На 62-м ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) грузинский эндокринолог Наталия Асатиани в восьмой раз представила Грузию. На протяжении десятилетий её профессиональная деятельность посвящена сложной и чрезвычайно ответственной области — сахарному диабету и беременности.
В эксклюзивном интервью д-р Асатиани рассказала об основных выводах конгресса, представила результаты собственного исследования микроальбуминурии и контроля гликемии во время беременности, а также поделилась профессиональным и эмоциональным опытом выступления на международной сцене.
რას ეხებოდა თვქენი მოხსენება და რა ძირითადი შედეგები აჩვენა კვლევამ?
О чём было ваше выступление и какие ключевые результаты показало исследование?
Я считаю, что представила действительно важную тему. Я работаю над этой проблемой — сахарным диабетом и беременностью — уже 30 лет. Основной фокус моего доклада был следующим: в исследование вошли 307 беременных женщин с длительным анамнезом сахарного диабета 1 типа — средняя продолжительность заболевания составляла 12–20 лет, что делает эту клиническую когорту особенно тяжёлой и сложной. Стоит отметить, что для всех этих женщин это была первая беременность.
Мы разделили пациенток на три группы:
— Первая группа: пациентки, у которых микроальбуминурия была выявлена в первом триместре, то есть диабетическая нефропатия существовала у них ещё до беременности.
— Вторая группа: женщины, у которых микроальбуминурия развилась во втором триместре.
— Третья группа: пациентки с нормоальбуминурией — то есть на протяжении всей беременности признаков микроальбуминурии у них не выявлялось.
Ведение таких пациенток чрезвычайно сложно, поскольку на протяжении всего периода беременности необходимо поддерживать абсолютную нормогликемию, чтобы плод, попросту говоря, не мог «понять», что у матери сахарный диабет. Именно поэтому мы требовали тщательного мониторинга: пациентки измеряли уровень сахара в крови 7–8 раз в день с помощью стандартного глюкометра, иногда даже ночью — определяя уровень глюкозы в 5 или 6 часов утра. Некоторые также использовали системы непрерывного мониторинга глюкозы, что значительно облегчало наш анализ. Наша цель заключалась в том, чтобы добиться практически одинакового контроля гликемии во всех трёх группах.
Что касается результатов исследования, то при выявлении микроальбуминурии уже в первом триместре резко возрастали частота преэклампсии, риск преждевременных родов и доля детей с низкой массой тела при рождении (так называемых SGA, то есть новорождённых, малых для гестационного возраста — Small for Gestational Age).
Макросомия (высокая масса тела при рождении) наблюдалась во всех группах, однако её частота была наиболее низкой именно в первой группе, где микроальбуминурия присутствовала с самого начала. Причина заключается в том, что микроальбуминурия нарушает нормальное развитие плаценты, что может приводить к меньшей массе плода по сравнению с другими когортами. Кроме того, внутриутробная гибель плода была в пять раз выше среди женщин, у которых микроальбуминурия выявлялась уже в первом триместре.
Как в целом вы оцениваете свой опыт участия в конгрессе и какие ключевые тенденции или разработки проявились в более широком масштабе?
Этот конгресс является ведущим мероприятием Европы в области диабета. Прежде всего, следует отметить, что исследований с участием беременных женщин проводится крайне мало. В то время как существует огромное количество исследований с участием стандартных пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, данные о беременности остаются крайне ограниченными. Хотя существующие клинические рекомендации не претерпели радикальных изменений, на конгрессе были представлены несколько весьма интересных инноваций и новых направлений.
Прежде всего, большое внимание было уделено инкретинам. Как хорошо известно, в настоящее время для лечения сахарного диабета 2 типа применяются препараты нового поколения — такие как Ozempic, а также двойной инкретиновый препарат Mounjaro. Теперь появился новый препарат, воздействующий одновременно на три инкретина. Хотя он пока не получил широкого распространения в клинической практике и исследования всё ещё продолжаются, исследователи представили важные данные, касающиеся планирования беременности. Согласно исследованиям, пациенткам с сахарным диабетом 2 типа, планировавшим беременность, назначали эти препараты при условии прекращения лечения за два-три месяца до зачатия. Результаты подтвердили, что при правильной отмене препарата каких-либо неблагоприятных эффектов ни для плода, ни для матери не наблюдалось.
Вывод очевиден: женщинам, планирующим беременность, могут применяться Mounjaro и Ozempic, однако приём препарата необходимо строго прекратить за два-три месяца до зачатия. Также была предпринята попытка провести небольшое исследование, посвящённое лактации, однако оно было временно приостановлено из-за недостаточного числа участниц и неубедительных результатов.
Ещё одним важным и особенно интересным направлением стало применение искусственного интеллекта (ИИ) в лечении сахарного диабета. Разумеется, эта область пока не является полностью автоматизированной — организм и ритм жизни каждого человека уникальны, не бывает двух одинаковых дней, а поведение пациента невозможно предсказать с абсолютной точностью. Тем не менее полученные результаты выглядят чрезвычайно многообещающими. Представьте себе: системы непрерывного круглосуточного мониторинга глюкозы, которые также широко доступны в Грузии, передают данные в режиме реального времени непосредственно в систему искусственного интеллекта. Система анализирует эту информацию и рассчитывает точную дозу инсулина в каждый конкретный момент. Несмотря на сохраняющиеся определённые ограничения, это совершенно очевидно будущее нашей области.
Гестационный диабет — заболевание, которое впервые возникает во время беременности и обычно легче поддаётся лечению, поскольку у пациенток отсутствуют долгосрочные осложнения сахарного диабета, — также оказался в центре внимания. Одной из обсуждавшихся стратегий было резкое сокращение количества калорий и углеводов в рационе. Хотя такой подход позволял добиться идеального контроля гликемии, он также приводил к тревожному, критическому снижению массы тела плода. Впоследствии от этого подхода отказались, установив, что беременные женщины с гестационным диабетом должны придерживаться тех же рекомендаций по питанию, что и здоровые беременные; столь выраженное ограничение калорийности недопустимо.
Что это выступление означало для Грузии и в целом насколько важно участие грузинских врачей в международных конгрессах такого масштаба?
Это уже моё восьмое устное выступление на конгрессах EASD. Честно говоря, я не воспринимаю это как какое-то экстраординарное, грандиозное событие, хотя, безусловно, горжусь этим — мне очень важна эта тема, и я работаю над ней уже несколько десятилетий.
Что касается участия грузинских коллег, то такие мероприятия жизненно важны для нашей страны, однако устные выступления грузинских специалистов с трибуны EASD по-прежнему остаются достаточно редкими. Много лет назад аналогичного успеха добилась Марина Горделадзе (также у нас был ещё один коллега из Батуми два года назад), и, насколько я помню, это практически всё.
Для меня это прежде всего вопрос профессионального престижа. Я люблю свою область и постоянно думаю об одном важном факторе: поскольку масштабных клинических исследований с участием беременных женщин практически не существует, моя работа имеет не столько фундаментальную научную значимость, сколько большое «клиническое значение» — особенно учитывая, что у нас нет ресурсов для дорогостоящего генетического тестирования и мы должны работать, исходя из практической реальности.
Кроме того, чрезвычайно важен эмоциональный фактор. Мы знаем, что сахарный диабет является хроническим заболеванием, однако во время беременности, когда диабет не контролируется должным образом, исходом очень часто становятся перинатальная смертность, тяжёлые поражения плода и пороки развития. Поэтому, когда благодаря вашим усилиям и правильному ведению беременности рождается здоровый ребёнок, это даёт невероятно сильное и приносящее глубокое удовлетворение чувство.
Размышляя о грузинском контексте, я также вспоминаю собственное прошлое: много лет назад, в 1986 году, я прошла шестимесячное обучение в ведущих клиниках Израиля. В то время это был очень сложный период, однако при поддержке и содействии компании Novo Nordisk нам удалось бесплатно обеспечить пациентов высококачественными инсулинами и глюкометрами, поскольку в тот период в стране ощущалась критическая нехватка всех этих средств. Сегодня ситуация иная — всё доступно, однако какого-либо финансирования больше вообще нет, поэтому врачи и пациенты справляются с этим самостоятельно, каждый своими силами.
