მიმდინარე წლის 1 აპრილს ძალაში შევიდა ჯანდაცვის მინისტრის 2022 წლის 8 აპრილის №01-31/ნ ბრძანებაში განხორციელებული ცვლილებები, რომლებიც ეხება ფსიქოტროპული მედიკამენტებისა და სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებულ ფარმაცევტულ პროდუქტთან გათანაბრებული სამკურნალო საშუალებების გამოსაწერი ფორმა N2 ელექტრონული რეცეპტის ბრუნვის წესს.
ახალი რეგულაციის თანახმად, სრულწლოვანი პაციენტებისთვის მედიკამენტი გაიცემა არაუმეტეს 14 დღის მარაგით, ხოლო არასრულწლოვნებისთვის — არაუმეტეს 30 დღის მარაგით. ამასთან, ექიმი ვალდებულია პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში დაასაბუთოს მედიკამენტის დანიშვნის აუცილებლობა.
ცვლილებების მიზანია ფსიქოტროპული მედიკამენტების მიმოქცევაზე კონტროლის გამკაცრება და მათი არამიზნობრივი გამოყენების პრევენცია. თუმცა, რა სისტემური გამოწვევების წინაშე დააყენებს ახალი მოთხოვნები ფსიქიკური ჯანმრთელობის სფეროს — ამ საკითხზე რუსთავის ფსიქიკური ჯანმრთელობის ცენტრის ხელმძღვანელს, ქალბატონ მანანა ელიაშვილს ვესაუბრეთ.
როგორ იმოქმედებს განხორციელებული ცვლილებები ფსიქიკური პრობლემების მქონე პაციენტების მკურნალობის უწყვეტობაზე?
რეცეპტის გამოწერის ვადებსა და მედიკამენტის დანიშვნის კლინიკური დასაბუთების ვალდებულებასთან დაკავშირებული ცვლილებები ცალსახად შეუქმნის ფინანსურ, ადმინისტრაციულ და ლოჯისტიკურ ბარიერებს პაციენტებს და განაპირობებს მათ ფორმალურ, ხშირად კლინიკურად გაუმართლებელ მიჯაჭვულობას სამედიცინო სისტემაზე.
ქვეყანაში სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებულ ფსიქოტროპულ მედიკამენტებზე შეზღუდული ხელმისაწვდომობისა და ფსიქიატრიული სერვისების დეფიციტის გათვალისწინებით, განსაკუთრებით რეგიონებში, აღნიშნული შეზღუდვები გაზრდის მკურნალობის უნებლიე შეწყვეტის რისკს. თერაპიული უწყვეტობის შეფერხება კი პირდაპირპროპორციულად აისახება დაავადების პროგრესირებაზე.
რამდენად რეალისტურია მედიკამენტის გაცემის მაქსიმალურ ოდენობაზე დაწესებული შეზღუდვები კლინიკური პრაქტიკის გათვალისწინებით?
ფსიქოფარმაკოლოგიაში სხვადასხვა მედიკამენტს განსხვავებული დანიშნულება, მოქმედების მექანიზმი და რისკ-პროფილი გააჩნია. აღნიშნული კომპლექსურობის უგულვებელყოფა და არადიფერენცირებული შეზღუდვების დაწესება წინააღმდეგობაში მოდის მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ კლინიკურ პრაქტიკასთან.
დამატებით, 18 წლამდე პაციენტებისთვის დაწესებული 30-დღიანი ვადა კიდევ უფრო გამოკვეთს ლოგიკურ შეუსაბამობას-თუ არასრულწლოვანებისათვის 30 დღე კლინიკურად მისაღებია, რა კრიტერიუმით განისაზღვრა სრულწლოვანებისათვის მხოლოდ 14 დღე? ამ კითხვაზე დამაჯერებელი პასუხი და არგუმენტაცია არ მოგვისმენია.
თქვენი შეფასებით, შეძლებს თუ არა განხორციელებული ცვლილება რეალურად შეამციროს ფსიქოტროპული მედიკამენტების არამიზნობრივი გამოყენება?
ფსიქოტროპული მედიკამენტების არამიზნობრივი გამოყენების შემცირების თვალსაზრისით, შემოთავაზებული ცვლილებების ეფექტიანობა არაერთგვაროვანია. დადებით ასპექტად შეიძლება განვიხილოთ ექიმის ვალდებულება, დეტალურად დაასაბუთოს პრეპარატის გამოწერა, რაც არსებითად კლინიკური სტანდარტის შემადგენელი ნაწილია. წარსულში არსებული სამართლებრივი ვაკუუმი, როდესაც მხოლოდ დიაგნოზის მითითება იყო საკმარისი ქმნიდა სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებული მედიკამენტების ჭარბი და კლინიკურად დაუსაბუთებელი გამოწერის რისკს, რაც გახდა კიდეც რიგი სამედიცინო პერსონალისათვის ლიცენზიის შეჩერების საფუძველი.
თუმცა რეგულაციის მთავარი სისტემური ხარვეზი მის უნიფიცირებულ ხასიათში მდგომარეობს. ტოტალური ბიუროკრატიული შეზღუდვა ხშირად ვერ აღმოფხვრის არამიზნობრივი მოხმარების არსს, არამედ მხოლოდ პრობლემის ლოკალიზაციას ახდენს — რაც პაციენტს არალეგალური ბაზრისაკენ ან ფსიქოაქტიური თვისებების სინთეზური, ფარმაკოლოგიურად გაუკონტროლებელი ანალოგებისაკენ უბიძგებს. ამასთან, ადმინისტრაციული სანქციების შიშით ექიმმა შესაძლოა კლინიკურად ოპტიმალური მედიკამენტის ნაცვლად რიგ შემთხვევებში “ბიუროკრატიულად უსაფრთხო” ალტერნატივის გამოწერა ამჯობინოს, რაც მნიშვნელოვნად გაზრდის მკურნალობის ხარჯებს.
რა ძირითადი სირთულეები შეიძლება შეექმნათ ექიმებს ახალი რეგულაციის შესრულების პროცესში?
ფსიქოფარმაკოლოგიის ერთ-ერთი უმთავრესი პრინციპია მონოთერაპია — მინიმალური ეფექტური დოზის შერჩევა პაციენტის ინდივიდუალური საჭიროებებიდან გამომდინარე. თუმცა რეგულაცია ერთგვაროვან მიდგომას იყენებს სხვადასხვა ჯგუფის მედიკამენტების მიმართ, რაც წინააღმდეგობებს წარმოშობს. მაგალითად, ბენზოდიაზეპინების (დიაზეპამი, ლორაზეპამი, ტაზეპამი, კლონაზეპამი და სხვა) ხანგრძლივი გამოყენებისას ვითარდება ტოლერანტობა და დამოკიდებულება, რის გამოც მათი მიღება დაახლოებით ორ თვეზე მეტი ვადით რეკომენდებული არ არის. ამდენად, ამ ჯგუფის მედიკამენტების შემთხვევაში რეგულაციის მიერ მოთხოვნილი დასაბუთება გარკვეულწილად თანხვედრაშია არსებული კლინიკური პრაქტიკის პრინციპებთან, ვინაიდან მათი დანიშვნა ისედაც საჭიროებს მკაფიო არგუმენტაციასა და დროის მკაცრ ლიმიტირებას. სრულიად განსხვავებული სურათია ისეთი პრეპარატის შემთხვევაში, როგორიცაა ციკლოდოლი (ტრიჰექსიფენიდილი): იგი გამოიყენება ფსიქოზური აშლილობების მკურნალობისას, ძირითად სამკურნალო მედიკამენტებთან (ნეიროლეფსიური საშუალებები) ერთად, როგორც კორექტორი ექსტრაპირამიდული გართულებების შემთხვევაში და მისი მიღება აუცილებელია. არსებული რეგულაციური ჩარჩო ექიმს ავალდებულებს ყოველ ორ კვირაში ერთხელ განმეორებით და ფორმალურად დაასაბუთოს ერთი და იგივე კლინიკური გადაწყვეტილება, მაშინ როდესაც პაციენტის მდგომარეობა და თერაპიული საჭიროება უცვლელი რჩება. ეს ყოველივე ადმინისტრაციულ ტვირთად დააწვება ექიმებს და შეამცირებს პაციენტ-ექიმის თერაპიული ინტერაქციისა და ფსიქოსოციალური ინტერვენციისათვის განკუთვნილ დროს. აღსანიშნავია ისიც, რომ სახელმწიფო პროგრამებში ჩართულ სამედიცინო პერსონალს ყოველივე ზემოთაღნიშნული ვალდებულების შესრულება დამატებითი ანაზღაურების გარეშე მოუწევს.
როგორ აისახება ცვლილებები მოწყვლად ჯგუფებზე, სოციალურად დაუცველებზე, რომლებიც ცხოვრობენ რეგიონებში ან აქვთ შეზღუდული წვდომა ექიმებთან?
შემოთავაზებული ცვლილებების შეფასებისას რეგიონების მოცემულობის ანალიზი კრიტიკულ მნიშვნელობას იძენს, რადგან ფსიქიკური ჯანმრთელობის სერვისებზე ხელმისაწვდომობის სტრუქტურული უთანასწორობის და მედიკამენტების დეფიციტის პირობებში ახალი შეზღუდვები კიდევ უფრო ღრმა სოციო-ეკონომიკური მარგინალიზაციის წყაროდ იქცევა. მაგალითად, რუსთავის ფსიქიკური ჯანმრთელობის ცენტრი მთელს ქვემო ქართლის რეგიონს სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში აწვდის ფსიქიკური ჯანმრთელობის სერვისებს. ამბულატორიული კაბინეტები გვაქვს რუსთავში, მარნეულსა და ბოლნისში. ბოლო პერიოდში, გამკაცრებული რეგულაციების შემდეგ ქვემო ქართლში დარჩა მხოლოდ ჩვენს დაწესებულებასთან არსებული საცალო ავტორიზებული აფთიაქი, რომელიც მხოლოდ სახელმწიფო პროგრამაში ჩართულ პაციენტებს აწვდის სპეციალურ კონტროლს დაქვემდებარებულ ფსიქოტროპულ მედიკამენტებს. შესაბამისად, პაციენტებს ქვემო ქართლის ყველა რაიონიდან რუსთავში უწევთ ჩამოსვლა რომ ექიმის რეცეპტით აფთიაქიდან მიიღონ მედიკამენტი. ახლა კი პრაქტიკულად ორ კვირაში ერთხელ ჯერ უნდა მივიდნენ ექიმთან (სხვადასხვა ქალაქებში) და შემდეგ მედიკამენტის მისაღებად რუსთავში ჩამოვიდნენ, რაც ბევრი პაციენტისთვის გადაულახავ ფიზიკურ და ფინანსურ ბარიერად შეიძლება იქცეს.
თქვენი შეფასებით, რა დამატებითი ნაბიჯებია საჭირო, რათა ფსიქოტროპული მედიკამენტების გამოყენება იყოს ერთდროულად უსაფრთხო და პაციენტებისათვის ხელმისაწვდომი?
ამ მხრივ გამოწვევები მრავლადაა და მათი გადაჭრა კომპლექსურ, ყოვლისმომცველ მიდგომას საჭიროებს. აუცილებელია ქვეყანაში ფსიქიატრიული ინფრასტრუქტურის მოდერნიზება, სექტორული დაფინანსების ოპტიმიზება, სამედიცინო-ფსიქიატრიული კადრების დეფიციტის აღმოფხვრა, მედიკამენტებზე წვდომის უზრუნველყოფა, ხარისხის მკაცრი კონტროლი და ბიოექვივალენტობის კვლევების სავალდებულოდ განსაზღვრა. კრიტიკულად მნიშვნელოვანია ტელემედიცინის სისტემური ინტეგრირება, რაც სტაბილური ქრონიკული პაციენტებისათვის დისტანციური კონსულტაციის საფუძველზე რეცეპტის განახლების შესაძლებლობას გახდის ხელმისაწვდომს, ფაქტობრივად გააუქმებს გეოგრაფიულ ბარიერს და უზრუნველყოფს მკურნალობის უწყვეტობას გადაადგილების შეზღუდული რესურსის მქონე პირთათვისაც.
