სინკოპე – გონების უეცარი, ხანმოკლე დაკარგვა, რომელიც თავის ტვინში სისხლის ნაკადის დროებითი შემცირებითაა გამოწვეული – გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში ვიზიტების დაახლოებით 1%-დან 3%-მდე შეადგენს. ამ პაციენტებისთვის ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია (გულის ულტრაბგერითი გამოკვლევა) ერთ-ერთი ყველაზე ხშირად დანიშნული კვლევაა, რადგან ის ეფექტურად ავლენს გულის სტრუქტურულ პათოლოგიებს, რომლებიც შესაძლოა გულის წასვლის მიზეზი გახდეს.
ეროვნული გაიდლაინები ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფიის ჩატარებას გულის სტრუქტურულ დაავადებაზე ეჭვის არსებობისას რეკომენდაციას უწევს, თუმცა არ აზუსტებს, კონკრეტულად რომელმა პაციენტებმა უნდა ჩაიტარონ ის. პრაქტიკაში ეს გაურკვევლობა უამრავ ზედმეტ კვლევასა და შედეგად, უამრავ ნორმალურ პასუხს იწვევს. აქედან გამომდინარე, ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია წარმოადგენს Medicare-ის კარდიოვასკულური ვიზუალიზაციის ხარჯების მამოძრავებელ მთავარ ძალას – 2022 წელს ერთი ასეთი კვლევის საშუალო ღირებულება 464 დოლარს შეადგენდა.
ამ ხარვეზის აღმოსაფხვრელად, 2018 წელს შეიმუშავეს ROMEO-ს სკალა, რომელიც თითო ქულას ანიჭებს შემდეგ ხუთ კლინიკურ ნიშანს:
გულის უკმარისობის ანამნეზი
გულის იშემიური დაავადების ანამნეზი
პათოლოგიური ცვლილებები ელექტროკარდიოგრამაზე (გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში)
მაღალმგრძნობიარე ტროპონინ T-ს მომატებული დონე
NT-proBNP (B ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდი)-ის მომატებული დონე
სკალაზე ნულოვანი ქულა იმ პაციენტების გამოსავლენად შეიქმნა, რომელთა ექოკარდიოგრამაზეც კლინიკურად მნიშვნელოვანი პათოლოგიების აღმოჩენის ალბათობა მინიმალურია – ეს ზუსტად ის შემთხვევებია, როდესაც ამ გამოკვლევის არ ჩატარება პაციენტებისთვის სრულიად უსაფრთხოა.
ქულის ეფექტიანობის შემოწმება
ნებისმიერი სადიაგნოსტიკო სკალა მხოლოდ მაშინ არის ღირებული, როდესაც მისი ეფექტიანობა იმ კვლევის ფარგლებს გარეთაც დასტურდება, რომელშიც ის შეიქმნა. სწორედ ამიტომ, მკვლევრებმა განიზრახეს ROMEO-ს სკალის გარე ვალიდაცია სხვა, უფრო მასშტაბური კვლევის მონაცემების გამოყენებით. ეს გახლავთ „გადაუდებელი სინკოპეს მართვის პრაქტიკული მიდგომების“ (PACES) კვლევა, რომელშიც 2020-2024 წლებში აშშ-ის ექვსი გადაუდებელი დახმარების განყოფილების პაციენტები მონაწილეობდნენ.
ანალიზი მოიცავდა 40 წლისა და უფროსი ასაკის იმ პაციენტებს, რომლებმაც კლინიკას მიმართეს სინკოპეს ან პრესინკოპეს (გულის წასვლის წინა შეგრძნების) სიმპტომებით და მომდევნო 30 დღის განმავლობაში ჩაუტარდათ ექოკარდიოგრაფია კარდიოლოგის დასკვნით. აღსანიშნავია, რომ ამით გაფართოვდა ასაკობრივი ზღვარი ROMEO-ს პირველად კვლევასთან შედარებით, რომელიც მხოლოდ 60 წლისა და უფროსი ასაკის პაციენტებს მოიცავდა.
კვლევაში მონაწილე 1287 პაციენტიდან აღნიშნულ ვადაში ექოკარდიოგრაფია 427-ს ჩაუტარდა. მათგან 88 პაციენტს – დაახლოებით ყოველ მეხუთეს – კლინიკურად მნიშვნელოვანი დარღვევა გამოუვლინდა; ყველაზე ხშირად ეს იყო განდევნის ფრაქციის შემცირება (რაც გულის მიერ სისხლის გადატუმბვის უნარს ზომავს) ან გულის კედლის რომელიმე ნაწილის მოძრაობის ანომალია.
რას აჩვენებს ციფრები
შედეგები ერთი ძირითადი მაჩვენებლით განსაკუთრებით საყურადღებოა: ROMEO-ს ნულოვანმა ქულამ 98.9%-იანი მგრძნობელობითა და 98.6%-იანი უარყოფითი პროგნოზული მნიშვნელობით ზუსტად გამორიცხა ექოკარდიოგრამაზე მნიშვნელოვანი პათოლოგიები. მარტივად რომ ვთქვათ, თუ პაციენტს ხუთი რისკ-ფაქტორიდან არცერთი აღენიშნებოდა, იმის ალბათობა, რომ მის კვლევაზე კლინიკურად მნიშვნელოვანი დარღვევა გამოვლინდებოდა, უკიდურესად დაბალი იყო – მოცემულ ჯგუფში ეს მაჩვენებელი მხოლოდ 1.4%-ს შეადგენდა.
სკალის ზოგადმა პაციენტების სწორად გარჩევის სიზუსტემ 0.83 (AUROC) შეადგინა (რაც სტატისტიკურად ოდნავ აღემატება პირველად კვლევაში მიღებულ 0.77-იან მაჩვენებელს). მკვლევართა ვარაუდით, ეს გაუმჯობესება შედარებით ახალგაზრდა პაციენტების (40-59 წლის ასაკობრივი ჯგუფი) ჩართვითაა განპირობებული. კერძოდ, ამ ჯგუფში ბიომარკერების მომატებული დონე უფრო ზუსტად მიუთითებს გულის რეალურ სტრუქტურულ პათოლოგიაზე, ვიდრე ხანდაზმულებში, სადაც ბიომარკერების მაჩვენებლების ზრდა ხშირად ასაკობრივი ცვლილებებითაა გამოწვეული.
თუმცა, სამედიცინო სკალების უმრავლესობის მსგავსად, ROMEO-ს უსაფრთხოება ნაწილობრივ სიზუსტის ხარჯზე მუშაობს. მისი სპეციფიკურობა მხოლოდ 20%-ს შეადგენდა, რაც იმას ნიშნავს, რომ დადებითი ქულა (ერთი ან მეტი რისკ-ფაქტორი) ავტომატურად არ ნიშნავს გულის პათოლოგიას – ასეთი შედეგის მქონე ბევრ პაციენტს სრულიად ჯანსაღი გული აღმოაჩნდა. რეალურად, ეს ინსტრუმენტი მხოლოდ ერთი ძირითადი კითხვის გადასაჭრელადაა შექმნილი: რა შემთხვევაში შეგვიძლია თამამად ვთქვათ უარი გამოკვლევაზე? იგი სულაც არ არის გამიზნული იმის დასადგენად, თუ ზუსტად ვის სჭირდება ექოკარდიოგრაფია.
ერთადერთი გამონაკლისი
კვლევაში მონაწილე იმ 69 პაციენტიდან, რომელთა ქულაც ნული იყო, ექოკარდიოგრამაზე მნიშვნელოვანი ცვლილება მხოლოდ ერთს – 52 წლის ქალს აღმოაჩნდა. იგი საავადმყოფოში გულის წასვლის წინა შეგრძნებით მივიდა, ელექტროკარდიოგრამა ნორმალური ჰქონდა, ხოლო ბიომარკერების დონე პათოლოგიურ ზღვრულ მაჩვენებელს ოდნავ ჩამოუვარდებოდა.
პაციენტმა კლინიკა ექიმების ნებართვის გარეშე დატოვა და ათი დღის შემდეგ მძიმე მდგომარეობით – ფილტვის ემბოლიით (ფილტვის მთავარ არტერიაში გაჭედილი დიდი ზომის თრომბით) დაბრუნდა. ეს შემთხვევა კიდევ ერთხელ ახსენებს ექიმებს, რომ ნებისმიერი, თუნდაც ყველაზე ეფექტური სკრინინგის სისტემა მხოლოდ დამხმარე ინსტრუმენტია და არა – გარანტია, ამიტომ კლინიკურ შეფასებას კვლავაც გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს.
გასათვალისწინებელი გარემოებები
კვლევას გარკვეული შეზღუდვებიც ახასიათებს. ვინაიდან ის ძირითადად მსხვილ საუნივერსიტეტო კლინიკებში ჩატარდა, მისი შედეგები ავტომატურად რეგიონულ ან მცირე ადგილობრივ საავადმყოფოებზე შესაძლოა სრულად არ განზოგადდეს.
გარდა ამისა, პირველადი საკვლევი ჯგუფის მხოლოდ მესამედს ჩაუტარდა ექოკარდიოგრაფია, რაც შერჩევის მიკერძოებულობის (selection bias) რისკს აჩენს. მიუხედავად ამისა, მკვლევრები აღნიშნავენ, რომ იმ პაციენტებში, რომლებსაც ეს ტესტი არ გაუვლიათ, 30 დღის განმავლობაში მძიმე კარდიოლოგიური გართულებები იშვიათი იყო (1.4%) – ეს კი მიუთითებს იმაზე, რომ გამოუკვლეველ ჯგუფში მნიშვნელოვანი პათოლოგიები, სავარაუდოდ, არ გამოპარვიათ.
დაბალი სპეციფიკურობის გათვალისწინებით, ავტორები ხაზგასმით აღნიშნავენ, რომ ROMEO-ს კრიტერიუმები მხოლოდ დამხმარე ინსტრუმენტად უნდა გამოვიყენოთ და არა ერთადერთ გადამწყვეტ ფაქტორად იმის განსასაზღვრად, დაინიშნოს თუ არა ექოკარდიოგრაფია.
წყარო: Academic Emergency Medicine
