При трансплантации почки основной проблемой для некоторых пациентов является не только поиск подходящего органа, но и подбор донора, ткани которого не будут отвергнуты организмом вследствие острого иммунного ответа.
Иногда этот иммунологический барьер оказывается настолько выраженным, что делает трансплантацию практически невозможной. Именно этой сложной, на первый взгляд безвыходной проблеме посвящен новый клинический отчет исследователей Медицинского университета Вены, опубликованный в The New England Journal of Medicine.
Авторы представляют случай пациента с крайне высокой степенью сенсибилизации, для которого вероятность проведения трансплантации с использованием традиционных медицинских подходов была практически равна нулю. Однако недавний научный прорыв кардинально изменил ситуацию.
Длительное ожидание и практически безнадежное состояние
Пациентом был 37-летний мужчина, длительное время находившийся на программном гемодиализе. В анамнезе у него уже были две неудачные попытки трансплантации почки, а в листе ожидания донорского органа он находился более 12 лет.
Дополнительную сложность представлял его иммунологический профиль: показатель расчетной панели реактивных антител (calculated Panel Reactive Antibody, cPRA) достигал 100%, а вероятность найти донора, совместимого по системе ABO, была практически равна нулю. Это означало, что традиционные методы подбора донора практически не оставляли надежды на поиск подходящего органа.
Именно эта категория пациентов вызывает наибольшее беспокойство у специалистов по трансплантологии: их иммунная система становится настолько гиперсенсибилизированной, что даже при появлении подходящего донорского органа риск его отторжения остается чрезвычайно высоким, тогда как круг совместимых доноров крайне ограничен. Существующие методы десенсибилизации, несмотря на отдельные успешные случаи, зачастую обеспечивают лишь частичный и временный эффект.
Альтернативный подход к десенсибилизации
Венская медицинская команда подошла к решению проблемы принципиально иначе. Вместо попыток подавить иммунный ответ исключительно традиционными методами пациенту в течение 31 недели, начиная с июля 2024 года, вводили препарат теклистамаб (teclistamab). Основной мишенью терапии стали B-лимфоциты и плазматические клетки, отвечающие за выработку специфических патогенных антител, препятствующих проведению трансплантации.
Теклистамаб представляет собой биспецифическую T-клеточную терапию, направленную против BCMA (B-cell maturation antigen), первоначально разработанную для лечения гематологических злокачественных новообразований. В данном клиническом случае препарат продемонстрировал принципиально важный результат — выраженное снижение уровня антител к HLA. Кроме того, в крови и костном мозге быстро исчезли недифференцированные, переходные и клетки памяти B-лимфоцитов, а также плазмобласты и плазматические клетки. Лечение также уменьшило иммунную реактивность в отношении групп крови системы ABO и снизило уровень ксеноантител к галактозе-α-1,3-галактозе (anti-galactose-alpha-1,3-galactose xenoantibodies).
Наряду с выраженным снижением антительной нагрузки состояние пациента принципиально изменилось. После исключения определенных HLA-антигенов из его иммунологического профиля вероятность появления совместимого донора увеличилась с 0% до 1,35%.
Первое предложение донорской почки поступило в феврале 2025 года, однако трансплантация не состоялась по техническим причинам. Вскоре, в марте 2025 года, пациент попал в дорожно-транспортное происшествие во время поездки на электросамокате и был госпитализирован, вследствие чего терапия теклистамабом была прекращена.
Тем не менее уже в июле 2025 года пациенту был предложен второй донорский орган, после чего трансплантация была успешно выполнена. К этому моменту донор-специфические антитела у пациента больше не определялись, а углубленный иммунологический анализ подтвердил выраженное снижение титров HLA-антител. Как отмечается в клиническом отчете, сегодня функция трансплантированной почки является оптимальной, и пациент больше не нуждается в проведении диализа.
Почему этот случай имеет большое значение
Значимость данного клинического успеха заключается не в немедленном формировании нового универсального стандарта лечения, а в открытии принципиально нового направления в области десенсибилизации.
По мнению авторов, BCMA-направленная терапия может стать прорывным подходом для пациентов с крайне высокой степенью сенсибилизации — сложной категории больных, для которых традиционные терапевтические стратегии нередко оказываются неэффективными.
Однако наряду с достигнутым успехом лечение сопровождалось определенными рисками. Применение теклистамаба привело к развитию легкого синдрома высвобождения цитокинов, транзиторной виремии цитомегаловируса (CMV) и BK-вируса, инфекций мочевыводящих путей, а также гипогаммаглобулинемии, что потребовало проведения терапии внутривенным иммуноглобулином.
Эти осложнения напоминают клиницистам, что столь масштабная модуляция иммунной системы временно делает организм более уязвимым к инфекционным агентам.
Что дальше?
Хотя потенциальные перспективы применения данного метода вызывают большой интерес, на сегодняшний день они остаются гипотетическими.
Авторы предполагают, что аналогичная стратегия в будущем может сыграть важную роль при ксенотрансплантации, ABO-несовместимых трансплантациях, трансплантации сердца, а также при лечении антитело-опосредованного отторжения трансплантата.
Тем не менее исследователи подчеркивают, что все эти направления требуют проведения масштабных и строго контролируемых клинических исследований, прежде чем подобный подход сможет быть внедрен в широкую клиническую практику.
Источник: NEJM
