Антимикробная резистентность остается одним из наиболее критических вызовов для современной медицины. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространение резистентных микроорганизмов существенно ограничивает возможности эффективного лечения инфекционных заболеваний, увеличивая как показатели смертности, так и затраты на здравоохранение. Особое беспокойство вызывает нерациональное использование антибиотиков широкого спектра действия, включая карбапенемы, цефалоспорины третьего и четвертого поколений и фторхинолоны, что является одним из главных движущих факторов формирования устойчивости.
В Грузии показатели антимикробной резистентности ко многим клинически значимым патогенам по-прежнему остаются высокими. Особого внимания требуют Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, среди которых часто выявляются мультирезистентные штаммы. Национальные данные последних лет указывают на то, что устойчивость к карбапенемам, цефалоспоринам третьего поколения и фторхинолонам остается серьезной проблемой, что еще больше повышает необходимость внедрения программ рациональной антимикробной терапии (стратегии контроля антимикробной терапии — AMS).
Основной целью разработки и внедрения данной программы является подбор правильного антибиотика, в правильной дозе, правильной продолжительности и для правильного пациента. Такой подход не только улучшает клинические исходы, но и снижает риск развития резистентности, а также обеспечивает рациональное использование резервных антибиотиков.
На основании анализа потребления антибиотиков и микробиологических данных, проведенного в Центре неотложной кардиологии имени академика Г. Чапидзе в 2024 году, было принято решение об обновлении существующей программы рациональной антимикробной терапии. С этой целью была создана многопрофильная рабочая группа, в состав которой вошли реаниматологи, терапевты, инфекционист, эпидемиолог, менеджер по качеству и представители клинической администрации.
В процессе обновления программы были пересмотрены принципы эмпирического и резервного применения антибиотиков, разработаны структурированные по системам органов рекомендации и определен порядок обязательного согласования назначения антибиотиков резервной группы с инфекционистом. Особое внимание было уделено значимости микробиологических исследований, в результате чего забор и культивирование биологического материала перед началом антибиотикотерапии у пациентов с признаками инфекции стали одним из ключевых требований программы.
Окончательная версия программы была утверждена в 2024 году, а тренинги для медицинского персонала и процесс практического внедрения завершились в январе 2025 года. Параллельно была внедрена электронная система мониторинга антибиотиков, позволяющая регулярно оценивать потребление антимикробных препаратов, их структуру и динамику.
Оценка потребления антибиотиков проводилась с использованием классификации ВОЗ AWaRe и методологии DDD (Defined Daily Dose / установленная суточная доза). Анализ выполнялся на основе показателей потребления, пересчитанных на 1000 пациенто-дней, что является одним из наиболее распространенных методов оценки потребления антимикробных препаратов в международной практике.
Среди патогенов, наиболее часто выявляемых в результате микробиологических исследований в Центре, были Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Enterococcus spp. Данные показатели подтверждают, что значительная часть инфекционных осложнений в кардиологическом стационаре связана с циркуляцией мультирезистентных микроорганизмов.
После внедрения программы рациональной антимикробной терапии наметилась тенденция к снижению потребления антибиотиков широкого спектра действия практически во всех основных группах. Особенно значимым оказалось сокращение использования карбапенемов, где среднее потребление снизилось со 191,75 DDD/1000 пациенто-дней до 79,25 DDD/1000 пациенто-дней, что составило статистически достоверную разницу. Также существенно сократилось применение цефалоспоринов третьего и четвертого поколений.
Примечательно, что в потреблении фторхинолонов и макролидов существенных изменений не обнаружено, тогда как в группах аминогликозидов и полимиксинов зафиксирована тенденция к снижению. Данные результаты указывают на то, что интервенция оказала наибольшее влияние именно на те антибиотики, которые представляют особый риск с точки зрения распространения резистентности.
Одним из важных достижений программы контроля (stewardship) является усиление надзора за процессом назначения антибиотиков групп наблюдения и резерва (Watch и Reserve). В результате возросла роль микробиологических исследований в процессе принятия клинических решений и улучшилась индивидуализация антибиотикотерапии.
Несмотря на достигнутый прогресс, на фоне высокой резистентности в стране полное ограничение использования резервных антибиотиков на данном этапе невозможно. В особенности это касается пациентов реанимационного, терапевтического и кардиологического профилей, которые часто поступают в Центр после длительного лечения в других медицинских учреждениях и характеризуются высоким риском тяжелых инфекционных осложнений.
В будущем особое значение приобретает непрерывный мониторинг потребления антибиотиков, внедрение скрининга колонизации мультирезистентными микроорганизмами, совершенствование мер ранней изоляции и интегрированный анализ данных потребления антибиотиков с кумулятивными антибиотикограммами.
Опыт Центра неотложной кардиологии имени Чапидзе показывает, что хорошо организованная и мультидисциплинарная программа рациональной антимикробной терапии эффективно снижает использование антибиотиков широкого спектра действия в реальной клинической практике. Такие программы не только способствуют контролю резистентности, но и повышают безопасность пациентов, качество лечения и рациональное использование ресурсов здравоохранения.
Автор: Отар Чокошвили, доктор медицины, эпидемиолог
