Синкопе — внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная временным снижением мозгового кровотока, — составляет примерно 1–3% всех обращений в отделения неотложной помощи. Для таких пациентов трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) является одним из наиболее часто назначаемых диагностических исследований, поскольку она эффективно выявляет структурные заболевания сердца, которые могут быть причиной обморока.
Национальные клинические рекомендации рекомендуют выполнять ТТЭ при подозрении на структурное заболевание сердца, однако не уточняют, каким именно пациентам необходимо проводить исследование. На практике эта неопределенность приводит к выполнению большого количества ненужных исследований и, как следствие, высокой доле нормальных результатов. В результате ТТЭ является одним из основных факторов, увеличивающих расходы Medicare на сердечно-сосудистую визуализацию; в 2022 году средняя стоимость одного исследования ТТЭ составляла 464 доллара США.
Для решения этой проблемы в 2018 году была разработана шкала ROMEO. Она присваивает по одному баллу за наличие каждого из следующих пяти клинических признаков:
наличие сердечной недостаточности в анамнезе;
наличие ишемической болезни сердца в анамнезе;
патологическая электрокардиограмма (при поступлении в отделение неотложной помощи);
повышенный уровень высокочувствительного тропонина T (high-sensitivity troponin T);
повышенный уровень NT-proBNP (N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида типа B).
Нулевой балл по данной шкале был разработан для выявления пациентов, вероятность обнаружения клинически значимых изменений при эхокардиографии у которых минимальна, — именно тех случаев, когда отказ от проведения исследования является полностью безопасным для пациента.
Проверка эффективности шкалы
Любая диагностическая шкала представляет ценность только в том случае, если ее эффективность подтверждается за пределами исследования, в котором она была разработана. Поэтому исследователи решили провести внешнюю валидацию шкалы ROMEO, используя данные другого, более крупного исследования — Practice Approaches to Syncope in the Emergency Department (PACES), в которое были включены пациенты из шести отделений неотложной помощи США в период с 2020 по 2024 год.
В анализ были включены взрослые пациенты 40 лет и старше, обратившиеся с симптомами синкопе или пресинкопе (предобморочного состояния), которым в течение последующих 30 дней была выполнена эхокардиография с интерпретацией результатов кардиологом. Следует отметить, что это расширило возрастные критерии по сравнению с первоначальным исследованием ROMEO, где участвовали только пациенты 60 лет и старше.
Из 1287 включенных в исследование пациентов 427 прошли эхокардиографию в установленный срок. Среди них у 88 пациентов — примерно у каждого пятого — были выявлены клинически значимые изменения. Наиболее часто встречались снижение фракции выброса левого желудочка (показателя насосной функции сердца) и регионарные нарушения сократимости миокарда.
Что показали результаты
Наиболее впечатляющий результат исследования касается одного ключевого показателя: нулевой балл по шкале ROMEO позволял исключить наличие клинически значимых эхокардиографических изменений с чувствительностью 98,9% и отрицательной прогностической ценностью 98,6%.
Иными словами, если у пациента отсутствовал хотя бы один из пяти факторов риска, вероятность того, что эхокардиография выявит клинически значимое структурное заболевание сердца, была чрезвычайно низкой — всего 1,4% в данной группе.
Общая дискриминационная способность шкалы достигла AUROC 0,83, что статистически превосходило показатель 0,77, полученный в первоначальном исследовании по разработке шкалы. Авторы предполагают, что такое улучшение связано с включением более молодых пациентов (40–59 лет). В этой возрастной группе повышение уровней биомаркеров значительно точнее отражает наличие истинного структурного заболевания сердца, тогда как у пожилых пациентов повышение биомаркеров нередко обусловлено возрастными изменениями.
Однако, как и большинство клинических правил принятия решений, безопасность шкалы ROMEO частично достигается за счет снижения специфичности. Ее специфичность составила лишь 20%, что означает: положительный результат (наличие одного или нескольких факторов риска) вовсе не свидетельствует автоматически о наличии заболевания сердца. У многих пациентов с положительным баллом сердце оказалось полностью здоровым.
Фактически данный инструмент был разработан для ответа лишь на один главный вопрос: когда можно безопасно отказаться от выполнения эхокардиографии? Он вовсе не предназначен для точного определения пациентов, которым исследование необходимо.
Единственное исключение
Среди 69 пациентов, набравших 0 баллов, клинически значимое изменение при эхокардиографии было выявлено лишь у одного пациента — 52-летней женщины.
Она поступила в больницу с симптомами пресинкопе, имела нормальную электрокардиограмму, а уровни биомаркеров находились чуть ниже патологического порога.
Пациентка покинула медицинское учреждение вопреки рекомендациям врачей, а спустя десять дней вновь поступила уже в критическом состоянии с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) — крупным тромбом, перекрывшим основную легочную артерию.
Этот случай напоминает клиницистам, что любой инструмент скрининга — даже самый эффективный — является лишь вспомогательным средством, а не гарантией правильного решения; поэтому клиническое суждение врача остается определяющим.
Ограничения исследования
Исследование имеет ряд ограничений.
Поскольку оно проводилось преимущественно в крупных академических медицинских центрах, его результаты не могут автоматически распространяться на региональные или небольшие общественные больницы.
Кроме того, эхокардиография была выполнена лишь примерно трети участников первоначальной когорты исследования, что создает вероятность систематической ошибки отбора (selection bias).
Тем не менее исследователи отмечают, что среди пациентов, которым эхокардиография не проводилась, серьезные сердечные события в течение 30 дней встречались редко (1,4%), что свидетельствует о низкой вероятности пропуска клинически значимых патологий в группе необследованных пациентов.
Учитывая невысокую специфичность шкалы, авторы подчеркивают, что критерии ROMEO следует использовать исключительно как вспомогательный инструмент принятия клинических решений, а не как единственный критерий при выборе необходимости выполнения эхокардиографии.
Источник: Academic Emergency Medicine
