ავთვისებიანი ინტრაკრანიალური სიმსივნეების ყველაზე გავრცელებულ ეტიოლოგიას თავის ტვინის მეტასტაზები წარმოადგენს. მიუხედავად იმისა, რომ მსოფლიო მასშტაბით ერთიანი ზუსტი სტატისტიკური მონაცემის მოყვანა შეუძლებელია, პოპულაციებზე დაფუძნებული კვლევები [1][2] გვიჩვენებს, რომ სიმსივნის დიაგნოზის მქონე პაციენტების 10-30% გარკვეულ ეტაპზე ამ სირთულეს აწყდება. ჯანდაცვის სერვისებისა და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის უკვე ფართოდ ხელმისაწვდომობა, ასევე ონკოლოგიური პაციენტების ზრდადი გადარჩენადობა განაპირობებს თავის ტვინის მეტასტაზების ინციდენტობის ზრდას. ცნს მეტასტაზები უამრავი მექანიზმით ზრდის მორბიდობას- ნევროლოგიური სიმპტომატიკის გაუარესება, გულყრები, კოგნიტური სტატუსის გაუარესება, სიცოცხლის ხარისხისა და ხანგრძლივობის კლება- ეს იმ პრობლემათა არასრული ჩამონათვალია, რომელსაც პაციენტები აწყდებიან.
სისტემური თერაპიების როლი ინტრაკრანიალური მეტასტაზების მართვაში მზარდია, თუმცა წამყვანი ადგილი ლოკალურ მკურნალობას ენიჭება: ქირურგიასა და რადიოთერაპიას. მკურნალობის მეთოდის არჩევისას, მეტასტაზების რაოდენობის, ლოკაციისა და მოცულობის გარდა ვითვალისწინებთ სიმპტომურია თუ არა პაციენტი და როგორი ზოგადი მდგომარეობა აქვს მას.
ტრადიციული მიდგომით, სირთულის მიხედვით, პაციენტი ამ სამი კატეგორიიდან ერთერთში ხვდება:
1) ლიმიტირებული (1-4 მტს, შესაძლებელია დაიგეგმოს სტერეოტაქსიური რადიოთერაპია)
2) არა-ლიმიტირებული (≥5 მტს, ძირითადი მკურნალობის მეთოდია თავის ტვინის სრული დასხივება)
3) ექსტენსიური ხასიათის თავის ტვინის მტს დაავადება (მდგომარეობის სირთულის გამო რეკომენდირებულია მხოლოდ სიმპტომების პალიაცია, სტეროიდული თერაპია)
ლიმიტირებული დაავადებისას, როდესაც ერთეულ, სიმპტომურ მტს დაზიანებასთან გვაქვს საქმე, ხშირად არჩევის მეთოდს ქირურგიული ჩარევა წამოადგენს, თუ, რა თქმა უნდა, ეს ტექნიკურად შესაძლებელია. ზეწოლის ეფექტისა და სიმპტომების მოხსნას ქირურგიული ჩარევა უფრო სწრაფად უზრუნველყოფს, ასევე ხელთ გვაქვს მასალა პათოლოგიური ვერიფიკაციისთვის.
იმ შემთხვევაში თუ ინტერვენცია ტექნიკურად შეუძლებელია, უკუნაჩვენებია, ან საქმე გვაქვს უკვე არა-ლიმიტირებულ დაავადებასთან, მკურნალობის ძირითადი მეთოდი რადიოთერაპიაა, სადაც არჩევანი უმეტესად ორ ტექნიკას შორის კეთდება:
SRS/SRT- სტერეოტაქსიური რადიოქირურგია- მაღალი დოზით მხოლოდ მტს დაზიანებული უბნების დასხივება
WBRT (Whole Brain Radiation Therapy)- თავის ტვინის სრულად დასხივება.
რადიაციული თერაპიის განვითარებასთან ერთად, ბევრ დაწესებულებაში, ლიმიტირებული ინტრაკრანიალური დაავადების დეფინიციაც მოძველდა და 4-ზე მეტი მეტასტაზი აღარ წარმოადგენს შეზღუდვას სტერეოტაქსიური რადიაციული თერაპიისათვის. თუმცა რამდენად გამართლებულია ეს მიდგომა? იღებს პაციენტი რეალურ სარგებელს 10 ან 15 მტს დაზიანების განცალკევებით მკურნალობის შემთხვევაში? ამ კითხვაზე პასუხის გასაცემად 2025 წელს გამოქვეყნებულ, რანდომიზებულ, მულტიცენტრულ, მე-3 ფაზის კვლევას განვიხილავთ, სადაც შედარებული იყო WBRT და SRS/SRT. [3]
ამ კვლევაში ჩართულნი იყვნენ პაციენტები 5-20 თვის ტვინის მეტასტაზით, კარგი ზოგადი მდგომარეობით, ლეპტომენინგიალური გავრცელებისა და წარსულში ჩატარებული კრანიალური რადიოთერაპიის გარეშე. ვინაიდან ქირურგიული რეზექციის შემდეგ პაციენტთა უმეტესობას პოსტოპერაციულ სარეცელზე დამატებით მაინც ესაჭიროება რადიაციული თერაპია, დასაწყისში ოპერაციულად მართული პაციენტების ამ კვლევაში ჩართვა ნებადართული იყო. 2017-2024 წლებში 200-დე მსგავსი პაციენტი რანდომიზირდა- ნახევარს ჩაუტარდა WBRT(ჰიპოკამპების დაცვით), მეორე ნახევარს SRS/SRT.
სტერეოტაქსიური რადიოქირურგიის პაციენტებში ზოგადი მდგომარეობა, ნეიროკოგნიტური ფუნქციონირება და ყოველდღიური ამოცანების შესრულების უნარი საგრძნობლად უკეთესი აღმოჩნდა ვიდრე იმ პაციენტებში რომლებმაც თავის ტვინის სრული დასხივება მიიღეს. ზოგად გადარჩენადობაში ამ ორ ჯგუფს შორის სხვაობა არ შეინიშნებოდა. ასევე, მოლოდინის შესაბამისად, SRS/SRT უკეთესი აღმოჩნდა უკვე არსებული მეტასტაზების ლოკალურად კონტროლში, სამაგიეროდ მნიშვნელოვნად ჩამორჩება WBRT-ს ახალი მეტასტაზების აღმოცენების პრევენციაში და რაც უფრო მნიშვნელოვანია, აქვს რადიაციული ნეკროზის უფრო მაღალი რისკი (თუმცა ეს სხვაობა მეტწილად სუბკლინიკური, რადიოლოგიურად აღმოჩენილი ნეკროზების ხარჯზეა და არა სიმპტომური გართულებების).
თანამედროვე მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ მედიცინაში ნებისმიერი ინტერვენცია მიმართულია ზოგადი გადარჩენადობის ან სიცოცხლის ხარისხის ზრდისკენ, სხვა სიტყვებით: ჩვენი ჩარევის შემდეგ პაციენტმა უფრო დიდხანს ან/და უკეთესად უნდა იცხოვროს. ამ კვლევის მონაცემების მიხედვით, თავის ტვინის სრული ან ნაწილობრივი დასხივებისას სიცოცხლის ხანგრძლივობა იდენტურია. მაგრამ სხვაობა სიცოცხლის ხარისხშია, სადაც SRS/SRT საგრძნობლად ლიდერობს: სტერეოტაქსიური თერაპიის შემდეგ პაციენტები ნაკლები სიმპტომებითა და დამოუკიდებლობის მეტი ხარისხით ცხოვრობენ, როგორც წესი ნაკლებად აწუხებთ მეხსიერების პრობლემებიც.
რა დასკვნების გამოტანა შეიძლება ამ კვლევისგან?
იმის გათვალისწინებით, რომ კვლევაში ჩართული პაციენტების უმეტესობას ათზე მეტი მეტასტაზი ჰქონდა და სტერეოტაქსიური რადიოთერაპიის უპირატესობა ყველა სუბჯგუფში იყო გამოხატული, სქესის, ასაკის, მკურნალობის წინარე ნევროლოგიური სიმპტომებისა და სტეროიდების დოზის მიუხედავად, ეს კვლევა სერიოზულ გამოწვევას უგზავნის ისტორიულ მიდგომას და ამტკიცებს, რომ არა-ლიმიტირებული დაავადება ავტომატურად არ გულისხმობს WBRT-ს აუცილებლობას.
რას გვირჩევენ გაიდლაინები?
კონკრეტულად მეტასტაზების რაოდენობის ან ზომის მიხედვით რომელიმე ტაქტიკისაკენ გადახრის რეკომენდაციას გაიდალინები პრაქტიკულად არ გვაძლევენ, რადგან ამ ორი მაჩვენებლის გარდა ათეულობით ცვლადი განაპირობებს პაციენტის მდგომარეობასა და პროგნოზს. NCCN გადილაინების უახლესი ვარიანტი[4] ისტორიულისგან განსხვავებით რეალობასთან უფრო ადაპტირებულ დეფინიციას გვთავაზობს: პაციენტი „ლიმიტირებული“ თავის ტვინის მეტასტაზების ჯგუფშია თუ SRS/SRT-გან კოგნიტიური ფუნქციის შენახვასა და მინიმუმ იმდენივე სარგებელს მოველით რამდენსაც თავის ტვინის სრულად დასხივებისგან. ყველა ასეთ შემთხვევაში სტერეოტაქსიური რადიოთერაპის გამოყენების რეკომენდაცია გვეძლევა.
ავტორი: მიხეილ აწყვერელი, MD, რადიაციული ონკოლოგი
