Наиболее частой этиологией злокачественных интракраниальных опухолей являются метастазы в головной мозг. Хотя привести точные единые статистические данные в мировом масштабе невозможно, исследования на уровне популяций [1][2] показывают, что 10–30% пациентов с онкологическим диагнозом сталкиваются с этой проблемой на определенном этапе заболевания. Широкая доступность медицинских услуг и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также растущая выживаемость онкологических больных обусловливают увеличение заболеваемости метастазами в головной мозг. Метастазы в ЦНС повышают заболеваемость посредством множества механизмов: усугубление неврологической симптоматики, судороги, ухудшение когнитивного статуса, снижение качества и продолжительности жизни — это лишь неполный перечень проблем, с которыми сталкиваются пациенты.
Роль системной терапии в управлении интракраниальными метастазами растет, однако ведущее место принадлежит локальному лечению: хирургии и лучевой терапии. При выборе метода лечения, помимо количества, локализации и объема метастазов, учитывается наличие симптомов у пациента и его общее состояние (соматический статус).
Согласно традиционному подходу, в зависимости от сложности заболевания, пациент попадает в одну из трех категорий:
-
Ограниченное поражение (1–4 метастаза, возможно планирование стереотаксической лучевой терапии)
-
Неограниченное поражение (≥5 метастазов, основным методом лечения является тотальное облучение головного мозга)
-
Распространенный (экстенсивный) характер метастатического поражения головного мозга (ввиду тяжести состояния рекомендуется только паллиативная симптоматическая и стероидная терапия)
При ограниченном заболевании, когда мы имеем дело с единичным симптоматическим метастатическим очагом, методом выбора часто является хирургическое вмешательство, если оно технически выполнимо. Хирургия обеспечивает более быстрое устранение масс-эффекта и симптомов, а также предоставляет материал для патоморфологической верификации.
В случае если интервенция технически невозможна, противопоказана или речь идет о неограниченном поражении, основным методом лечения становится лучевая терапия, где выбор в основном делается между двумя методиками:
-
SRS/SRT (Стереотаксическая радиохирургия / радиотерапия): Высокодозное облучение исключительно зон метастатического поражения.
-
WBRT (Whole Brain Radiation Therapy): Тотальное облучение всего головного мозга.
С развитием радиационной терапии во многих учреждениях определение ограниченного интракраниального поражения устарело, и наличие более 4 метастазов больше не является ограничением для стереотаксической лучевой терапии. Однако насколько оправдан такой подход? Получает ли пациент реальную пользу при раздельном лечении 10 или 15 метастатических очагов? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим опубликованное в 2025 году рандомизированное многоцентровое исследование III фазы, в котором сравнивались WBRT и SRS/SRT. [3]
В данное исследование были включены пациенты с 5–20 метастазами в головной мозг, хорошим общим состоянием, без лептоменингеального карциноматоза и без предшествующей краниальной лучевой терапии. Поскольку после хирургической резекции большинству пациентов требуется дополнительное облучение ложа опухоли, включение пациентов, прооперированных на начальном этапе, допускалось. В период 2017–2024 гг. было рандомизировано около 200 таких пациентов: половине из них была проведена WBRT (с защитой гиппокампа), а другой половине — SRS/SRT.
У пациентов в группе стереотаксической радиохирургии общее состояние, нейрокогнитивные функции и способность выполнять повседневные задачи оказались значительно лучше, чем у пациентов, получивших тотальное облучение головного мозга. Разницы в общей выживаемости между двумя группами не наблюдалось. Кроме того, как и ожидалось, SRS/SRT показала лучший локальный контроль над уже имеющимися метастазами, однако значительно уступила WBRT в профилактике появления новых метастазов и, что более важно, характеризовалась более высоким риском лучевого некроза (хотя эта разница в основном обусловлена субклиническими, радиологически выявленными некрозами, а не симптоматическими осложнениями).
В современной доказательной медицине любое вмешательство направлено на увеличение общей выживаемости или качества жизни; иными словами, после нашего вмешательства пациент должен жить дольше и/или лучше. Согласно данным этого исследования, продолжительность жизни при тотальном или частичном облучении головного мозга идентична. Однако разница заключается в качестве жизни, где SRS/SRT существенно лидирует: после стереотаксической терапии пациенты живут с меньшим количеством симптомов и большей степенью независимости, а также, как правило, меньше страдают от проблем с памятью.
Какие выводы можно сделать из этого исследования? Учитывая, что у большинства включенных в исследование пациентов было более десяти метастазов, а преимущество стереотаксической лучевой терапии проявлялось во всех подгруппах — независимо от пола, возраста, неврологических симптомов до лечения и дозы стероидов, — это исследование бросает серьезный вызов историческому подходу и доказывает, что неограниченное заболевание не означает автоматическую необходимость WBRT.
Что рекомендуют клинические руководства (гайдлайны)? Руководства практически не дают рекомендаций по выбору тактики исключительно на основе количества или размера метастазов, так как помимо этих двух показателей состояние и прогноз пациента определяют десятки других переменных. Новейшая версия NCCN Guidelines [4], в отличие от исторической, предлагает определение, более адаптированное к реальности: пациент относится к группе «ограниченных» метастазов в головной мозг, если мы ожидаем от SRS/SRT сохранения когнитивной функции и как минимум такой же пользы, как и от тотального облучения головного мозга. Во всех таких случаях рекомендуется использование стереотаксической лучевой терапии.
Автор: Михаил Ацкверели, MD, радиационный онколог
