კიბოს დიაგნოზის მოსმენის შემდეგ ზოგჯერ ადამიანს ცოტა დრო რჩება იმისთვის, რომ გააცნობიეროს, რა ხდება. დიაგნოზს მალევე მოჰყვება კვლევები, სტადიის განსაზღვრა, მკურნალობის გეგმა და მისი დაწყების კონკრეტული თარიღი. პაციენტის მთელი ყურადღება, ბუნებრივად, გადარჩენაზეა ორიენტირებული.მაგრამ ახალგაზრდა პაციენტებისთვის ამ ყველაფერთან ერთად არსებობს კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი საკითხი, რომელიც მკურნალობის დაწყებამდე უნდა გადაწყდეს: ნაყოფიერების შენარჩუნება.ადამიანს, რომელმაც სულ რამდენიმე დღის წინ გაიგო, რომ კიბო აქვს, შეიძლება იმავე დროს ჰკითხონ, სურს თუ არა მომავალში საკუთარი ბიოლოგიური შვილის ყოლის შესაძლებლობის შენარჩუნება. ეს რთული კითხვაა- განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პაციენტის მთავარი საზრუნავი ამ მომენტში საკუთარ სიცოცხლეზე ფიქრია.თუმცა დრო აქ გადამწყვეტია. კონკრეტული მკურნალობის დაწყების შემდეგ ნაყოფიერების შენარჩუნების შესაძლებლობა მნიშვნელოვნად მცირდება ან საერთოდ ქრება. სწორედ ამიტომ გახდა ფერტილობის შენარჩუნება ონკოლოგიური მკურნალობის მნიშვნელოვანი ნაწილი და ჩამოყალიბდა ცალკე მიმართულება- ონკოფერტილობა, რომელიც ონკოლოგიასა და რეპროდუქციულ მედიცინას აერთიანებს.
რა ზიანი შეიძლება მიაყენოს კიბოს მკურნალობამ ფერტილობას?
კიბოს მკურნალობის მიზანი სიმსივნური უჯრედების განადგურებაა, თუმცა ზოგიერთი მეთოდი, სამწუხაროდ, ჯანმრთელ ქსოვილებსაც აზიანებს. განსაკუთრებით მაღალი რისკი შეიძლება ჰქონდეს გარკვეული ტიპის ქიმიოთერაპიას, რადიაციულ თერაპიას, რეპროდუქციულ ორგანოებზე ჩატარებულ ოპერაციებსა და ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციამდე გამოყენებულ ინტენსიურ მკურნალობას.ქალებში ასეთმა მკურნალობამ შეიძლება შეამციროს საკვერცხის რეზერვი, დააჩქაროს საკვერცხეების ფუნქციის დაქვეითება და გამოიწვიოს ნაადრევი მენოპაუზა. ზოგიერთ შემთხვევაში ზიანი შეიძლება საშვილოსნოზეც გავრცელდეს და მომავალში ორსულობის დაგეგმვა გაართულოს.მამაკაცებში შესაძლოა დაზიანდეს სპერმის წარმოქმნის პროცესი. ზოგიერთ პაციენტში ის მკურნალობის დასრულების შემდეგ აღდგება, ზოგიერთში კი -არა.ბავშვებთან საკითხი კიდევ უფრო რთულია. პუბერტატამდე ასაკში გოგოებს ჯერ არ აქვთ მომწიფებული კვერცხუჯრედები, ხოლო ბიჭებს მომწიფებული სპერმატოზოიდები. ამიტომ მათთვის ნაყოფიერების შენარჩუნების მეთოდები განსხვავებულია.
ნაყოფიერების შენარჩუნების შესაძლებლობები ბოლო წლებში მნიშვნელოვნად გაიზარდა. ამ საკითხზე რეკომენდაციები ამერიკის კლინიკური ონკოლოგიის საზოგადოებას (ASCO) ჯერ კიდევ 2006 წლიდან აქვს. გაიდლაინები 2013 და 2018 წლებში განახლდა, ხოლო 2025 წლის განახლებამ კიდევ უფრო გააფართოვა რეკომენდაციები.დღეს საუბარი მხოლოდ უკვე დამკვიდრებულ მეთოდებზე აღარ არის. ASCO-ს 2025 წლის განახლებული გაიდლაინის მიხედვით (Su HI, Lacchetti C, Letourneau J, et al., Journal of Clinical Oncology, 2025) განიხილება კვერცხუჯრედების ინ ვიტრო მომწიფების (IVM) ისეთი მიდგომებიც, რომლებიც გარკვეულ პაციენტებში დამატებით შესაძლებლობას ქმნის.მთავარი პრინციპი მარტივია: ახალგაზრდა პაციენტთან ნაყოფიერების შესაძლო რისკი მკურნალობის დაწყებამდე უნდა იქნას განხილული. ASCO Post-ის მიმოხილვის მიხედვით (2026), ეს პასუხისმგებლობა მხოლოდ რეპროდუქტოლოგს არ ეკისრება. პაციენტთან ამ საკითხზე საუბარი შეიძლება ონკოლოგს, ჰემატოლოგს, ქირურგს, რადიაციულ ონკოლოგს ან ბავშვის შემთხვევაში პედიატრიულ ონკოლოგსაც მოუწიოს.მაგრამ რეალური სურათი გაცილებით რთულია. Columbia University-ს ბოლოდროინდელი სისტემური მიმოხილვის (Algave M, Beauchemin K, et al) ანალიზმა აჩვენა, რომ ნაყოფიერების შენარჩუნებაზე საუბრის მაჩვენებელი 9%-დან 75%-მდე მერყეობდა, სპეციალისტთან გადამისამართება – 0.9%-დან 57%-მდე, ხოლო თავად პროცედურის ჩატარება – 0.56%-დან 70.3%-მდე. ანუ პრობლემა მხოლოდ იმაში არ მდგომარეობს, რომ მეთოდები ძვირი ან რთულია -ხშირად პრობლემა უფრო ადრე იწყება: პაციენტმა საერთოდ არ იცის, რომ არჩევანი აქვს.
რა შესაძლებლობები არსებობს დღეს?
მამაკაცებისთვის
პოსტპუბერტატული ასაკის მამაკაცებისთვის ყველაზე მარტივი და დამკვიდრებული მეთოდი სპერმის გაყინვაა. ხშირად შესაძლებელია სპერმის ნიმუშის აღება და კრიოკონსერვაცია მკურნალობის დაწყებამდე მოკლე დროში. იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტს სპერმის ნიმუშის მიღება ვერ შეუძლია, შესაძლებელია სათესლე ჯირკვლიდან სპერმის ქირურგიული გზით მოპოვებაც.
ქალებისთვის
ქალებში ყველაზე ფართოდ გამოყენებული მეთოდებია კვერცხუჯრედებისა და ემბრიონების კრიოკონსერვაცია. წარსულში საკვერცხეების სტიმულაციის დაწყება მენსტრუალური ციკლის კონკრეტულ ეტაპთან იყო დაკავშირებული, რაც მკურნალობის დაწყებას ზოგჯერ მნიშვნელოვნად აჭიანურებდა. დღეს ე.წ. random-start პროტოკოლების გამოყენებით სტიმულაციის დაწყება ციკლის თითქმის ნებისმიერ ეტაპზეა შესაძლებელი. შედეგად, მთლიანი პროცესი ხშირად დაახლოებით 10-14 დღეში სრულდება.ზოგიერთ პაციენტში შესაძლებელია საკვერცხის ქსოვილის კრიოკონსერვაციაც. ეს მეთოდი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მაშინ, როდესაც პაციენტს ჰორმონული სტიმულაციისთვის დრო არ აქვს ან მკურნალობის დაწყება ძალიან სწრაფად არის საჭირო. საკვერცხის ქსოვილის კრიოკონსერვაცია ბოლო წლებში უკვე აღარ განიხილება მხოლოდ ექსპერიმენტულ მეთოდად და მისი გამოყენების გამოცდილება მნიშვნელოვნად გაიზარდა.
ბავშვებისთვის
პუბერტატამდე ასაკის ბავშვებში არჩევანი უფრო შეზღუდულია. გოგონებში შესაძლებელია საკვერცხის ქსოვილის, ხოლო ბიჭებში -სათესლე ჯირკვლის ქსოვილის კრიოკონსერვაცია. ეს მიმართულება ჯერ კიდევ ვითარდება და ბავშვებისთვის ბევრი მეთოდი უფრო რთულია, თუმცა იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც სხვა გზა არ აქვთ, ასეთი შესაძლებლობის არსებობა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია.
რა ხდება საქართველოში?
აქ საკითხი უკვე მხოლოდ მედიცინის შესაძლებლობებს აღარ ეხება. საქართველოში ონკოლოგიური პაციენტებისთვის ჩანასახოვანი უჯრედებისა და რეპროდუქციული ქსოვილის კრიოკონსერვაციის სერვისი, არსებული ინფორმაციით, მხოლოდ ერთ რეპროდუქციული ჯანმრთელობის ცენტრშია ხელმისაწვდომი. თავად ცენტრი მას საქართველოში ამ მიმართულებით ერთადერთ სერვისად აღწერს.
ერთი მხრივ, ეს მნიშვნელოვანი შესაძლებლობაა -ქვეყანაში ასეთი სერვისი არსებობს. მეორე მხრივ, ის რამდენიმე ძალიან პრაქტიკულ კითხვას აჩენს.
იცის თუ არა პაციენტმა, რომ ეს შესაძლებლობა არსებობს?
თუ პაციენტს დიაგნოზის დასმის შემდეგ ექიმი ამ საკითხზე არ ესაუბრება, მას შეიძლება არც კი გაუჩნდეს კითხვა, რომლის დასმაც შეუძლია. საერთაშორისო კვლევები აჩვენებს, რომ ნაყოფიერების შენარჩუნების საკითხზე საუბარი ხშირად თავად პაციენტის ინიციატივით იწყება.
ქუინის და მისი კოლეგების 2009 წლის კვლევაში (Quinn et al., J Clin Oncol) აღმოჩნდა, რომ ონკოლოგების მხოლოდ 47% ამბობდა, რომ რეგულარულად ამისამართებდა პაციენტებს რეპროდუქციულ სპეციალისტთან. არაფას და რაბაჰის 2011 წლის კვლევამ (J Pediatr Hematol Oncol) პედიატრიულ ონკოლოგიაში მსგავსი სურათი აჩვენა-ექიმების ნახევარზე ნაკლები იცნობდა იმ რეკომენდაციებს, რომლებიც მათ პაციენტებს ეხებოდა.2025 წლის კვლევამ (Journal of Cancer Survivorship) დაადგინა, რომ პრობლემის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზი ონკოლოგების მხრიდან ონკოფერტილობის საკითხზე სპეციალური მომზადების ნაკლებობაა. პაციენტების გამოცდილებაც ამას ემთხვევა -ASCO Post-ის მიმოხილვის მიხედვით, რეპროდუქციული ასაკის პაციენტების მხოლოდ დაახლოებით ნახევარს ახსოვდა, რომ დიაგნოზის დასმის დროს ექიმებთან ფერტილობის შესახებ ესაუბრათ.ეს კი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მაშინ, როდესაც გადაწყვეტილების მისაღებად შესაძლოა მხოლოდ რამდენიმე კვირა -ზოგჯერ კი რამდენიმე დღე იყოს დარჩენილი.
რას ნიშნავს ეს პაციენტისთვის, რომელიც რეგიონში ცხოვრობს?
კიბოს დიაგნოზის შემდეგ ადამიანს უკვე უამრავი რამ აქვს გადასაწყვეტი.წარმოიდგინეთ პაციენტი რეგიონიდან, რომელმაც მკურნალობა რამდენიმე დღეში უნდა დაიწყოს. მანამდე კი თბილისში უნდა ჩავიდეს, გაიაროს კონსულტაცია რეპროდუქტოლოგთან, ჩაიტაროს საჭირო კვლევები და მოასწროს კვერცხუჯრედების, სპერმის ან რეპროდუქციული ქსოვილის გაყინვასთან დაკავშირებული პროცედურები. ეს ყველაფერი კი იმ დროს, როცა პაციენტს ჯერ კიდევ დიაგნოზის მიღება და მკურნალობისთვის მომზადება უწევს. გარდა ამისა, მას შეიძლება დასჭირდეს საცხოვრებლის მოძებნა და უამრავი დამატებითი ხარჯის გაწევა.
საბოლოოდ, ადამიანს შეიძლება არჩევანის გაკეთება კი არ მოუწიოს, არამედ უბრალოდ ვერ შეძლოს მისი არჩევანის განხორციელება. ეს უკვე მხოლოდ სამედიცინო საკითხი აღარ არის. ეს ხელმისაწვდომობის საკითხია.
და ყველაზე პრაქტიკული კითხვა – ვინ უზრუნველყოფს ამ ხარჯების დაფარვას?
კვერცხუჯრედისა და ემბრიონის კრიოკონსერვაციის უშუალო ხარჯის გარდა ამას შეიძლება დაემატოს მედიკამენტების, პროცედურების, შემდგომი ვიზიტებისა და წლიური „შენახვის“ საფასურიც. ზოგიერთ ქვეყანაში კანონმდებლობა უკვე ითვალისწინებს სადაზღვევო ხარჯებს მსგავსი შემთხვევებისთვის.
საქართველოში კი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმის გარკვევა, რამდენად არის ასეთი სერვისი ფინანსურად ხელმისაწვდომი პაციენტებისთვის და არსებობს თუ არა სახელმწიფო ან სადაზღვევო დაფინანსების მექანიზმები. რადგან საბოლოოდ მხოლოდ ტექნოლოგიის არსებობა საკმარისი არ არის. თუ პაციენტს მისი გამოყენების საშუალება არ აქვს, არჩევანი მხოლოდ ქაღალდზე არსებობს.
პაციენტის ინფორმირებული არჩევანი
კიბოს მკურნალობის დროს ნაყოფიერების შენარჩუნება შეიძლება ერთი შეხედვით მეორეხარისხოვან თემად მოგვეჩვენოს. პაციენტს შეიძლება იმ დროს საერთოდ არ უნდოდეს შვილებზე ფიქრი. შეიძლება უკვე ჰყავდეს კიდეც შვილები, შეიძლება არც კი იცოდეს, სურს თუ არა ოდესმე მათი ყოლა, ან შეიძლება უბრალოდ ვერ იფიქროს ასეთ გადაწყვეტილებაზე იმ დღეს, როდესაც მისი დიაგნოზი გაიგო.ექიმის როლია მიაწოდოს კონკრეტული ინფორმაცია, როგორც შესაძლებლობა, რომელიც შეიძლება დღეს ჰქონდეს პაციენტს და მკურნალობის დაწყების შემდეგ- აღარ. სწორედ ეს არის ინფორმირებული არჩევანი.და საბოლოოდ, ონკოლოგიური მკურნალობის მიზანი მხოლოდ და მხოლოდ პაციენტის სიცოცხლის გახანგრძლივება არ უნდა იყოს. თუ თანამედროვე მედიცინა ადამიანს სიცოცხლეს უნარჩუნებს, მასთან ერთად უნდა ვიფიქროთ იმაზეც, როგორი შეიძლება იყოს პაციენტის სრულფასოვანი ცხოვრება მკურნალობის შემდეგ. შვილების ყოლის შესაძლებლობა ყველასთვის ერთნაირად მნიშვნელოვანი არ არის. მაგრამ არჩევანის შესაძლებლობა ყველას უნდა ჰქონდეს.
სწორედ ამიტომ ფერტილობის შენარჩუნება ონკოლოგიური მკურნალობის წინაპირობების ერთ-ერთ მნიშვნელოვან ნაწილად უნდა იქცეს. არა როგორც დამატებითი მომსახურება მათთვის, ვინც ამის შესახებ შემთხვევით გაიგებს, არამედ როგორც ინფორმაცია, რომელსაც შესაბამისი ასაკისა და რისკის მქონე ყველა პაციენტი დროულად მიიღებს.საქართველოში ამ მიმართულებით სერვისი უკვე არსებობს. შემდეგი ნაბიჯი კი ის არის, რომ პაციენტმაც იცოდეს ამ სერვისის არსებობის შესახებ, ექიმმაც ზუსტად განსაზღვროს როდის რა უნდა შესთავაზოს პაციენტს და სახელმწიფომაც შეძლოს მისი რეალურად ხელმისაწვდომად ქცევა!
ავტორი: ანნა ჯღამაძე, MD, რადიაციული ონკოლოგიის რეზიდენტი
