ADA-სა და EASD-ის 2026 წლის ანგარიში ტიპი 2 დიაბეტის მართვის მიდგომებს კიდევ უფრო აფართოებს და მხოლოდ სისხლში შაქრის დამწევი ალგორითმების განახლებით არ შემოიფარგლება. 2022 წლის ვერსიასთან შედარებით, აქცენტები შემდეგნაირადაა გადანაწილებული: ჰიპერგლიკემიის კონტროლთან ერთად, უმნიშვნელოვანესი პრიორიტეტები ხდება წონის მართვა, გულის, თირკმლებისა და ღვიძლის დაცვა, პაციენტის ზოგადი ფუნქციური ჯანმრთელობა და მრავლობითი ქრონიკული დაავადებების გრძელვადიანი, კომპლექსური მკურნალობა.
თანმხლები დაავადებები
განახლებული მიდგომა ტრადიციულ მიკროვასკულარულ სკრინინგთან ერთად, თანმხლები პათოლოგიების პროაქტიულ შეფასებასა და მკურნალობას ანიჭებს უპირატესობას. განსაკუთრებული ყურადღება ეთმობა გულის უკმარისობას, თირკმლის ქრონიკულ დაავადებას (CKD), მეტაბოლურ დისფუნქციასთან ასოცირებულ ღვიძლის სტეატოზურ დაავადებასა და სტეატოჰეპატიტს (MASLD/MASH), სიმსუქნეს, ობსტრუქციულ ძილის აპნოეს, წინაგულოვან არითმიებს, სისუსტესა (frailty) და სარკოპენიულ სიმსუქნეს. ასევე ფართოვდება ფოკუსი მენტალურ ჯანმრთელობაზე, კოგნიტურ დარღვევებზე, სექსუალურ და რეპროდუქციულ კეთილდღეობაზე და ჯანმრთელობის სოციალურ დეტერმინანტებზე.
ასოციაციები ხაზს უსვამენ, რომ თვალის, ტერფისა და თირკმლის სტანდარტულ მონიტორინგთან ერთად, აუცილებელია გულის უკმარისობის, ღვიძლის პათოლოგიების, ძილის ობსტრუქციული აპნოეს (OSA), პაროდონტის მდგომარეობისა და ფსიქოლოგიური ფაქტორების კომპლექსური შეფასება.
მნიშვნელოვანი პრაქტიკული სიახლეა მრავლობითი ხანგრძლივი ქრონიკული დაავადებების (MLTC) ორგანიზაციულ პრინციპად დამკვიდრება. თერაპიის შერჩევა არა HbA1c (გლიკოზირებული ჰემოგლობინი)-ის საზომს, არამედ მთლიან კლინიკურ პროფილს ეფუძნება. იგი ითვალისწინებს ადიპოზურობას ან სარკოპენიას, კარდიო-რენალურ რისკს, ღვიძლის მდგომარეობას, გვერდითი მოვლენების რისკს, პაციენტის ინდივიდუალურ არჩევანს, რეპროდუქციულ პოტენციალს, მედიკამენტების ხელმისაწვდომობასა და სოციალურ კონტექსტს.
უფრო ადრეული კარდიო-რენული დაცვა
ანგარიშში აღნიშნულია, რომ SGLT2 ინჰიბიტორებისა და GLP-1 აგონისტების დამცავი ეფექტი გულსა და თირკმლებზე პირდაპირ კავშირში არ არის მეტფორმინის მოხმარებასთან ან შაქრის დამატებით დაწევასთან. მართალია, მეტფორმინი კვლავაც სასარგებლო და ხელმისაწვდომი პრეპარატია შაქრის დასარეგულირებლად, მაგრამ გულის ან თირკმლის პრობლემების არსებობისას მისი წინასწარ მიღება ახალი წამლების დასაწყებად უკვე სავალდებულო აღარ არის.
ძირითადი პრაქტიკული რეკომენდაციები:
დადასტურებული ASCVD (ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება): GLP-1 რეცეპტორების აგონისტებს უპირატესობა ენიჭება MACE (Major Adverse Cardiac Events)-ისა და ნებისმიერი მიზეზით გამოწვეული სიკვდილიანობის შესამცირებლად; ასევე შესაძლებელია SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენება, რომლებიც ამცირებენ MACE-ს, გულის უკმარისობით ჰოსპიტალიზაციის, სიკვდილიანობისა და თირკმლის დაავადების პროგრესირების რისკს. კომბინირებული თერაპია შესაძლებელია განვიხილოთ დადასტურებული ან მაღალი რისკის მქონე CVD-ის ან თირკმლის დაავადების მქონე პირებში.
გულის უკმარისობა: SGLT2 ინჰიბიტორები საბაზისო თერაპიად განიხილება განდევნის ფრაქციის მთელ სპექტრში. სიმპტომების შესამსუბუქებლად სიმსუქნისა და HFpEF-ის (შენარჩუნებული განდევნის ფრაქციის მქონე გულის უკმარისობა) მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია სემაგლუტიდი ან ტირზეპატიდი; გულის უკმარისობისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლების გასაუმჯობესებლად HFpEF-ის ან ზომიერად დაქვეითებული განდევნის ფრაქციის დროს რეკომენდებულია დამტკიცებული ეფექტიანობის მქონე არასტეროიდული მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტი (MRA).
თირკმლის ქრონიკული დაავადება (თქდ): SGLT2 ინჰიბიტორები, ალბუმინურიის მიუხედავად, ინიშნება თირკმლისა და გულის უკმარისობისგან დასაცავად და გრძელდება მანამ, სანამ თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ჩვენება არ დადგება. თირკმლის, გულის უკმარისობის, MACE-ისა და მეტაბოლური პროფილის დამატებითი გაუმჯობესებისთვის რეკომენდებულია GLP-1 რეცეპტორების აგონისტები. ალბუმინურიული თქდ-ის დროს, როდესაც eGFR აღემატება 25 მლ/წთ/1,73 მ²-ს, რეკომენდებულია ფინერენონი.
თერაპიის ეტაპობრივი დანიშვნა: ანგარიშში აღნიშნულია, რომ თქდ-ისა და გულის უკმარისობისგან დაცვის საფუძველი SGLT2 ინჰიბიტორებია, რომელთაც, პაციენტის რისკის პროფილის მიხედვით, ემატება GLP-1 რეცეპტორების აგონისტები და ფინერენონი – განსაკუთრებით თანმხლები გულ-სისხლძარღვთა დაავადების, თქდ-ისა და გულის უკმარისობის არსებობისას.
გაიდლაინი სიფრთხილეს იჩენს დაბალი რისკის მქონე პაციენტებთან მიმართებაში: მიუხედავად იმისა, რომ მედიკამენტმა შესაძლოა პროცენტულად იგივე წარმატებით შეამციროს რისკი, რეალური სარგებელი მცირეა, როდესაც პაციენტს გართულებების საწყისი შანსი ისედაც დაბალი აქვს. შესაბამისად, მკურნალობის შერჩევისას მხედველობაში უნდა მიიღებოდეს არა მხოლოდ მედიკამენტის ზოგადი ეფექტურობა, არამედ პაციენტის რეალური ინდივიდუალური რისკი, კურსის მოსალოდნელი ხანგრძლივობა და ხელმისაწვდომობა.
*გამოიყენეთ კომბინირებული თერაპია სამიზნე მაჩვენებლების მიღწევისა და ინდივიდუალური CVD-ისა და CKD-ის რისკის გათვალისწინებით. †eGFR <60 მლ/წთ/1.73 მ²-ზე ან/და ალბუმინურია (UACR ≥3.0 მგ/მმოლ [30 მგ/გ]). CKD-ის დასადასტურებლად აუცილებელია განმეორებითი გაზომვა. ‡მართალია, მტკიცებულებები არ მიუთითებს GLP-1-ზე დაფუძნებული თერაპიისა და SGLTi-ის ერთდროულ დაწყებაზე, თუმცა მონაცემები ცხადყოფს, რომ თითოეულ მათგანს დადებითი შედეგი აქვს გამოსავლის რისკის შემცირების თვალსაზრისით. §მოიცავს GLP-1 RA-ს და ორმაგ GLP-1/GIP აგონისტ ტირზეპატიდს. #გლუკოზის დაწევის ეფექტიანობა საშუალოდან მაღალამდეა, eGFR-ის მიხედვით.
GLP-1 თერაპიები, ტირზეპატიდი და წონა
ანგარიშში დამკვიდრებულია ტერმინი „GLP-1-ზე დაფუძნებული თერაპიები“, რომელიც მოიცავს როგორც GLP-1 რეცეპტორების აგონისტებს, ისე ტირზეპატიდს (GIP და GLP-1 ორმაგ აგონისტს). ეს მიდგომა აღიარებს, რომ ეს მედიკამენტები დღეს უკვე გამოიყენება არა მხოლოდ სისხლში შაქრის დასაწევად, არამედ წონის სამართავადაც და შინაგანი ორგანოების დასაცავად.
2022 წელთან შედარებით, რამდენიმე მიმართულებას განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება:
ტირზეპატიდი სრულად არის ინტეგრირებული მკურნალობის სტრუქტურაში – მათ შორის წონის მართვისთვის, გულის უკმარისობის (HFpEF) სიმპტომების გასაუმჯობესებლად, ობსტრუქციული ძილის აპნოესა (OSA) და გლიკემიური კონტროლისთვის. გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე მოქმედების შესასწავლად ჩატარებულ კვლევაში მან არანაკლები ეფექტიანობა აჩვენა, ვიდრე დულაგლუტიდმა; თუმცა, პლაცებოსთან მიმართებით ეფექტურობა ძირითადად არაპირდაპირი და საძიებო (exploratory) ანალიზებით არის შეფასებული და არა საბოლოო, პირდაპირი პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევებით.
სემაგლუტიდის როლი გაფართოვდა თირკმლის ქრონიკული დაავადების (CKD), სიმსუქნით გამოწვეული HFpEF-ის, პერიფერიული არტერიების დაავადების (PAD) სიმპტომებისა და ბიოფსიით დადასტურებული MASH-ის მკურნალობაში (ზომიერიდან შორსწასულ ფიბროზამდე).
პერორალური და მაღალი დოზის ფორმები: აღიარებულია ისეთი ვარიანტებიც, როგორიცაა პერორალური სემაგლუტიდი და ორფორგლიპრონი, თუმცა პრეპარატის არჩევანი კვლავინდებურად დამოკიდებულია ოფიციალურ დამტკიცებაზე, ჩვენებაზე, ხელმისაწვდომობაზე, ეფექტიანობაზე, უსაფრთხოებასა და ღირებულებაზე.
წონა, როგორც ძირითადი სამიზნე: HbA1c-ის პარალელურად, წონის კონტროლი მკურნალობის ერთ-ერთ მთავარ სამიზნედ განისაზღვრა. წონის 5%-იანი კლება კლინიკურად მნიშვნელოვნად ითვლება, ხოლო 15%-იანი ან მეტი შემცირება – განსაკუთრებით დაავადების ადრეულ ეტაპზე – ზრდის ნორმოგლიკემიის ალბათობას.
დოკუმენტი ასევე მნიშვნელოვან სიფრთხილეს იჩენს წონის ინტენსიურ კლებასთან დაკავშირებით: წონის მკვეთრმა შემცირებამ შესაძლოა უცხიმო (კუნთოვანი) მასის კლებაც გამოიწვიოს. ამიტომ, პაციენტებისთვის, რომლებიც გადიან GLP-1 თერაპიას ან იტარებენ მეტაბოლურ ქირურგიას – განსაკუთრებით სარკოპენიისა თუ სისუსტის (frailty) რისკის ქვეშ მყოფ პირებში – რეკომენდებულია ცილის სათანადო რაოდენობით მიღება და ძალისმიერი ვარჯიშები.
ღვიძლი, ძილის ობსტრუქციული აპნოე, ტექნოლოგიები და ცხოვრების წესი
– MASLD და MASH აღარ არის მეორეხარისხოვანი საკითხი. წონის კლება და ფიზიკური აქტივობა მკურნალობის ფუნდამენტური საფუძველია; ხოლო GLP-1 რეცეპტორების აგონისტები რეკომენდებულია იმ ჭარბწონიანი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ როგორც ტიპი 2 დიაბეტი, ისე MASLD.
– ბიოფსიით დადასტურებული MASH-ის დროს უპირატესობა ენიჭება დამტკიცებული სარგებლის მქონე GLP-1 თერაპიას, ალტერნატივის სახით კი განიხილება პიოგლიტაზონი ან ტირზეპატიდი.
– სემაგლუტიდი დღესდღეობით ერთადერთი გლუკოზაზე ან სიმსუქნეზე ორიენტირებული პრეპარატია, რომელიც დამტკიცებულია არაციროზული MASH-ის სამკურნალოდ (ზომიერი ან შორსწასული ფიბროზის შემთხვევაში), მაშინ როცა რესმეტირომის გამოყენება F2–F3 ფიბროზის დროს სპეციალისტის ჩართულობას მოითხოვს.
– SGLT2 ინჰიბიტორების მიღება უნდა გაგრძელდეს მათი დადგენილი მეტაბოლური, გულ-სისხლძარღვთა და თირკმლის ჩვენებების გამო, თუმცა ისინი პირველ რიგში ღვიძლის სამკურნალო პრეპარატებად არ განიხილება.
აღნიშნულს თან ერთვის ხმელთაშუაზღვისპირული ტიპის კვების მოდელები და ინდივიდუალიზებული სამედიცინო კვებითი თერაპია (MNT). დოკუმენტი მოუწოდებს სიფრთხილისკენ კეტოგენური დიეტებისა და ინტერვალური შიმშილობის მიმართ, რადგან მათმა გამოყენებამ მედიკამენტურ ფონზე შესაძლოა გაზარდოს ჰიპოგლიკემიის ან კეტოაციდოზის რისკი, ხოლო საკვები დანამატები გლიკემიის მართვისთვის კვლავინდებურად არ არის რეკომენდებული.
ტექნოლოგიები და თვითმართვა განსახილველად რეკომენდებულია გლუკოზის უწყვეტი მონიტორინგი (CGM), განსაკუთრებით იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც ინსულინოთერაპიას გადიან; მტკიცებულებები ინსულინის მიწოდების ავტომატიზებულ სისტემებთან დაკავშირებით თანდათან იზრდება, თუმცა ჯერ კიდევ შეზღუდულია. დოკუმენტი ხაზს უსვამს, რომ ტექნოლოგიამ უნდა შეავსოს და არა ჩაანაცვლოს დიაბეტის თვითმართვის განათლება და მხარდაჭერა (DSMES), ინდივიდუალიზებული მიდგომა და თანაბარი ხელმისაწვდომობა.
საკითხები, რომლებიც კვლევას მოითხოვს
პროაქტიული მიდგომის მიუხედავად, ანგარიშში ხაზგასმულია, რომ ყველა კლინიკური კითხვა ჯერ კიდევ არ არის პასუხგაცემული. დოკუმენტი მიუთითებს მტკიცებულებათა ნაკლებობაზე ისეთ ასპექტებში, როგორიცაა:
SGLT2 ინჰიბიტორებისა და GLP-1 თერაპიის ოპტიმალური თანმიმდევრობა ან რუტინული კომბინაცია;
წონის გრძელვადიანი შენარჩუნების სტრატეგიები;
GLP-1 თერაპიის გამოყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც წონის კლება არასასურველია;
გლუკოზის უწყვეტი მონიტორინგის (CGM) ზუსტი სამიზნე მაჩვენებლები;
მკურნალობის თავისებურებები ახალგაზრდებში, ორსულობისას, ასაკობრივი სისუსტის დროს და სხვადსხვა ეთნიკურ ჯგუფში;
‘დიაბეტის რემისიის’ ზუსტი და კლინიკურად გამოსადეგი განსაზღვრებები.
შესაბამისად, განახლებული ანგარიშის მთავარი გზავნილი არ არის „ახალი მედიკამენტების უნივერსალურად ყველასთვის დანიშვნა“. მთავარი ისაა, რომ ტიპი 2 დიაბეტის მართვა უნდა დაიწყოს უფრო ადრე და უფრო კომპლექსურად, ხოლო მკურნალობა შეირჩეს პაციენტის რეალური მდგომარეობისა და სამომავლო რისკების გათვალისწინებით – და არა მხოლოდ იზოლირებულად აღებული HbA1c-ის მაჩვენებლით.
პრაქტიკაში ამ მიდგომის სრულად დანერგვა საკმაოდ რთული ამოცანაა. ამისათვის აუცილებელია, რომ პაციენტებს ჰქონდეთ წვდომა განათლებაზე (DSMES), მულტიდისციპლინურ მხარდაჭერასა და საჭირო მედიკამენტებზე, ხოლო ექიმებმა შეძლონ გართულებების დროული მეთვალყურეობა და მკურნალობის ოპერატიული კორექტირება.
წყარო: American Diabetes Association
