ASH ISTH 2026 წლის გაიდლაინი მაღალი რისკის მქონე პედიატრიულ პოპულაციაში ვენური თრომბოემბოლიის (VTE) პრევენციას ეხება. დოკუმენტის შემუშავებაზე 22 ექსპერტისგან შემდგარი მულტინაციონალური პანელი GRADE მეთოდოლოგიის გამოყენებით მუშაობდა. ექსპერტთა ჯგუფი სხვადასხვა დარგის სპეციალისტებს, მათ შორის ჰემატოლოგებს, კარდიოლოგებსა და პაციენტთა წარმომადგენლებს აერთიანებდა. წარმოდგენილი რეკომენდაციები კი რანდომიზებულ (RCTs) და ობზერვაციულ კვლევებს ეყრდნობა.
პედიატრიულ პაციენტებში ჰოსპიტალური VTE-ის შემთხვევები საგანგაშოდ იზრდება. ვინაიდან ეს პრობლემა გართულებების პრევენცირებად გამომწვევ მიზეზებს შორის მეორე ადგილზეა, საჭირო გახდა არსებული მიდგომის საფუძვლიანი გადახედვა. ამ ცვლილების ფარგლებში, უნივერსალური მეთოდების ნაცვლად, გაიდლაინი რისკის დონის მიხედვით განსაზღვრულ გადაწყვეტილებებს ანიჭებს უპირატესობას.
ამ ახალი მიდგომის მთავარი მიზანი VTE-ის განვითარების რისკსა და სისხლდენის საშიშროებას შორის ოპტიმალური ბალანსის პოვნაა. გადაწყვეტილების მიღებისას უმნიშვნელოვანეს პრიორიტეტად რჩება პაციენტისა და მისი ოჯახის ინტერესების გათვალისწინება. ეს ფუნდამენტური პრინციპი კი ყველა იმ მაღალი რისკის კატეგორიაზე ვრცელდება, რომელთაც ეს პრობლემა ყველაზე მეტად ეხებათ – მათ შორის ონკოლოგიურ პაციენტებზე, CVAD-ის მქონე პირებზე, ასევე პაციენტებზე ტრავმული და კრიტიკული მდგომარეობებით.
თუმცა, გასათვალისწინებელია ისიც, რომ პროფილაქტიკას, როგორც წესი, სელექციურად უფრო მძიმე პაციენტები იღებენ, რაც თავისთავად მიკერძოების რისკებსა და მონაცემთა უზუსტობას განაპირობებს. შესაბამისად, ყველა რეკომენდაციას დაბალი ან ძალიან დაბალი სარწმუნოობის ხარისხი ენიჭება. ამის მიზეზი, თავის მხრივ, პედიატრიულ პოპულაციაში შესაბამისი კვლევების სიმცირეა და არა გაიდლაინის ხარვეზი.
თრომბოემბოლიის პრევენცია ონკოლოგიურ პაციენტებში
მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემიის ან ლიმფობლასტური ლიმფომის გამო ასპარაგინაზით თერაპიაზე მყოფ ბავშვებში, პანელი ანტიკოაგულაციური პროფილაქტიკის ჩატარების ან მისგან თავის შეკავების პირობით რეკომენდაციას გასცემს. აღნიშნული გადაწყვეტილება ორი RCT-ისა და სამი არარანდომიზებული კვლევის შედეგებს ეფუძნება. თუმცა, აღნიშნულ კვლევებში სიმპტომური VTE-ის მნიშვნელოვანი შემცირების მიუხედავად, საერთო VTE-ის პრევენციის კუთხით სარგებელი მაინც არ დაფიქსირებულა.
პროფილაქტიკური თერაპია განსაკუთრებულ ეფექტურობას მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში ავლენს. ამ ჯგუფში, ძირითადად, 10 წელზე უფროსი ასაკის მოზარდები, ასევე სიმსუქნის, T-უჯრედოვანი იმუნოფენოტიპის, მაღალი რისკის ALL-ის ან თრომბოზის ანამნეზის მქონე პირები ერთიანდებიან. ასეთ შემთხვევებში პროფილაქტიკის ჩატარება მხოლოდ ასპარაგინაზით მკურნალობის ეტაპზეა გამართლებული. თუმცა, თუ პაციენტს თრომბოციტოპენია უვითარდება ან ქირურგიული ჩარევა ესაჭიროება, პროცედურული ინტერვალების დაცვა აუცილებელია.
ამის საპირისპიროდ, პანელი ანტითრომბინის კონცენტრატით ჩანაცვლებით თერაპიას მხარს არ უჭერს. მიუხედავად იმისა, რომ ძალიან დაბალი სარწმუნოობის მონაცემებით VTE-ის რისკი შემცირდა, ეს სარგებელი გადარჩენის (event-free survival) მაჩვენებლის გაუარესებამ გაანეიტრალა. სწორედ უარყოფითმა კლინიკურმა გამოსავალმა განაპირობა ის, რომ პრეპარატის რუტინულ გამოყენებაზე უარი ითქვა.
სოლიდური სიმსივნეებისა და ჰოჯკინის ლიმფომის შემთხვევაში, ოთხი არარანდომიზებული კვლევის ანალიზმა VTE-ის პრევენციის უმნიშვნელო ეფექტი აჩვენა. ვინაიდან დადებითი გავლენა მინიმალური აღმოჩნდა, გაიდლაინი პროფილაქტიკის წინააღმდეგ პირობით რეკომენდაციას გასცემს.
მიუხედავად ამისა, კლინიცისტებმა მოზარდებში მაღალი რისკის ინდივიდუალური ფაქტორები მაინც უნდა გაითვალისწინონ. გადაწყვეტილების მიღებისას განსაკუთრებული ყურადღება ორალური კონტრაცეპტივების გამოყენებას, სიმსივნურ კომპრესიასა და ქირურგიულ ჩარევას ენიჭება. ასევე, გასათვალისწინებელია CVAD-ები, ხანგრძლივი იმობილიზაცია და გენეტიკური თრომბოფილიაც.
პროფილაქტიკა პარენტერალურ კვებაზე მყოფ და CVAD-ის მქონე კოჰორტებში
იმ ბავშვებში, რომლებიც სახლის პირობებში 60 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში პარენტერალურ კვებაზე იმყოფებიან, გაიდლაინი უპირატესობას პროფილაქტიკის ჩატარებას ანიჭებს. ამ შემთხვევაში, დაბალმოლეკულური ჰეპარინი (LMWH) ან ვიტამინ K-ს ანტაგონისტები (VKA) უსაფრთხო თერაპიულ ალტერნატივად მიიჩნევა. თუმცა, აღნიშნული მიდგომა ახალშობილთა ასაკობრივ ჯგუფსა და ხანმოკლე მკურნალობის შემთხვევებზე არ ვრცელდება. ეს გამოწვეულია იმ გარემოებით, რომ ამ კატეგორიის პაციენტებისთვის ვენური წვდომის დაკარგვა სასიცოცხლო საფრთხეს წარმოადგენს.
ამის საპირისპიროდ, ცენტრალური ვენური კათეტერის (CVAD) ხანმოკლე გამოყენებისას (≤7 დღე), გაიდლაინი პროფილაქტიკის წინააღმდეგ პირობით რეკომენდაციას გასცემს. აღნიშნული მიდგომა CRETE RCT-სა და ოთხ ობსერვასციულ კვლევის შედეგებს ეყრდნობა. ამ სამეცნიერო მასალებში თერაპიული სარგებელი არათანმიმდევრული აღმოჩნდა, სისხლდენისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლებმა კი მცირედით მაინც იმატა. გამონაკლისს მხოლოდ ხელოვნურ ვენტილაციაზე მყოფი ერთი წლისა და უფროსი ასაკის ბავშვები წარმოადგენენ, თუ მათ სისხლდენის დაბალი რისკი აღენიშნებათ.
ანალოგიური მიდგომა ვრცელდება საშუალო და გრძელვადიან CVAD-ებზეც (≥8 დღე) არაონკოლოგიურ და არა-TPN პაციენტებში, სადაც პროფილაქტიკის რეკომენდაცია არ გაიცემა. მტკიცებულებათა ძალიან დაბალი სარწმუნოობა ერთ RCT ქვეჯგუფს უკავშირდება, რომელმაც VTE-ის პრევენციის ეფექტი ვერ დაადასტურა. შესაბამისად, ასეთ შემთხვევებში გადამწყვეტი მნიშვნელობა თითოეული პაციენტის ინდივიდუალური რისკის შეფასებას ენიჭება.
ინდივიდუალური მიდგომები ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დროს
იმ პედიატრიულ პაციენტებში, რომლებსაც ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი (APS) და გადატანილი თრომბოემბოლია (VTE) აღენიშნებათ, გაიდლაინი მეორად პროფილაქტიკას პირობით უპირატესობას ანიჭებს. აღნიშნული რეკომენდაცია ოთხი არარანდომიზებული კვლევის სინთეზს ეფუძნება. ამ კვლევებში მკურნალობის გარეშე რეციდივის მაჩვენებელმა 21.3%-ს მიაღწია, ხოლო ანტიკოაგულაციური თერაპიის ფონზე რისკი მნიშვნელოვნად შემცირდა.
აღნიშნულ მიდგომას DIVERSITY კვლევის ქვეჯგუფის მონაცემებიც ამყარებს. ამ შემთხვევებში სისხლდენის რისკი მინიმალური აღმოჩნდა, თუმცა თერაპიის შეწყვეტის შემდეგ რეციდიული თრომბოზის ფაქტი მაინც დაფიქსირდა. გარდა ამისა, 157 პაციენტის მონაწილეობით ჩატარებული ექსპერტული გამოკითხვის შედეგად დადგინდა, რომ ძირითადი სისხლდენა შემთხვევათა მხოლოდ 1.27%-ში, ხოლო კლინიკურად რელევანტური სისხლდენა (CRNMB) 7.6%-ში გამოვლინდა.
მოზრდილთა მონაცემების გათვალისწინებით, სამმაგად პოზიტიური APS-ის ან არტერიული გართულებების დროს, პირდაპირი ორალური ანტიკოაგულანტების (DOACs) გამოყენება უკუნაჩვენებია. შესაბამისად, ძირითად თერაპიულ საშუალებად კვლავ დაბალმოლეკულური ჰეპარინი (LMWH) და ვიტამინ K-ს ანტაგონისტები (VKA) რჩება. მათი დოზირების შერჩევა თითოეულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად, რეციდივისა და სისხლდენის რისკების, ასევე პაციენტის ცხოვრების წესის საფუძველზე ხდება. რაც შეეხება მხოლოდ ანტიაგრეგანტულ სქემებს, ისინი წინასწარ განსაზღვრული მეთოდოლოგიური კრიტერიუმების გამო განხილვის მიღმა დარჩა.
იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტს ანტიფოსფოლიპიდური ანტისხეულების მყარი დადებითი მაჩვენებელი თრომბოზის გარეშე აღენიშნება, პირველადი პროფილაქტიკის ჩატარება მიზანშეწონილი არ არის. 88 პაციენტის გამოკითხვის შედეგად დადგინდა, რომ პროფილაქტიკის გარეშე VTE-ის რისკი მხოლოდ 2%-ს შეადგენდა, მაშინ როდესაც პროფილაქტიკური თერაპიის პირობებში ეს მაჩვენებელი 20%-მდე გაიზარდა, რასაც CRNMB-ის ანალოგიური სიხშირეც დაემატა. აღნიშნული მონაცემები LMWH/VKA თერაპიის თანმხლებ სირთულეებსა და გვერდით მოვლენებზე მიუთითებს. შესაბამისად, აუტოიმუნური დაავადებების, მულტი-პოზიტიურობის, მაღალი ტიტრების ან მიკროვასკულარული გამოვლინებების დროს, მკურნალობის ტაქტიკის შერჩევა მკაცრ ინდივიდუალურ მიდგომას საჭიროებს.
რისკ-სარგებლის შეფასება ტრავმის, ჰოსპიტალიზაციისა და ქირურგიული ჩარევისას
ტრავმის მქონე პედიატრიულ პაციენტებში გაიდლაინი რუტინულ პროფილაქტიკას რეკომენდაციას არ უწევს. ათი კვლევის ანალიზმა, რომელშიც 254,947 პირი მონაწილეობდა, აჩვენა, რომ VTE-ის გავრცელების საშუალო მაჩვენებელი მხოლოდ 0.3%-ს შეადგენს. საინტერესოა, რომ პროფილაქტიკის ჯგუფებში სიკვდილიანობისა და გართულებების პარადოქსულად მაღალი სიხშირე დაფიქსირდა. სავარაუდოდ, ეს არა თავად თერაპიის, არამედ კლინიკური ჩვენებებით განპირობებული ცდომილების (შერჩევის მიკერძოების) შედეგია. თუმცა, მაღალი რისკის ქვეჯგუფებში (შოკი, 12 წელზე უფროსი ასაკი, იმობილიზაცია, ინტუბაცია, CVAD) გართულებების მაჩვენებელმა 5.5-24%-ს მიაღწია. აღნიშნული მონაცემები კონკრეტულ შემთხვევებში, შიდა ინსტიტუციური პროტოკოლების შესაბამისად, ადრეული პროფილაქტიკის ჩატარებას მხარს უჭერს.
ჰოსპიტალიზებული ბავშვების შემთხვევაშიც გაიდლაინი ანალოგიურ მიდგომას ინარჩუნებს. ერთმა რანდომიზებულმა კვლევამ დაადასტურა, რომ LMWH-ის გამოყენება სტანდარტულ მოვლასთან შედარებით VTE-ის სიხშირეს (12% vs 10%) არსებითად არ ცვლის. ობსერვაციულმა მონაცემებმაც აჩვენა, რომ ამ პოპულაციაში თერაპიის სარგებელი თუ შესაძლო ზიანი მეტად უმნიშვნელოა. მიუხედავად იმისა, რომ პედიატრიული რეკომენდაციები მოზრდილთა პრაქტიკას ყოველთვის არ ემთხვევა, მაღალი რისკის მქონე მოზარდები (იმობილიზაცია, ესტროგენების მიღება, სიმსუქნე, ინფექცია, ანთება) მაინც ინდივიდუალურ პროფილაქტიკას საჭიროებენ.
არაკარდიოქირურგიული პროფილის პაციენტებში გაიდლაინი რუტინულ პროფილაქტიკას რეკომენდაციას არ უწევს. ხუთი სადამკვირვებლო კვლევის მონაცემების მიხედვით, VTE-ის სიხშირე ჯგუფებს შორის პრაქტიკულად არ განსხვავდებოდა (1.0% vs 0.9%), თუმცა საყლაპავის ატრეზიის შემთხვევებში მნიშვნელოვანი გამონაკლისი (7.4% vs 32.5%) გამოიკვეთა. მართალია, კვლევებში სისხლდენის ფაქტები არ დაფიქსირებულა, მაგრამ გახანგრძლივებული ოპერაცია, ხანგრძლივი იმობილიზაცია, CVAD (>7 დღე), სიმსუქნე, თრომბოფილია ან ორალური კონტრაცეპტივების გამოყენება, თითოეული პაციენტის მდგომარეობის ინდივიდუალურ შეფასებას მაინც საჭიროებს.
კრიტიკული მდგომარეობები: მაღალი რისკები და ჰეტეროგენულობა
კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფი ბავშვების შემთხვევაში, ცენტრალური ვენური კათეტერის (CVAD) არსებობის მიუხედავად, გაიდლაინი რუტინულ პროფილაქტიკას რეკომენდაციას არ უწევს. აღნიშნული მიდგომა ერთ რანდომიზებულ კვლევას (Faustino et al.) და ხუთ არარანდომიზებულ მეცნიერულ ნაშრომს ეფუძნება. ამ მასალების მიხედვით, VTE-ის გავრცელების მაღალი მაჩვენებლისა (35%) და სისხლდენის არაზუსტი რისკების (მედიანა 3.7%) ფონზე, თერაპიის ჯამური სარგებელი კითხვის ნიშნის ქვეშ დგება.
სიკვდილიანობის მაღალი მაჩვენებლები და კვლევებიდან სისხლდენის მაღალი რისკის მქონე პაციენტების გამორიცხვა მხოლოდ შერჩეული ქვეჯგუფების მკურნალობის აუცილებლობაზე მიუთითებს. კერძოდ, პროფილაქტიკა შეიძლება დაინიშნოს არაგვირაბული CVAD-ის მქონე ან ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფი იმ პაციენტებისთვის (≥1 წელი), რომლებსაც სისხლდენის დაბალი რისკი აღენიშნებათ.
ანტიკოაგულაციური რეჟიმები
ანტიკოაგულაციური რეჟიმების მრავალფეროვნებამ ერთიანი, სტანდარტიზებული გაიდლაინის შემუშავება პრაქტიკულად შეუძლებელი გახადა. დღეს არსებული პრაქტიკა მკვეთრად განსხვავებულია და კვლევების ანალიზიც ამას ადასტურებს: მონაცემთა უმრავლესობაში (72%) დომინირებს დაბალმოლეკულური ჰეპარინი (LMWH), რომლის დოზირება დღეში ერთხელ ან ორჯერ, 0.5-1.5 მგ/კგ-ს ფარგლებში მერყეობს. თუმცა, მიდგომების განსხვავებულობაზე მეტყველებს ის ფაქტიც, რომ ანტი-Xa ფაქტორის მონიტორინგი, განსხვავებული სამიზნე მაჩვენებლებით, პაციენტთა მხოლოდ მესამედში ხორციელდება.
თერაპიული არჩევანი დიდწილად პაციენტის კლინიკურ მდგომარეობაზეა დამოკიდებული. მაგალითად, სისხლდენის მაღალი რისკის ან ტრავმული დაზიანებების დროს (16%) უპირატესობა არაფრაქციულ ჰეპარინს ენიჭება, რომელიც ხშირად ინფუზიის სახით (მაგ., 10.4 ეჰ/კგ/სთ) გამოიყენება. ხანგრძლივი თერაპიის საჭიროებისას კლინიცისტები ძირითადად ვიტამინ K-ს ანტაგონისტებს (VKA) მიმართავენ, სადაც მკურნალობის ეფექტურობა INR-ის 2-3 სამიზნე დიაპაზონით კონტროლდება. რაც შეეხება პირდაპირ ორალურ ანტიკოაგულანტებს (DOACs), მათი წონაზე დაფუძნებული გამოყენება პედიატრიულ პრაქტიკაში ჯერჯერობით კვლავ იშვიათია და შემთხვევათა მხოლოდ 12%-ს შეადგენს.
მეთოდოლოგიური შეზღუდვები და კვლევითი პრიორიტეტები
პანელის მუშაობის გამჭვირვალობა, რაც ინტერესთა კონფლიქტის მართვას, გარე რევიზიასა და GRADE EtD-ის გამოყენებას გულისხმობს, მიღებული გადაწყვეტილებების სანდოობას მნიშვნელოვნად ზრდის. მიუხედავად ამისა, მტკიცებულებათა დაბალი სარწმუნოობა რანდომიზებული კვლევების სიმცირით, სადამკვირვებლო მიკერძოებებითა და იმ ექსპერტული მოსაზრებებით არის განპირობებული, რომლებმაც არსებული “სამეცნიერო ვაკუუმი” შეავსეს. რეკომენდაციების უნივერსალური, პირობითი ხასიათი კი პედიატრიული პაციენტების ჰეტეროგენულობას ასახავს.
სამომავლო კვლევის პრიორიტეტები ვალიდური რისკ-ქულების შემუშავებას, მაღალი რისკის ქვეჯგუფებში ადეკვატური სიმძლავრის კვლევების ჩატარებასა და DOAC-ების გამოყენების ოპტიმიზაციას მოითხოვს. გარდა ამისა, დღის წესრიგში მექანიკური პროფილაქტიკის ეფექტურობის შესწავლა და ცხოვრების ხარისხზე გრძელვადიანი გავლენის შეფასება დგას. საბოლოოდ, ეს ყველაფერი ემსახურება ერთ მიზანს – მტკიცებულებებზე დაფუძნებული, გააზრებული გადაწყვეტილებების საშუალებით, მოწყვლადი პაციენტები დავიცვათ არასაჭირო ინტერვენციებისგან.
წყარო: ASH Publications
