После постановки диагноза рака пациентам часто требуется некоторое время, чтобы осознать происходящее. Однако обследования, определение стадии заболевания, планирование лечения и назначение даты его начала обычно следуют практически сразу. Понятно, что всё внимание пациента сосредоточено на борьбе с заболеванием. Тем не менее у молодых пациентов есть ещё один важный вопрос, который, возможно, необходимо решить до начала лечения: сохранение фертильности.
Человек, который только что узнал о наличии онкологического заболевания, практически одновременно может столкнуться с вопросом о том, хочет ли он сохранить возможность иметь в будущем биологического ребёнка. Это непростой вопрос, особенно когда главная задача пациента в данный момент — справиться с диагнозом и предстоящим лечением.
Но в данном случае время имеет значение. После начала определённых видов лечения рака возможность сохранить фертильность может значительно снизиться или исчезнуть полностью. Именно поэтому сохранение фертильности стало важной частью онкологической помощи, а также сформировалось отдельное направление — онкофертильность, находящееся на пересечении онкологии и репродуктивной медицины.
Почему лечение рака может влиять на фертильность?
Цель лечения рака — уничтожить злокачественные клетки. К сожалению, некоторые методы лечения одновременно могут повреждать и здоровые ткани.
Особенно значим риск при определённых видах химиотерапии, лучевой терапии, хирургических вмешательствах на репродуктивных органах, а также при интенсивных подготовительных режимах перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
У женщин такое лечение может привести к снижению овариального резерва, нарушению функции яичников и преждевременной менопаузе. В некоторых случаях оно также может повлиять на матку, что в дальнейшем затрудняет вынашивание беременности.
У мужчин лечение может нарушить выработку сперматозоидов. У некоторых пациентов эта функция восстанавливается после завершения лечения, у других повреждение может оказаться необратимым.
Ещё более сложная ситуация складывается у детей. До наступления полового созревания у девочек ещё нет зрелых ооцитов, а у мальчиков ещё не вырабатываются зрелые сперматозоиды, поэтому методы сохранения фертильности у препубертатных пациентов значительно отличаются от вариантов, доступных взрослым.
Медицинские возможности расширяются
В последние годы возможности сохранения фертильности значительно расширились. Американское общество клинической онкологии (ASCO) выпускает рекомендации по сохранению фертильности с 2006 года; они обновлялись в 2013 и 2018 годах, а в 2025 году были вновь пересмотрены. Последнее обновление расширило рекомендации по оценке риска для фертильности, консультированию пациентов и доступным методам её сохранения.
Обновлённые рекомендации ASCO 2025 года также рассматривают более новые подходы, включая созревание ооцитов in vitro (IVM), которое для некоторых пациентов может стать дополнительным вариантом (1).
Основной принцип достаточно прост: потенциальное влияние лечения рака на фертильность следует обсуждать с подходящим пациентом до начала терапии. Эта ответственность лежит не только на специалистах по репродуктивной медицине. В зависимости от клинической ситуации разговор может инициировать онколог, гематолог, хирург, радиационный онколог или, в случае детей, детский онколог.
Однако реальная ситуация значительно сложнее.
Систематический обзор Algave, Beauchemin и их коллег показал, что доля пациентов, у которых документально зафиксировано или сообщалось о проведении беседы о сохранении фертильности, в разных исследованиях составляла от 9% до 75%. Доля пациентов, направленных к специалисту по вопросам фертильности, варьировалась от 0,9% до 57%, а доля пациентов, которые в итоге прошли процедуру сохранения фертильности, — от 0,56% до 70,3% (2).
Иными словами, проблема заключается не только в том, что доступные методы могут быть дорогостоящими, инвазивными или требовать времени. Нередко всё начинается гораздо раньше: пациент может вообще не знать о существовании такой возможности.
Какие варианты доступны сегодня?
Для мужчин
Для мужчин после полового созревания криоконсервация спермы является наиболее изученным и относительно простым методом сохранения фертильности. Во многих случаях образец спермы можно получить и заморозить за короткий период до начала лечения. Если пациент не может предоставить образец, сперматозоиды также могут быть хирургически извлечены из ткани яичка.
Для женщин
Для женщин наиболее устоявшимися методами являются криоконсервация ооцитов и эмбрионов. Ранее стимуляция яичников была тесно связана с определённой фазой менструального цикла, что иногда могло задерживать начало лечения рака. Сегодня так называемые протоколы random-start позволяют начать стимуляцию яичников практически в любой момент цикла, поэтому весь процесс зачастую можно завершить примерно за 10–14 дней.
Для некоторых пациенток ещё одним вариантом является криоконсервация ткани яичника (OTC), особенно если времени для гормональной стимуляции недостаточно или лечение необходимо начать очень быстро. Этот метод значительно развился в последние годы и больше не рассматривается исключительно как экспериментальный.
Для детей
Для препубертатных детей доступные варианты более ограничены. Для девочек может рассматриваться криоконсервация ткани яичника, а для мальчиков — криоконсервация ткани яичка, которая потенциально может обеспечить возможность иметь детей в будущем.
Это направление продолжает развиваться, а применяемые методы у детей отличаются большей сложностью. Однако для пациентов, у которых нет других вариантов, сама возможность их применения может иметь огромное значение.
Что это означает для Грузии?
На данном этапе вопрос заключается уже не только в том, что может предложить современная медицина. Речь идёт также о доступности.
Согласно имеющейся на данный момент информации, криоконсервация половых клеток и репродуктивных тканей для онкологических пациентов предлагается только в одном центре репродуктивного здоровья в Грузии. Сам центр называет свою услугу единственной в стране.
С одной стороны, это важное достижение — такая услуга существует. С другой стороны, это поднимает ряд практических вопросов.
Знает ли пациент о существовании такой возможности?
Если врач не поднимает этот вопрос после постановки онкологического диагноза, пациент может никогда не узнать, что сохранение фертильности вообще является возможным вариантом. Международные исследования неоднократно показывали, что такие разговоры происходят непоследовательно, а иногда именно пациент первым поднимает эту тему, а не лечащий врач.
Исследование Quinn и коллег, опубликованное в 2009 году в Journal of Clinical Oncology, показало, что лишь 47% онкологов сообщили о том, что регулярно направляют пациентов к специалистам по репродуктивной медицине (3).
Аналогичное исследование Arafa и Rabah, опубликованное в 2011 году и посвящённое детской онкологии, выявило пробелы в осведомлённости врачей о соответствующих рекомендациях по сохранению фертильности (4).
Более позднее исследование, опубликованное в Journal of Cancer Survivorship в 2025 году, указывает на связанную с этим первопричину: недостаток специальной подготовки онкологических специалистов в области онкофертильности (5).
Опыт самих пациентов отражает ту же проблему. Согласно обзору, опубликованному в ASCO Post, лишь около половины пациентов репродуктивного возраста помнили, что обсуждали вопрос фертильности со своей медицинской командой на момент постановки диагноза (6).
Это особенно важно, когда решение необходимо принять в течение нескольких недель — а иногда всего нескольких дней.
Что это означает для пациентов, живущих за пределами Тбилиси?
Диагноз рака и без того ставит перед пациентом множество вопросов и решений.
Теперь представим пациента, живущего в одном из регионов Грузии, которому необходимо начать лечение уже через несколько дней. До его начала ему может потребоваться приехать в Тбилиси, проконсультироваться со специалистом по репродуктивной медицине, пройти необходимые обследования и соответствующую процедуру — и всё это одновременно с попытками осмыслить диагноз и подготовиться к лечению.
Кроме того, может потребоваться найти жильё и покрыть значительные дополнительные расходы.
На практике такой пациент может не отказываться от сохранения фертильности по собственному желанию — возможно, он просто не способен воспользоваться доступным ему выбором. В этом случае вопрос уже выходит за рамки исключительно медицинской проблемы: речь идёт о доступности и равенстве возможностей.
И самый практический вопрос: кто оплачивает?
Стоимость криоконсервации ооцитов или эмбрионов может быть значительной. Помимо самой процедуры, пациенту могут потребоваться дополнительные расходы на лекарственные препараты, консультации, последующие визиты и ежегодную оплату хранения.
В некоторых странах законодательство уже предусматривает страховое покрытие сохранения фертильности в случаях, когда необходимость в этой процедуре связана с лечением онкологического заболевания.
В Грузии важно определить, насколько финансово доступны эти услуги для пациентов и существуют ли государственные или страховые механизмы, которые помогают покрывать их стоимость, поскольку само наличие технологии ещё не означает её реальной доступности. Если пациент не может позволить себе воспользоваться этой возможностью, то выбор существует лишь на бумаге.
Информированный выбор пациента
Во время лечения рака сохранение фертильности на первый взгляд может показаться второстепенным вопросом. Пациент может не хотеть думать о детях в этот момент. У него уже могут быть дети. Он может не знать, захочет ли когда-нибудь иметь детей. Или просто не быть в состоянии обдумывать такое решение в день, когда ему сообщили о диагнозе рака.
Именно поэтому роль врача здесь настолько важна — необходимо предоставить понятную и актуальную информацию о возможности, которая может быть доступна сегодня, но исчезнуть после начала лечения. Именно так выглядит информированный выбор.
В конечном счёте цель современной онкологической помощи не должна ограничиваться продлением жизни пациента. Если медицина способна спасти человеку жизнь, она также должна учитывать, какой эта жизнь может быть после лечения.
Возможность иметь детей не имеет одинакового значения для каждого человека, но каждый должен иметь возможность самостоятельно принять такое решение.
По этой причине сохранение фертильности должно стать неотъемлемой частью подготовки онкологического пациента к лечению, а не дополнительной услугой, доступной только тем, кто случайно узнал о ней или знает, что нужно спросить.
Пациентам соответствующего возраста и с соответствующим риском необходимо своевременно предоставлять эту информацию, чтобы у них была реальная возможность принять осознанное решение.
В Грузии такие услуги уже существуют. Следующим шагом должно стать обеспечение того, чтобы пациенты знали об их существовании, врачи понимали, когда и как следует поднимать этот вопрос, а система здравоохранения могла сделать сохранение фертильности действительно доступным для тех, кому оно необходимо.
Автор: Анна Джгамадзе, MD, ординатор по радиационной онкологии
