Рекомендации ASH ISTH 2026 посвящены профилактике венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у педиатрических пациентов из групп высокого риска. Над разработкой данного документа работала многонациональная группа из 22 экспертов с использованием методологии GRADE. В состав экспертной группы вошли специалисты различных профилей, включая гематологов, кардиологов, а также представителей пациентов. Представленные рекомендации основаны на систематическом анализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и наблюдательных исследований.
Частота внутрибольничной ВТЭ у детей растёт тревожными темпами. Поскольку данная проблема занимает второе место среди причин предотвратимого вреда, новые рекомендации меняют стратегию: вместо универсального подхода акцент теперь сделан на стратификацию риска и индивидуализированные решения.
Цель рекомендаций — найти разумный баланс между снижением риска ВТЭ и угрозой кровотечений. При принятии решений первостепенное значение имеет учёт интересов пациента и его семьи. Эти принципы распространяются на такие категории, как онкологические пациенты, пациенты с центральными венозными катетерами (CVAD), травматические повреждения и критические состояния.
Следует учитывать, что профилактика чаще назначается более тяжёлым пациентам, что изначально создаёт риск систематических ошибок и неточности данных. В связи с этим все рекомендации имеют низкую или очень низкую степень достоверности, что отражает реальную ситуацию в области профилактики ВТЭ у детей, а не является недостатком самих рекомендаций.
Профилактика тромбоэмболии у онкологических пациентов
У детей, получающих терапию аспарагиназой при остром лимфобластном лейкозе или лимфобластной лимфоме, группа экспертов даёт условную рекомендацию как в пользу назначения, так и против назначения антикоагулянтной профилактики. Это решение основано на результатах двух РКИ и трёх нерандомизированных исследований. Несмотря на значительное снижение частоты симптомной ВТЭ, влияние на общую частоту ВТЭ продемонстрировано не было.
Профилактика особенно эффективна у пациентов высокого риска: подростков старше 10 лет, лиц с ожирением, Т-клеточным иммунным фенотипом, высоким риском ОЛЛ или анамнезом тромбозов. В этих случаях профилактика оправдана исключительно в период терапии аспарагиназой. Однако при развитии тромбоцитопении или необходимости хирургического вмешательства важно соблюдать интервалы лечения.
Экспертная группа не поддерживает заместительную терапию концентратом антитромбина. Несмотря на снижение риска ВТЭ по данным с очень низкой достоверностью, этот эффект нивелируется ухудшением безрецидивной выживаемости, что и стало причиной отказа от рутинного применения.
При солидных опухолях и лимфоме Ходжкина анализ четырёх нерандомизированных исследований показал минимальный эффект профилактики, в связи с чем даётся условная рекомендация против её применения.
Тем не менее, при принятии решения необходимо учитывать индивидуальные факторы риска у подростков: приём оральных контрацептивов, компрессию опухолью, хирургические вмешательства, наличие CVAD, длительную иммобилизацию и генетическую тромбофилию.
Профилактика при парентеральном питании и CVAD
У детей, получающих домашнее парентеральное питание более 60 дней, рекомендуется проведение профилактики. В качестве безопасных вариантов рассматриваются низкомолекулярные гепарины (НМГ) или антагонисты витамина K (АВК). Однако этот подход не распространяется на новорождённых и случаи краткосрочной терапии, поскольку потеря венозного доступа представляет для них жизненную угрозу.
При кратковременном использовании CVAD (≤7 дней) рекомендуется воздержаться от профилактики. Это основано на данных исследования CRETE и четырёх наблюдательных работ, где терапевтическая польза была непоследовательной, а риск кровотечений и смертности несколько увеличивался. Исключение составляют дети старше одного года на ИВЛ с низким риском кровотечений.
Аналогичный подход применяется и при средне- и долгосрочном использовании CVAD (≥8 дней) у неонкологических пациентов без парентерального питания — профилактика не рекомендуется, а решение принимается индивидуально.
Индивидуальные подходы при антифосфолипидном синдроме
У детей с антифосфолипидным синдромом (АФС) и анамнезом ВТЭ рекомендуется вторичная профилактика. Без лечения частота рецидивов достигает 21,3%, тогда как на фоне антикоагулянтной терапии значительно снижается.
Данные исследования DIVERSITY подтверждают низкий риск кровотечений, хотя после отмены терапии возможны рецидивы. Частота крупных кровотечений составляет 1,27%, клинически значимых некрупных — 7,6%.
Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) противопоказаны при «тройном положительном» АФС или артериальных осложнениях, поэтому основными остаются НМГ и АВК. Дозировка подбирается индивидуально.
При наличии антител без тромбозов первичная профилактика не рекомендуется: риск ВТЭ без лечения — 2%, с профилактикой — до 20% плюс риск кровотечений.
Оценка риска и пользы при травмах, госпитализации и хирургии
При травмах рутинная профилактика не рекомендуется (частота ВТЭ ~0,3%). Однако у групп высокого риска (шок, возраст >12 лет, иммобилизация, ИВЛ, CVAD) частота осложнений достигает 5,5–24%, что оправдывает селективную профилактику.
У госпитализированных детей НМГ не показали значимого снижения ВТЭ (12% против 10%). Тем не менее, у подростков высокого риска требуется индивидуальный подход.
При некардиохирургических вмешательствах профилактика также не рекомендуется, за исключением отдельных ситуаций (например, атрезия пищевода). Решение должно учитывать длительность операции, иммобилизацию, CVAD, ожирение и тромбофилию.
Критические состояния
У критически больных детей профилактика не рекомендуется, несмотря на наличие CVAD. При высокой частоте ВТЭ (35%) и неопределённом риске кровотечений общий эффект терапии остаётся сомнительным.
Профилактика возможна у отдельных пациентов (≥1 года) с нетуннелированными катетерами или на ИВЛ при низком риске кровотечений.
Антикоагулянтные режимы
Наиболее часто применяются НМГ (72%) в дозах 0,5–1,5 мг/кг 1–2 раза в сутки. Мониторинг анти-Xa проводится лишь у трети пациентов. Нефракционированный гепарин (16%) используется при высоком риске кровотечений. При длительной терапии применяются АВК (INR 2–3). ПОАК используются редко (12%).
Стандартизация дозировок и длительности терапии остаётся ключевой задачей, как и изучение безопасности ПОАК.
Методологические ограничения и приоритеты исследований
Несмотря на прозрачность разработки рекомендаций, низкая достоверность данных обусловлена дефицитом РКИ и наблюдательными ограничениями. Условный характер рекомендаций отражает гетерогенность педиатрической популяции.
Приоритеты будущих исследований включают разработку шкал риска, проведение крупных исследований, оптимизацию применения ПОАК, изучение механической профилактики и влияние на качество жизни. Такой подход минимизирует ненужные вмешательства и обеспечивает безопасность пациентов на основе доказательной медицины.
Источник: ASH Publications
