и метаболически ассоциированному стеатогепатиту (MASH), ожирению, обструктивному апноэ сна (ОАС), предсердным аритмиям, старческой астении, саркопеническому ожирению, психическому здоровью, когнитивным нарушениям, сексуальному и репродуктивному здоровью, а также социальным детерминантам здоровья. В частности, авторы подчёркивают расширение подхода за пределы стандартного наблюдения за состоянием глаз, стоп и почек: теперь в центре внимания также находятся такие состояния, как сердечная недостаточность, заболевания печени, ОАС, заболевания пародонта и психологические нарушения.
Важным концептуальным нововведением стало использование понятия MLTCs — множественных хронических состояний — в качестве организующего принципа. Выбор лечения больше не представляется преимущественно как реакция на уровень HbA1c, а рассматривается как решение, основанное на всей клинической картине: избытке жировой ткани или саркопении, кардиоренальном риске, заболеваниях печени, старческой астении, предрасположенности к побочным эффектам, предпочтениях пациента, репродуктивном потенциале, доступности медицинской помощи и социальном контексте.
Более ранняя кардиоренальная защита
Доклад укрепляет позицию, согласно которой преимущества ингибиторов SGLT2 и терапии на основе GLP-1 в отношении сердечно-сосудистой системы и почек не зависят от применения метформина или необходимости дополнительного снижения уровня глюкозы. Метформин остаётся ценным и недорогим сахароснижающим препаратом, однако его применение больше не рассматривается как обязательное условие перед назначением ингибитора SGLT2 или терапии на основе GLP-1 при наличии веских кардиоренальных показаний.
Ключевые уточнения включают следующее:
Установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ASCVD): терапия на основе GLP-1 является предпочтительной для снижения риска крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) и смертности от всех причин. Ингибиторы SGLT2 также являются одним из вариантов лечения; их преимущества охватывают снижение риска MACE, сердечной недостаточности, смертности и неблагоприятных почечных исходов. У пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или высоким риском его развития, а также с заболеванием почек можно рассматривать комбинированную терапию.
Сердечная недостаточность: ингибиторы SGLT2 рассматриваются как базисная терапия независимо от фракции выброса левого желудочка. Семаглутид или тирзепатид рекомендованы для улучшения симптомов у пациентов с ожирением и сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (HFpEF). Для снижения риска осложнений сердечной недостаточности и смертности при HFpEF или сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса рекомендуется применение нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов (нАМКР), для которого доказана клиническая польза.
Хроническая болезнь почек (ХБП): ингибиторы SGLT2 следует назначать для защиты почек и профилактики сердечной недостаточности независимо от наличия альбуминурии и продолжать применять до появления показаний к заместительной почечной терапии. Терапия на основе GLP-1 рекомендована для дополнительной защиты почек, снижения риска сердечной недостаточности и MACE, а также улучшения метаболических показателей. При альбуминурической ХБП и расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) выше 25 мл/мин/1,73 м² рекомендуется финеренон.
Последовательное добавление препаратов: в докладе впервые чётко обозначены ингибиторы SGLT2 как основа защиты от прогрессирования ХБП и сердечной недостаточности, к которой в зависимости от индивидуального профиля риска добавляют препараты на основе GLP-1 и финеренон, особенно при сочетании сердечно-сосудистого заболевания, ХБП и сердечной недостаточности.
Принципиально важно, что в рекомендациях сохраняется осторожный подход к пациентам с низким риском: относительное снижение риска может быть сопоставимым, однако абсолютная польза меньше, если исходная частота событий низкая. Поэтому при выборе лечения необходимо учитывать исходный абсолютный кардиоренальный риск, временной горизонт, доступность терапии и возможность её практической реализации, а не только относительные эффекты.
Терапия на основе GLP-1, тирзепатид и контроль массы тела
В докладе используется термин «терапия на основе GLP-1», объединяющий агонисты рецепторов GLP-1 и тирзепатид — двойной агонист рецепторов GIP и GLP-1. Это изменение отражает тот факт, что сегодня эти препараты применяются не только для снижения уровня глюкозы, но и для контроля массы тела и защиты органов.
Несколько направлений получили значительно большее внимание по сравнению с докладом 2022 года.
Тирзепатид включён в различные разделы рекомендаций, в том числе посвящённые контролю массы тела, улучшению симптомов HFpEF при ожирении, ОАС и контролю гликемии. В специальном исследовании сердечно-сосудистых исходов тирзепатид продемонстрировал не меньшую эффективность, чем дулаглутид. При этом сравнения с плацебо, показатели для которого были статистически рассчитаны методом импутации, описываются как косвенные и поисковые, а не как окончательное доказательство эффективности по сравнению с плацебо в прямом контролируемом исследовании.
Семаглутид приобрёл более широкое значение при ХБП, HFpEF на фоне ожирения, симптомах заболевания периферических артерий (ЗПА), а также при MASH с умеренным или выраженным фиброзом, подтверждённым биопсией.
Пероральные препараты и варианты с более высокими дозами также учитываются, включая пероральный семаглутид и орфорглипрон, однако выбор зависит от регистрации препарата в конкретной стране, утверждённых показаний, доступности, эффективности, безопасности и стоимости.
Контроль массы тела выведен в число основных целей лечения наряду с уровнем HbA1c. Снижение массы тела на 5% признаётся клинически значимым, тогда как снижение, приближающееся к 15% или превышающее этот показатель, особенно на ранних стадиях заболевания, может повысить вероятность достижения нормогликемии и ремиссии.
Документ также вносит важное уточнение в упрощённые представления о снижении массы тела: значительная потеря веса может сопровождаться уменьшением безжировой массы тела. Поэтому в рекомендациях прямо указывается на необходимость адекватного потребления белка и выполнения силовых упражнений с отягощениями у пациентов, получающих терапию на основе GLP-1 или перенёсших метаболическую хирургию, особенно если у них повышен риск саркопении или старческой астении.
Заболевания печени, ОАС, технологии и образ жизни
MASLD/MASH больше не рассматриваются как второстепенные направления ведения пациентов. Снижение массы тела и физическая активность остаются основополагающими мерами; терапия на основе GLP-1 рекомендована пациентам с ожирением, сахарным диабетом 2 типа и MASLD. При MASH, подтверждённом биопсией, предпочтение отдаётся терапии на основе GLP-1 с доказанной клинической пользой; в качестве вариантов также рассматриваются пиоглитазон или тирзепатид. Семаглутид обозначен как единственный препарат, предназначенный для снижения уровня глюкозы или лечения ожирения, одобренный для лечения нецирротической MASH с умеренным или выраженным фиброзом. Применение ресметирома при фиброзе стадий F2–F3 требует рассмотрения специалистом. Ингибиторы SGLT2 следует продолжать применять по их установленным метаболическим, сердечно-сосудистым и почечным показаниям, однако их не рекомендуют преимущественно в качестве лечения, направленного непосредственно на заболевание печени.
В докладе также представлена концепция «пяти S» — поведенческая модель, охватывающая все 24 часа суток: standing (пребывание в положении стоя), stepping (ходьба и другие повседневные перемещения), sweating(физическая активность, вызывающая потоотделение), strengthening (укрепление мышц) и sleep (сон). Это расширяет рекомендации по образу жизни: помимо структурированных физических упражнений, они включают прерывание длительных периодов сидения, ежедневную двигательную активность, силовые тренировки, а также внимание к продолжительности, качеству и времени сна. Этот подход дополняется более выраженным акцентом на средиземноморском типе питания, индивидуализированной лечебной диетотерапии (MNT), осторожности при соблюдении кетогенных диет и практик периодического голодания, если принимаемые препараты повышают риск гипогликемии или кетоацидоза, а также сохранением прежнего вывода о том, что пищевые добавки не рекомендуются для контроля гликемии.
Рекомендуется рассматривать возможность применения непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), особенно при сахарном диабете 2 типа, требующем инсулинотерапии; данные об автоматизированной доставке инсулина накапливаются, но пока остаются ограниченными. В обновлённых рекомендациях также подчёркивается, что технологии должны дополнять, а не заменять обучение и поддержку в области самоконтроля сахарного диабета (DSMES), индивидуализированную помощь и равный доступ к медицинским технологиям. В числе основных изменений согласительный доклад отдельно отмечает обновлённую поведенческую модель, охватывающую 24 часа суток, и пересмотренный алгоритм медикаментозной терапии.
В каких вопросах сохраняется осторожность
Несмотря на ориентацию на более активное и раннее вмешательство, авторы не утверждают, что все нерешённые вопросы уже получили окончательный ответ. В докладе обозначены пробелы в доказательной базе, касающиеся оптимальной последовательности назначения или рутинного сочетания ингибиторов SGLT2 и терапии на основе GLP-1; стратегий долгосрочного поддержания снижения массы тела; применения терапии на основе GLP-1 в ситуациях, когда снижение массы тела нежелательно; целевых показателей, основанных на данных CGM; лечения детей и подростков, беременных, пациентов со старческой астенией, а также недостаточно представленных расовых и этнических групп; и определения клинически значимых критериев ремиссии сахарного диабета.
Таким образом, главный посыл обновлённого доклада заключается не в том, что «новые препараты нужны всем». Речь идёт о том, что сахарный диабет 2 типа следует выявлять и лечить раньше и более комплексно, подбирая терапию с учётом фактической тяжести заболевания у конкретного человека и его будущих рисков, а не только уровня HbA1c. Главная задача на этапе внедрения этих рекомендаций — воплотить такую модель в доступных программах обучения и поддержки в области самоконтроля сахарного диабета (DSMES), мультидисциплинарной помощи, равном доступе к лекарственным препаратам, мониторинге осложнений и своевременной коррекции лечения.
Источник: American Diabetes Association
