На основании решения Конституционного суда Парламент Грузии в ускоренном порядке рассматривает законопроект, касающийся изменений в правилах назначения и продления принудительного психиатрического лечения, а также выписки из стационара.
О том, что именно меняется с точки зрения сроков и процедур и как эти новшества определят клиническую деятельность, мы поговорили с ассоциированным профессором ТГМУ, врачом-психиатром Экой Чкония.
Что стало главной причиной решения Конституционного суда, вызвавшего необходимость этих изменений? Какие конкретные изъяны существовали в ранее действовавшем регулировании?
Прежде всего, я хотела бы разграничить принудительную и недобровольную госпитализацию. Недобровольная госпитализация — это случай, когда человек (пока) не совершал преступления, но имеет диагноз психического расстройства и существует высокий риск причинения вреда себе или окружающим.
Принудительная же госпитализация применяется только тогда, когда лицо с психическими проблемами уже совершило правонарушение (например, убийство, нападение, семейное насилие, причинение физического вреда или повреждение частной собственности). Принудительное лечение в Грузии осуществляется только в одном месте — Хонинском психиатрическом учреждении.
Главным изъяном действующего регулирования было то, что состояние пациента, находящегося на принудительном лечении, комиссия обязана была рассматривать лишь раз в год. Хотя на практике врачи и при старой системе иногда просили о досрочном пересмотре, это сопровождалось серьезными бюрократическими и процедурными барьерами, из-за чего принятие решения затягивалось.
В случае утверждения законопроекта, что конкретно меняется в сроках и как регулируется периодичность процесса?
В случае утверждения нового законодательного пакета обязательный срок созыва комиссии сократится с 12 до 6 месяцев, то есть пересмотр состояния пациента будет обязателен как минимум раз в 6 месяцев.
Вместе с тем, лечащему врачу предоставляется право еще до истечения 6 месяцев — в любое время (даже через 1 месяц) — инициировать созыв комиссии, если он считает, что острое состояние пациента стабилизировалось и выписка возможна. Именно в этом выросла роль лечащего врача.
Это изменение, предположительно, снимет существующие бюрократические барьеры и обеспечит то, что пациентам не придется находиться в стационаре дольше, чем этого требует необходимость.
На принудительном лечении находится около 500 человек, и, разумеется, ежемесячно дела всех 500 человек физически никто рассмотреть не сможет. Эти сроки представляют собой периодичность пересмотра, и процесс будет распределен по времени: чье-то дело будет рассмотрено через 4 месяца, чье-то — через 6, но главное — врач получает право поставить этот вопрос и раньше 6 месяцев.
Какова главная цель этих законодательных изменений и, по вашей оценке, насколько полно представленный законопроект отвечает существующим вызовам?
В изменениях в законе нет ничего плохого, наоборот — их цель заключается в пересмотре состояния и своевременном принятии решения о выписке.
Если раньше приоритет и основное право решения принадлежали только судье и суду, то теперь больший удельный вес и ответственность возлагаются непосредственно на учреждение и медицинский персонал. Врачу расширили права, позволяя в любой момент начать этот процесс и максимально постараться принять решение в пользу пациента. В международной практике (например, в странах Европы) также существуют модели, где принимающими решение сторонами на равных выступают как суд, так и медицинская комиссия. Так что никакого несоответствия с психиатрическими подходами нет, напротив — на первый взгляд, процесс становится более гуманным и быстрым.
Кто входит в эту специальную внутреннюю комиссию и насколько существующая модель обеспечивает объективность и независимость комиссии?
В комиссию входят непосредственно 3 врача-психиатра этого же учреждения.
На мой взгляд, то, что процесс решается только на внутреннем клиническом уровне и в комиссии не предусмотрено обязательное участие внешнего независимого эксперта, является определенным изъяном. В международной практике всегда акцентируется внимание на том, чтобы существовал независимый эксперт, который беспристрастно оценит состояние пациента. Когда процесс принятия решений остается только внутри системы, естественно, существует больший риск конфликта интересов и принятия предвзятого решения. Однако, как указано в новом законопроекте, комиссия должна состоять минимум из 3 врачей-психиатров, чтобы решение не зависело от субъективного мнения лишь одного врача.
Способствует ли это изменение снижению перегруженности стационара и освобождению мест для тех пациентов, кому это реально необходимо?
Да, скорее всего, это так. Раньше, когда пациент мог задерживаться в стационаре дольше, чем требовала необходимость, это естественным образом вызывало перегрузку стационара и ограничение мест для других пациентов. Теперь, при сокращении сроков и упрощении процесса, у врача появится возможность выписать пациента более своевременно. Соответственно, и места будут освобождаться более эффективно.
Существует ли риск того, что комиссии создадут дополнительную бюрократическую нагрузку для медицинского персонала — в ущерб непосредственной клинической работе с пациентом?
Нет, не думаю, что это создаст какую-то особенную бюрократическую нагрузку. Персонал и так с определенной периодичностью проводит оценку состояния пациента и терапевтическую работу. Просто до сих пор из-за страха рецидива и меньших полномочий врачи воздерживались от инициирования выписки пациента. Теперь, если процедура упростилась, этой дополнительной сложности, скорее всего, больше не будет.
Разумеется, окончательное решение и сейчас, и по новым правилам принимает суд. Медицинская комиссия сама по себе выписать пациента не может: врачи выдают клиническое заключение, а судья принимает решение о выписке или о продолжении лечения. Просто с новыми изменениями обязательная периодичность направления дела в суд сокращается с 12 до 6 месяцев, а врач получает право до истечения 6 месяцев в любое время обратиться во внутреннюю комиссию, которая, в свою очередь, обратится в суд по вопросу выписки пациента.
Какие практические риски вы видите в реальной жизни при применении этого механизма?
На бумаге эти изменения выглядят позитивно: процесс ускоряется, упрощается, делается акцент на правах человека, против чего ничего плохого не скажешь.
Однако главное испытание заключается в их правильном применении на практике. Существует риск недобросовестного использования механизма, поэтому важно, чтобы каждый случай оценивался надлежащим образом, а решения опирались на объективные медицинские и правовые основания. В конечном счете время и практика покажут, насколько эффективно сработают эти изменения.
