ამერიკის გასტროენტეროლოგიის კოლეჯის (ACG) განახლებული გაიდლაინი ღვიძლისმიერ ენცეფალოპათიას (HE), როგორც კუჭ-ნაწლავისა და ტვინის ფუნქციონირების კომპლექსურ, მულტიორგანულ დარღვევას, ისე წარმოაჩენს. დღეისათვის HE ციროზის გართულების ყველაზე ხშირ გამოვლინებად მიიჩნევა; ის ძირითადი ფაქტორია, რომელიც პაციენტის სტაციონარში მოხვედრას, განმეორებით ჰოსპიტალიზაციებსა და სამედიცინო სფეროში ფინანსური დანახარჯების მკვეთრ ზრდას განაპირობებს.
ღვიძლსმიერი ენცეფალოპათიის თანამედროვე გაგება
გაიდლაინში ხაზგასმულია, რომ ტერმინი „ჰეპატური ენცეფალოპათია“ მოვლენის არსს ზედმეტად ამარტივებს და პათოლოგიის ბუნებას სრულად ვერ ასახავს. AASLD-ისა და EASL-ის სტანდარტების შესაბამისად, აღნიშნული მდგომარეობა განიმარტება, როგორც ღვიძლის უკმარისობით ან პორტოსისტემური შუნტირებით გამოწვეული ტვინის დისფუნქცია, რომელიც ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომების ფართო სპექტრით ვლინდება. ეს დეფინიცია მნიშვნელოვანია იმითაც, რომ ის დასაშვებად მიიჩნევს დაავადების განვითარებას ციროზის არარსებობის პირობებშიც, თუკი სახეზეა პორტოსისტემური შუნტირება, ხოლო სიმპტომატიკა მოიცავს როგორც აშკარად გამოხატულ, ისე ფარულ კლინიკურ ნიშნებს.
კლინიკურ პრაქტიკაში ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის კლასიფიცირება რამდენიმე ძირითად ასპექტს ეფუძნება. თუკი აქამდე მოქმედი რეკომენდაციები ყურადღებას ამახვილებდა დაავადების ტიპზე, სიმძიმის ხარისხზე, მიმდინარეობასა და მაპროვოცირებელი ფაქტორების არსებობაზე, ახალი გაიდლაინი ამ ჩამონათვალს მეხუთე, კრიტიკულ კომპონენტს – ჯანმრთელობის სოციალურ დეტერმინანტებს ამატებს. აღნიშნული მიდგომა გულისხმობს, რომ რეციდივისა და რეჰოსპიტალიზაციის პრევენციისთვის ისეთი ფაქტორები, როგორიცაა ოჯახის მხარდაჭერა, მედიკამენტების ფინანსური ხელმისაწვდომობა და ინსტიტუციური მეთვალყურეობის სისტემები, სამედიცინო ჩვენებებთან ერთად არსებით როლს ასრულებს. საბოლოო ჯამში, ეს ხუთი ღერძი ქმნის ერთგვარ საკონტროლო სისტემას, რომელიც ექიმს პაციენტის მდგომარეობის როგორც სამედიცინო, ისე ფსიქოსოციალური კუთხით სრულფასოვან შეფასებაში ეხმარება.
ფარული და მინიმალური ჰეპატური ენცეფალოპათია (CHE/MHE)
დეფინიციები და კლინიკური რელევანტურობა
მინიმალური ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია (MHE) დაავადების სუბკლინიკური ფორმაა, რომლის იდენტიფიცირებაც მხოლოდ სპეციფიკური ნეიროფსიქოლოგიური ან ნეიროფიზიოლოგიური კვლევებითაა შესაძლებელი. ანალოგიურად, West Haven-ის კრიტერიუმებით განსაზღვრული პირველი ხარისხის HE კლინიკურად რთულად სადიაგნოსტიკოა, თუმცა ტესტირებისას ის მინიმალური ფორმის მსგავს დარღვევებს ავლენს. დიაგნოსტიკური სიზუსტისთვის, ორივე ეს მდგომარეობა გაერთიანებულია ფარული HE-ს (CHE) ქვეშ, რითაც ისინი მკაფიოდ გამოიყოფიან აშკარა HE-სგან (OHE), რომელიც სიმძიმის მე-2-4 ხარისხებს მოიცავს.
მნიშვნელოვანია გავაცნობიეროთ, რომ CHE კეთილთვისებიან მდგომარეობას არ წარმოადგენს. მისი ადრეული ნიშნები, როგორიცაა ყურადღების კონცენტრაციისა და გადართვის სირთულეები, პირდაპირ აფერხებს სწავლისა და სამუშაო პროცესებს. ხშირად, დახვეწილ კოგნიტურ და ქცევით ცვლილებებს პაციენტებამდე მომვლელები ამჩნევენ. კლინიკური გასინჯვისას შესაძლოა გამოვლინდეს ისეთი მოტორული დარღვევები, როგორიცაა ასტერიქსისი, ბრადიკინეზია და პარკინსონული სიმპტომები. თუმცა, თანამედროვე მარეგულირებელი სახელმძღვანელოები ხაზს უსვამენ, რომ იზოლირებული ასტერიქსისი – ცნობიერების ან ქცევის ცვლილებების გარეშე – არ არის საკმარისი საფუძველი OHE-ს დიაგნოზისთვის.
CHE სერიოზულ კლინიკურ საფრთხეებს შეიცავს, რადგან ის პირდაპირ უკავშირდება სამუშაო პროდუქტიულობის დაქვეითებას, ფინანსურ პრობლემებსა და ტრავმატიზმის, მათ შორის დაცემისა და თვითდაზიანების რისკს. განსაკუთრებით საყურადღებოა ავტომობილის მართვის უნარის გაუარესება და საგზაო შემთხვევების ალბათობის ზრდა. ასეთ პაციენტებში მნიშვნელოვნად მაღალია OHE-ს ეპიზოდების განვითარების, ჰოსპიტალიზაციის, ციროზის პროგრესირებისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლები.
ვის უნდა ჩაუტარდეს ტესტირება
CHE/MHE ციროზით დაავადებულ და აშკარა ეპიზოდების არმქონე პაციენტთა 20%-80%-ში ვლინდება, ხოლო ღვიძლის მძიმე დაზიანებისას (Child–Turcotte–Pugh C) მისი გავრცელება კიდევ უფრო იზრდება. მიუხედავად ასეთი მაღალი მაჩვენებლებისა, სამედიცინო ცენტრების მხოლოდ მცირე ნაწილი (15%-ზე ნაკლები) ატარებს რუტინულ სკრინინგს, მესამედი კი ამ პროცედურას საერთოდ არ მიმართავს. ტესტირებისადმი ამგვარი სკეპტიციზმი მკაფიო სამიზნე ჯგუფების არარსებობას, დიაგნოსტიკური მეთოდების სირთულესა და კლინიკური მდგომარეობის გაუმჯობესების შესახებ მწირი მტკიცებულებების არსებობას უკავშირდება.
გაიდლაინი ციროზით დაავადებულ პაციენტებში CHE-ტესტირების პრიორიტეტულობას შემდეგი ნიშნების არსებობისას გვთავაზობს:
ჰიპოალბუმინემია;
დეკომპენსირებული ციროზი, რაც ვლინდება ასციტით, ვარიკოზული სისხლდენით ან სიყვითლით;
კლინიკურად მნიშვნელოვანი პორტული ჰიპერტენზია ან ვიზუალიზებული შუნტები, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც მათი ზომა 8 მმ-ს აღემატება;
არასპეციფიკური კოგნიტური ჩივილები, მათ შორის კონცენტრაციის დაქვეითება, ცხოვრების ხარისხის გაუარესება, ორიენტაციის სირთულეები, საგზაო დარღვევები, დაცემა ან მძიმე ტექნიკის მართვასთან დაკავშირებული პრობლემები;
სპეციფიკური პროფესიული საქმიანობა, რაც გულისხმობს ავტომობილების მძღოლებს ან პილოტებს.
CHE-ტესტირება ასევე რეკომენდებულია იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც აუხსნელ დაღლილობას ან ცხოვრების ხარისხის მკვეთრ გაუარესებას უჩივიან. თუმცა, დიაგნოსტიკის პროცესში გასათვალისწინებელია, რომ კოგნიტური ჩივილები შესაძლოა სხვა მდგომარეობებითაც იყოს გამოწვეული, მათ შორის ძილის აპნოეთი, ალკოჰოლთან ასოცირებული ნეიროკოგნიტური დარღვევებით ან პირველადი ფსიქიატრიული დაავადებებით. სწორედ ამ თანმხლები პათოლოგიების არსებობის გამო, კლინიკურ პრაქტიკაში სტრუქტურირებული დიფერენციალური დიაგნოზის ჩატარება გადამწყვეტ როლს ასრულებს.
როგორ ჩავატაროთ ტესტირება
ადგილობრივი ნორმებისა და ექსპერტიზის გათვალისწინებით, დიაგნოსტიკისთვის რამდენიმე ინსტრუმენტია ხელმისაწვდომი, მათ შორის ფსიქომეტრიული HE-ქულა, Stroop EncephalApp, QuickStroop, ცხოველების დასახელების ტესტი, ინჰიბიტორული კონტროლის ტესტი და სხვა. ტესტირების პროცესი უნდა წარიმართოს მშვიდ, კარგად განათებულ გარემოში, სადაც ყურადღების გამფანტველი ფაქტორები მინიმუმამდეა დაყვანილი. აღსანიშნავია, რომ სხვადასხვა CHE-ტესტს შორის თანხვედრა დაბალია, რადგან თითოეული მათგანი სპეციფიკურ კოგნიტურ დომენს აფასებს, რაც მათ შორის ჯვარედინ შესაბამისობას მნიშვნელოვნად ზღუდავს.
ტრადიციულად, პროფესიული ასოციაციები CHE-დიაგნოზის დასადასტურებლად ორ-ტესტიან სტრატეგიას უწევდნენ რეკომენდაციას, თუმცა რეალურმა კლინიკურმა მონაცემებმა აჩვენა, რომ ეს მიდგომა OHE-ს პროგნოზირების ხარისხს ერთ-ტესტიან მოდელთან შედარებით არ აუმჯობესებს. მეტიც, ორმაგმა შემოწმებამ შესაძლოა დიაგნოსტიკური მგრძნობელობა შეამციროს და სკრინინგის პროცესი ნაკლებად პრაქტიკული გახადოს. აქედან გამომდინარე, ახალი გაიდლაინი CHE/MHE-ს შეფასებისთვის ერთ-ტესტიან სტრატეგიას ანიჭებს უპირატესობას (პირობითი რეკომენდაცია, მტკიცებულების ძალიან დაბალი სარწმუნოება).
მნიშვნელოვანია აღინიშნოს ისიც, რომ შრატში ამიაკის დონის განსაზღვრა CHE/MHE-ს დიაგნოსტიკისთვის სარწმუნო ინდიკატორს არ წარმოადგენს. არსებული გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს, რომ დიაგნოზის დასასმელად ამიაკის მაჩვენებელი იზოლირებულად არ იქნას გამოყენებული (პირობითი რეკომენდაცია). რეალურად, დღეისათვის არცერთ ლაბორატორიულ ტესტს, მათ შორის ამიაკის კონცენტრაციის გაზომვას, არ გააჩნია საკმარისი ვალიდაცია ან სიზუსტე იმისათვის, რომ იგი ფარული HE-ს დიაგნოსტიკის ან მისი გამორიცხვის საფუძველი გახდეს.
ფართო პრაქტიკაში ისეთი ინსტრუმენტები, როგორიცაა MMSE ან MoCA, ფარული HE-ს დროს შესაძლოა ანომალიურ შედეგებს აჩვენებდეს, თუმცა არ არსებობს კონკრეტული სადიაგნოსტიკო ზღვარი, რომელიც მას დემენციისგან ან დელირიუმისგან მკაფიოდ განასხვავებს. ამ ტესტების გამოყენებისას გამოვლენილმა გადახრებმა, მათი CHE-ს ძირითად სადიაგნოსტიკო ინსტრუმენტებად მიჩნევის ნაცვლად, სპეციალისტთან რეფერალი უნდა განაპირობოს. ეს განსაკუთრებით აქტუალურია იმ შემთხვევებში, როდესაც არსებობს საფუძვლიანი ეჭვი დემენციაზე, დელირიუმზე ან სხვა ტიპის კოგნიტურ დარღვევებზე, რაც დამატებით, უფრო სპეციფიკურ კვლევებს საჭიროებს.
CHE/MHE-ს მკურნალობა
MHE/CHE-ს მქონე პაციენტებისთვის გაიდლაინი შემდეგ რეკომენდაციებს გვთავაზობს:
ლაქტულოზით თერაპია: მხოლოდ მონიტორინგთან შედარებით, უპირატესობა ლაქტულოზით მკურნალობას ენიჭება (პირობითი რეკომენდაცია)
პრევენციული მკურნალობის საკითხი: დოკუმენტი ხაზს უსვამს, რომ მტკიცებულებები არასაკმარისია იმისათვის, რომ რეკომენდაცია გაიცეს რუტინულ ფარმაკოთერაპიაზე მხოლოდ OHE-ს პრევენციის მიზნით.
რანდომიზებული კვლევები მოწმობს, რომ ლაქტულოზა აუმჯობესებს ნეიროფსიქოლოგიური ტესტების ქულებს, ზრდის ფარული HE-ს რევერსიის ალბათობას და ამაღლებს ცხოვრების ხარისხს. მიუხედავად იმისა, რომ თერაპიამ შესაძლოა OHE-ს განვითარების რისკიც შეამციროს, სიკვდილიანობის მაჩვენებელზე მისი დადებითი გავლენა ამ ეტაპზე დადასტურებული არ არის.
რიფაქსიმინი ლაქტულოზის მსგავს კლინიკურ სარგებელს ავლენს, რაც ერთ-ერთ კვლევაში მისი “non-inferiority”-ის დადასტურებითა და მართვის სიმულაციის შესრულების გაუმჯობესებითაც გამოიხატა. თუმცა, პრეპარატის მაღალი ღირებულება და სადაზღვევო შეზღუდვები ბევრ ქვეყანაში კვლავ მნიშვნელოვნად აფერხებს რიფაქსიმინის ხელმისაწვდომობას.
გაიდლაინს შემოაქვს ე.წ. „თერაგნოსტიკური“ მიდგომა, რაც ლაქტულოზის დროში შეზღუდული თერაპიული კურსის (მაგალითად, 4-8 კვირა) გამოყენებას გულისხმობს იმ პაციენტებში, რომელთაც კონცენტრაციისა თუ ორიენტაციის სირთულეები აღენიშნებათ. ამ პროცესში სიმპტომური გაუმჯობესება ერთდროულად ადასტურებს როგორც დიაგნოზს, ისე მკურნალობის გაგრძელების მიზანშეწონილობას. იმ შემთხვევაში, თუ აშკარა კლინიკური სარგებელი არ იკვეთება, თერაპია უნდა გადაიხედოს, რათა თავიდან იქნას აცილებული ზედმეტი ხარჯები და პოტენციური გვერდითი მოვლენები.
მეორე რიგის პრეპარატები ფარული HE-ს მქონე შერჩეულ პაციენტებში შეიძლება განიხილებოდეს:
BCAA ან L-ორნიტინ-L-ასპარტატი – სარკოპენიის ან ზოგადი კლინიკური სისუსტის (frailty) არსებობისას;
თუთია – შრატში მისი დეფიციტის ან დაბალი კონცენტრაციის დადასტურებისას;
L-კარნიტინი – ჩონჩხის კუნთების კრამპების მქონე პაციენტებისთვის.
თუმცა, აღსანიშნავია, რომ მტკიცებულება იმისა, რომ აღნიშნული აგენტები OHE-ს განვითარების რისკს ან სიკვდილიანობის მაჩვენებელს ამცირებენ, კვლავ სუსტია. მათი მთავარი ღირებულება უპირველესად პაციენტის ყოველდღიური ფუნქციონირებისა და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებაში მდგომარეობს. აქედან გამომდინარე, მკურნალობის დაწყებამდე პოტენციური გვერდითი მოვლენები და პაციენტისთვის ფინანსური ტვირთი ყურადღებით უნდა შეფასდეს.
თანმხლები მდგომარეობები და ჰიპერდიაგნოსტიკის პრობლემა
ციროზით დაავადებული ამბულატორიული პაციენტები ხშირად უჩივიან ძილ-ღვიძილის ციკლის დარღვევას, გუნება-განწყობის ცვლილებას, გულმავიწყობას, აზროვნების შენელებასა და მეტყველების თავისებურებების შეცვლას. ყველა მსგავსი სიმპტომის ავტომატურად HE-დ მიჩნევა და შესაბამისი თერაპიის დაწყება ერთ-ერთი გავრცელებული კლინიკური შეცდომაა. სწორედ ამიტომ, გაიდლაინი ხაზს უსვამს ფართო დიფერენციალური დიაგნოზის საჭიროებას, რაც გულისხმობს ისეთი მდგომარეობების გამორიცხვას, როგორიცაა დემენცია, ძილის აპნოე, ფსიქიატრიული დარღვევები, ნივთიერებათა მოხმარება, ენდოკრინული და მეტაბოლური პათოლოგიები ან მედიკამენტების გვერდითი ეფექტები.
კოგნიტური ჩივილების მქონე 286 ციროზიანი პაციენტის დეტალურმა კვლევამ აჩვენა, რომ მათ ნახევარზე მეტს MHE არ აღენიშნებოდა. რეალური კლინიკური სურათი ხშირად მოიცავდა მსუბუქ კოგნიტურ დარღვევას, დემენციას, გუნება-განწყობის პათოლოგიებს, პოსტტრავმული სტრესის სინდრომსა და ძილის აპნოეს. მსგავს შემთხვევებში პაციენტების ემპირიული მკურნალობა ლაქტულოზით ან რიფაქსიმინით არა მხოლოდ ზრდის გვერდითი მოვლენებისა და ფინანსური დანახარჯების რისკს, არამედ მნიშვნელოვნად აფერხებს სწორი დიაგნოზის დასმასა და ადეკვატური, მიზანმიმართული თერაპიის დაწყებას.
გაიდლაინი მხარს სტრუქტურირებულ შეფასებას უჭერს, რაც დეტალურ ანამნეზს, მედიკამენტების გადახედვას, სტანდარტიზებულ კოგნიტურ ტესტირებას, ობსტრუქციული ძილის აპნოესა თუ სხვა თანმხლები დაავადებების სისტემურ სკრინინგს ითვალისწინებს. ასევე მნიშვნელოვანია, რომ ციროზის მქონე პაციენტებში ნებისმიერი კოგნიტური სიმპტომის გამოვლენისას HE-თერაპია „რეფლექსურად“ არ უნდა დაინიშნოს.
აშკარა ჰეპატური ენცეფალოპათიის (OHE) სტაციონარული მართვა
ამბულატორიული vs სტაციონარული გადაწყვეტილებები
როდესაც ციროზით დაავადებული პაციენტი კლინიკას მენტალური სტატუსის ცვლილებით მიმართავს, HE ყოველთვის განხილვის საგანს უნდა წარმოადგენდეს. საწყისი შეფასება შემდეგ ძირითად ასპექტებზეა ფოკუსირებული:
მოვლის დონის განსაზღვრა: მენტალური სტატუსის ცვლილების ხარისხის დადგენა შესაბამისი კლინიკური მართვის (ამბულატორიული, სტაციონარული, ნახევრად-ინტენსიური ან რეანიმაციული) დონის შესარჩევად;
კლინიკური სურათის ანალიზი: იმის გარკვევა, რამდენად ხსნის HE არსებულ მდგომარეობას – დამოუკიდებლად, თუ სხვა ნევროლოგიურ ან მეტაბოლურ ფაქტორებთან კომბინაციაში;
მაპროვოცირებელი ფაქტორების იდენტიფიცირება: ისეთი გამომწვევი მიზეზების დიაგნოსტიკა, როგორიცაა ყაბზობა, კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენა, ინფექციური პროცესები, ჰიპონატრიემია და დეჰიდრატაცია ან დიურეტიკების ჭარბი დოზირება.
CHE და შერჩეული მე-2 ხარისხის HE-ს შემთხვევები შესაძლოა ამბულატორიულადაც იმართოს, თუ პაციენტს აქვს სათანადო სოციალური მხარდაჭერა და არ იკვეთება საგანგაშო მაპროვოცირებელი ფაქტორები. თუმცა, ცნობიერების არევის პირველივე ეპიზოდი, სხვა შესაძლო დიაგნოზების გამოსარიცხად, როგორც წესი, გადაუდებელ კლინიკურ შეფასებას მოითხოვს. ისეთი გარემოებები, როგორიცაა ფსიქომოტორული აგზნება/აჟიტირება, მეთვალყურეობის ნაკლებობა, საეჭვო ინფექცია, სისხლდენა ან დიაგნოსტიკური გაურკვევლობა, სტაციონარული მოვლის აუცილებლობაზე მიგვითითებს.
დიაგნოსტიკური მიდგომა
HE კვლავ კლინიკურ და “გამორიცხვის” დიაგნოზად რჩება, ვინაიდან მისი დამადასტურებელი სპეციფიკური ტესტი არ არსებობს. პათოლოგიაზე ეჭვი ჩნდება მაშინ, როდესაც ციროზით დაავადებულ პაციენტს ყურადღებისა და კონცენტრაციის დაქვეითება, დეზორიენტაცია, დაბნეულობა ან სომნოლენცია აღენიშნება, რაც შესაძლოა ლეთარგიასა და კომაშიც პროგრესირდეს. ამ მდგომარეობას ხშირად თან სდევს ძილ-ღვიძილის ციკლის დარღვევა, პიროვნული ცვლილებები, არაადეკვატური ქცევა და სხვა ნეიროფსიქიატრიული სიმპტომები, რაც კომპლექსურ დიაგნოსტიკურ მიდგომას საჭიროებს.
გაიდლაინის ძირითადი დიაგნოსტიკური რეკომენდაციები შემდეგია:
ამიაკის ტესტირების შეზღუდვა: სტაციონარული HE-ს მართვისას, სამკურნალო ტაქტიკის შესამუშავებლად ამიაკის რუტინული განსაზღვრა რეკომენდებული არ არის (პირობითი რეკომენდაცია, მტკიცებულებათა ძალიან დაბალი სარწმუნოება);
კლინიკური კორელაცია: ვენური ამიაკის დონე HE-ს სიმძიმესთან, პროგნოზთან ან თერაპიულ პასუხთან სარწმუნო კორელაციაში არ არის. ამიაკის ნორმალურმა მაჩვენებელმა, განსაკუთრებით სუპოროზულ ან კომატოზურ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში, ალტერნატიული დიაგნოზების ძიება უნდა განაპირობოს;
ვიზუალიზაციის ჩვენებები: დაბნეულობის მქონე პაციენტებში, კეროვანი ნევროლოგიური დეფიციტის არარსებობისას, ტვინის რუტინული ვიზუალიზაცია (CT ან MRI) ნაჩვენები არ არის. კვლევა უნდა დაიგეგმოს მხოლოდ სტრუქტურული დაზიანების, მწვავე სისხლდენის, ინსულტის, კრუნჩხვების ან მკურნალობაზე გაურკვეველი რეაქციის შემთხვევაში;
კლინიკური სკალების გამოყენება: ჰოსპიტალიზაციის პერიოდში HE-ს ხარისხის მონიტორინგისთვის რეკომენდებულია ვალიდური სკალების (მაგ. West Haven-ის კრიტერიუმები) გამოყენება. ცნობიერების ღრმა დარღვევისას კი პრიორიტეტულია გლაზგოს კომის სკალა (GCS). სხვა ინსტრუმენტები ამ ეტაპზე მხოლოდ კვლევით ხასიათს ატარებს.
პირველი რიგის მედიკამენტები
სტაციონარული მკურნალობის პირველი რიგის თერაპია შემდეგ ძირითად კომპონენტებს აერთიანებს:
ფარმაკოთერაპია: არააბსორბირებადი დისაქარიდების (ლაქტულოზა) გამოყენება;
ეტიოლოგიური მართვა: მაპროვოცირებელი ფაქტორების აგრესიული ძიება და შესაბამისი მკურნალობა;
ნუტრიციული მხარდაჭერა: კვების რაციონისა და რეჟიმის ოპტიმიზაცია.
ლაქტულოზა ათწლეულების განმავლობაში HE-ს საბაზისო თერაპიად რჩება. მისი მოქმედების მექანიზმი მულტიფაქტორულია და მოიცავს ნაწლავის სანათურის მჟავიანობის გაზრდას, საფაღარათო ეფექტით აზოტოვანი ნარჩენების გამოყოფის დაჩქარებას, ნაწლავის მიკრობიოტის მოდულირებასა და ნაწლავური გლუტამინის ათვისების დათრგუნვას.
მწვავე HE-ს მართვის კლინიკური სქემა:
მე-2 ხარისხის HE: ლაქტულოზა პერორალურად 10-20 გ (15-30 მლ) დოზით ინიშნება ყოველ 2 საათში ერთხელ, პაციენტის მიერ ორი რბილი კონსისტენციის განავლის გამოყოფამდე. შემდგომში დოზა მცირდება დღეში 2-4-ჯერ იმგვარად, რომ შენარჩუნდეს დღეში 2–3 დეფეკაცია;
მე-3-4 ხარისხის HE ან ასპირაციის მაღალი რისკი: ლაქტულოზა გამოიყენება ნაზოგასტრალური ზონდით ან ოყნის სახით (200 გ ან 300 მლ ლაქტულოზა 700 მლ წყალთან ან ფიზიოლოგიურ ხსნართან ნარევში). ოყნის დაყოვნების დრო 30-60 წუთს უნდა შეადგენდეს, ხოლო პროცედურის გამეორება შესაძლებელია ყოველ 4-6 საათში ერთხელ, მენტალური სტატუსის გაუმჯობესებამდე.
დოზის ფრთხილ ტიტრაციას გადამწყვეტი მნიშვნელობა ენიჭება. პრეპარატის ჭარბმა გამოყენებამ შესაძლოა განაპირობოს კანის გაღიზიანება, ნაწლავური გაუვალობა (ileus), ასპირაცია, დეჰიდრატაცია, ჰიპერნატრიემია და ჰიპოკალიემია.
სხვა საფაღარათო საშუალებებსაც გარკვეული კლინიკური ღირებულება გააჩნია. მაგალითად, პოლიეთილენგლიკოლმა (PEG 3350) რანდომიზებულ კვლევებში HE-ს უფრო სწრაფი კუპირება აჩვენა, ვიდრე სტანდარტულმა ლაქტულოზამ. PEG განსაკუთრებით სასარგებლოა იმ შემთხვევებში, როდესაც ლაქტულოზა მუცლის შებერილობას ან ნაწლავურ გაუვალობას (ილეუსს) იწვევს. რაც შეეხება ჩვეულებრივი წყლის ოყნას, იგი ფართოდაა ხელმისაწვდომი, თუმცა მწვავე HE-ს მართვისას ნაკლებეფექტურია, ვიდრე მჟავე აგენტები.
რიფაქსიმინი HE-ს რეციდივის პრევენციისთვის ფართოდ აღიარებული საშუალებაა. სტაციონარული ეპიზოდების მართვისთვის მტკიცებულებები შედარებით ნაკლებია, თუმცა რანდომიზებული კვლევის თანახმად, რიფაქსიმინისა და ლაქტულოზის კომბინაცია HE-ს სრული რევერსიის უფრო მაღალ მაჩვენებელს უზრუნველყოფს, ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობასა და სიკვდილიანობას. გაიდლაინი მწვავე OHE-ს დროს რიფაქსიმინს განიხილავს, როგორც დამატებით საშუალებას (პირობითი რეკომენდაცია). HE-ს რევერსიის კუთხით გარკვეული დადებითი ეფექტი ალბუმინმაც აჩვენა, თუმცა ამ შემთხვევაში მტკიცებულებათა ბაზა ჯერ კიდევ მწირია.
რეანიმაცია და არატრადიციული თერაპია
რეანიმაციულ განყოფილებაში HE-ს მართვისას ძირითადი პრინციპები უცვლელი რჩება, თუმცა კლინიკური მართვის პროცესი შემდეგ ნიუანსებს ითვალისწინებს:
მონიტორინგი ინტუბირებულ პაციენტებში: ინტუბაციის პირობებში ლაქტულოზის დოზირება, მენტალური სტატუსის ნაცვლად, დეფეკაციის სიხშირით განისაზღვრება. თუ რექტალური ზონდით ექსკრეციის მოცულობა დღეში 300 მლ-ს აჭარბებს, საფაღარათო თერაპია დროებით უნდა შეწყდეს;
რიფაქსიმინის გამოყენება: ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე, რიფაქსიმინის დამატებითი კლინიკური ღირებულება შეზღუდულია;
გართულებების პრევენცია: ჰიპერნატრიემიის, დეჰიდრატაციისა და ასპირაციის რისკების მჭიდრო კლინიკური მონიტორინგი მართვის აუცილებელი პირობაა.
არატრადიციული თერაპიები, რომლებიც მიზნად ისახავს ამიაკის ექსტრაკორპორალურ კლირენსს (ჩანაცვლებითი თერაპია, პლაზმაფერეზი, ალბუმინის დიალიზი), მხოლოდ ამიაკის დონის შესამცირებლად საკმარისად დასაბუთებული არ არის. მიუხედავად იმისა, რომ მაღალი მოცულობის პლაზმაფერეზი ღვიძლის მწვავე უკმარისობისას გადარჩენის მაჩვენებელს აუმჯობესებს, ციროზის მქონე პაციენტებში მისი ეფექტურობის შესახებ მონაცემები ამ ეტაპზე მწირია.
როდესაც თერაპია უშედეგოა
ოპტიმიზებული თერაპიის დაწყებიდან მენტალური სტატუსის გაუმჯობესება, როგორც წესი, 24-48 საათის ინტერვალშია მოსალოდნელი. 48 საათის შემდეგ პერსისტული დელირიუმის არსებობა სტრუქტურირებულ ხელახალ შეფასებას საჭიროებს:
ალტერნატიული დიაგნოზების ვერიფიკაცია: ამიაკის ნორმალურმა ან დაბალმა კონცენტრაციამ სხვა შესაძლო ეტიოლოგიურ ფაქტორებზე ეჭვი უნდა გააძლიეროს. ამ დროს ხელახლა უნდა გადაიხედოს ტრავმის, კრუნჩხვების, მეტაბოლური ან პირველადი ნევროლოგიური პათოლოგიების ალბათობა;
მაპროვოცირებელი ფაქტორები: განსაკუთრებული ყურადღება უნდა დაეთმოს ელექტროლიტურ დისბალანსს, თირკმლის უკმარისობას, სედაციური საშუალებებისა და ფსიქოაქტიური ნივთიერებების მოხმარებას, ფარულ სისხლდენასა და ინფექციებს. შესაძლოა საჭირო გახდეს პან-კულტურების აღება, პარაცენტეზი, გულმკერდის რენტგენოგრაფია და მუცლის ღრუს ვიზუალიზაცია (CT/MRI) შუნტების იდენტიფიცირებისთვის;
პორტოსისტემური შუნტების შეფასება: ადეკვატური თერაპიის ფონზე მიმდინარე რეფრაქტერული ენცეფალოპათია მსხვილი სპონტანური პორტოსისტემური შუნტების (SPSS) გამოსავლენად რადიოლოგიურ კვლევას საჭიროებს. შესაბამის კლინიკურ შემთხვევებში მათი ოკლუზია (ემბოლიზაცია) შესაძლოა განხილვის საგანს წარმოადგენდეს.
რეციდივის პრევენცია
ფარმაკოთერაპია
OHE-ს პირველი ეპიზოდის შემდეგ, რეციდივის რისკი ერთი წლის განმავლობაში 40%–60%-ს შეადგენს, რის გამოც მეორადი პროფილაქტიკა ყველა პაციენტისთვის კრიტიკულად მნიშვნელოვანია. ძირითადი მედიკამენტური რეკომენდაციები შემდეგ პრინციპებს ეფუძნება:
ლაქტულოზა: დღეში 2–3 დეფეკაციის მისაღწევად, პირველი რიგის თერაპიას წარმოადგენს (ძლიერი რეკომენდაცია, მტკიცებულებათა მაღალი სარწმუნოება);
ბრისტოლის განავლის სკალა (BSS): დოზის ტიტრაციისთვის აღნიშნული სკალის გამოყენება მიზანშეწონილია (პირობითი რეკომენდაცია). BSS ქულა ≥5 მიუთითებს პრეპარატის ჭარბ დოზირებაზე, რაც კორექციას საჭიროებს;
რიფაქსიმინი (550 მგ ორჯერ დღეში): რეკომენდებულია იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც ლაქტულოზით მონოთერაპიის ფონზე რეციდივი აღენიშნებათ (ძლიერი რეკომენდაცია, მტკიცებულებათა მაღალი სარწმუნოება);
თუთიის დანამატები: პერსისტული OHE-ს სიმპტომების დროს, შრატში თუთიის დაბალი კონცენტრაციის პირობებში, მათი გამოყენება შესაძლოა ეფექტური აღმოჩნდეს (პირობითი რეკომენდაცია).
გაიდლაინი ასევე ხაზს უსვამს ჯანმრთელობის საინფორმაციო ტექნოლოგიების როლს. ელექტრონული პლატფორმები და სპეციალური აპლიკაციები, ბრისტოლის სკალის ინტეგრირებით, მნიშვნელოვნად აადვილებს დოზირების კორექციისა და სიმპტომების მონიტორინგის პროცესს. რაც შეეხება ფეკალური მიკრობიოტის ტრანსპლანტაციას (FMT), იგი იმედისმომცემ მიმართულებად მიიჩნევა, თუმცა ამ ეტაპზე მისი გამოყენება მხოლოდ კლინიკური კვლევების ფარგლებშია დასაშვები.
მავნე მედიკამენტები
არსებობს მედიკამენტთა რამდენიმე კლასი, რომლებიც HE-ს განვითარების რისკს საგრძნობლად ზრდის. გაიდლაინი მათ ფრთხილ გამოყენებას ან სრულ ელიმინაციას გვირჩევს:
ოპიოიდები: მათი ნეგატიური გავლენა განპირობებულია ცენტრალური ნერვული სისტემის დეპრესიითა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მოტორიკის შენელებით, რაც იწვევს ყაბზობას – HE-ს ერთ-ერთ მთავარ პროვოკატორს;
ბენზოდიაზეპინები და გაბაერგული აგენტები: (მაგ. გაბაპენტინი, პრეგაბალინი, ზოლპიდემი) – აღნიშნული პრეპარატები პირდაპირ თრგუნავენ კოგნიტურ ფუნქციებს და ამძიმებენ ნეიროფსიქიატრიულ სიმპტომატიკას;
პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები (PPI): მათი ხანგრძლივი და ხშირად დაუსაბუთებელი გამოყენება ხელს უწყობს ნაწლავის მიკრობიომის დისბიოზს და წვრილი ნაწლავის ბაქტერიული ჭარბი ზრდის სინდრომის (SIBO) განვითარებას.
დე-ესკალაცია და რეკომპენსაცია
ზოგიერთ პაციენტში, ეტიოლოგიური ფაქტორის ეფექტური კონტროლის შემდეგ (მაგალითად, ალკოჰოლის მიღების სრული შეწყვეტა ან C ჰეპატიტის ელიმინაცია), შესაძლოა მოხდეს ღვიძლის ფუნქციური „რეკომპენსაცია“. ასეთ შემთხვევებში, მჭიდრო კლინიკური მონიტორინგის პირობებში, შესაძლებელია განხილულ იქნას HE-ს მეორადი პროფილაქტიკის ეტაპობრივი დე-ესკალაცია ან სრული შეწყვეტა.
სოციალური დეტერმინანტები და პაციენტის უსაფრთხოება
თერაპიული რეჟიმის ადეკვატურ დაცვაზე მნიშვნელოვან გავლენას სოციალური ფაქტორები და მედიკამენტების, განსაკუთრებით კი რიფაქსიმინის, მაღალი ღირებულება ახდენს. კლინიკურად დადასტურებულია, რომ მკურნალობის ხანმოკლე შეფერხებაც კი პირდაპირკავშირშია რეჰოსპიტალიზაციის რისკის ზრდასთან.
გაიდლაინი განსაკუთრებულ აქცენტს მომვლელთა (Caregivers) როლსა და მათ მხარდაჭერაზე აკეთებს:
საგანმანათლებლო ინტერვენციები: ხშირ შემთხვევაში მომვლელთა ინფორმირებულობის დონე HE-ს მართვის შესახებ დაბალია, თუმცა მიზანმიმართული საგანმანათლებლო პროგრამების შედეგად მათი კომპეტენცია საგრძნობლად იზრდება;
მომვლელის ტვირთის შეფასება: აუცილებელია მომვლელთა ფსიქოემოციური მდგომარეობის რუტინული სკრინინგი (მაგალითად, Zarit Burden Interview-ს გამოყენებით);
ავტომობილის მართვა და უსაფრთხოება: OHE-ს ეპიზოდის შემდეგ, პაციენტთა და საზოგადოებრივი უსაფრთხოების ინტერესებიდან გამომდინარე, რეკომენდებულია ავტომობილის მართვისგან თავის შეკავება მინიმუმ 3 თვის განმავლობაში, სტაბილური კოგნიტური ფუნქციების სრულ აღდგენამდე.
სპონტანური პორტოსისტემური შუნტები (SPSS): ემბოლიზაციის ჩვენებები
SPSS პორტული ჰიპერტენზიის მნიშვნელოვან მარკერს წარმოადგენს. აღნიშნული შუნტები HE-ს განვითარებას „ნაკადის მოპარვის“ (Flow steal) ფენომენის მეშვეობით უწყობენ ხელს: სისხლის ნაკადი გვერდს უვლის ღვიძლის პარენქიმას, რაც სისტემურ ცირკულაციაში ნეიროტოქსინების ექსპოზიციას ზრდის. რეფრაქტერული HE-ს დროს, მათი იდენტიფიცირებისთვის რადიოლოგიური ვიზუალიზაციური კვლევების ჩატარება რეკომენდებულია.
შუნტების ემბოლიზაციის შესახებ ძირითადი რეკომენდაციები შემდეგია:
ეფექტურობა: შუნტების ოკლუზია რეციდივის რისკს საგრძნობლად ამცირებს იმ პაციენტებში, რომელთაც ღვიძლის ფუნქციური რეზერვი შედარებით შენარჩუნებული აქვთ (დაბალი MELD ქულა);
პოტენციური რისკები: გასათვალისწინებელია, რომ ემბოლიზაციამ შესაძლოა პორტული ჰიპერტენზიის სხვა გამოვლინებები – მაგალითად, ასციტი ან ვარიკოზული სისხლდენის რისკი – გაამწვავოს;
გადაწყვეტილების მიღება: ინტერვენციის მიზანშეწონილობის საკითხი მხოლოდ მულტიდისციპლინურ ჭრილში, რისკებისა და სარგებლის საფუძვლიანი ანალიზის შედეგად უნდა გადაწყდეს.
ნუტრიციული მართვა, სარკოპენია და ფიზიკური რეაბილიტაცია
ჰეპატური ენცეფალოპათია მჭიდრო კორელაციაშია ჩონჩხის კუნთოვანი სისტემის მდგომარეობასთან. აღსანიშნავია, რომ HE-ით დაავადებულ პაციენტთა 40%-50%-ს სარკოპენია აღენიშნება. ამ მიმართულებით კლინიკური რეკომენდაციები შემდეგ პრინციპებს ეფუძნება:
ცილის ადეკვატური მიწოდება: რეკომენდებულია 1.2-1.5 გ/კგ ცილის მიღება დღეში (ძლიერი რეკომენდაცია);
ცილის შეზღუდვის დაუშვებლობა: კატეგორიულად დაუშვებელია ცილის დეფიციტი, რადგან მისი რესტრიქცია აძლიერებს კუნთების კატაბოლიზმს და არ ახდენს გავლენას HE-ს ეპიზოდების ხანგრძლივობის შემცირებაზე;
BCAA დანამატები: განტოტვილი ჯაჭვის ამინომჟავების გამოყენება მიზანშეწონილია იმ შემთხვევაში, როდესაც ცილის საჭირო ნორმის ათვისება სტანდარტული რაციონით ვერ ხერხდება;
გვიანი წახემსება (Late-Evening Snack – LES): ძილის წინ მსუბუქი კვება ეფექტური სტრატეგიაა აზოტოვანი ბალანსის შესანარჩუნებლად და HE-ს სიმპტომების შესამცირებლად;
ფიზიკური აქტივობა: რეგულარული ვარჯიში ხელს უწყობს დაცემის რისკის მინიმიზაციას და კუნთოვანი ქსოვილის მიერ ამიაკის მეტაბოლიზმის სტიმულირებას.
ციროზი ორგანიზმში „დაჩქარებული შიმშილის“ (accelerated starvation) მდგომარეობას ქმნის. ამ პათოლოგიური პროცესის პრევენციისთვის შიმშილის ინტერვალები მინიმუმამდე უნდა იქნას დაყვანილი: რეკომენდებულია ფრაქციული კვება (ხშირი და მცირე ულუფებით), გვიანი წახემსება და ადრეული საუზმე.
HE TIPS-ის კონტექსტში
TIPS-ის პროცედურის შემდგომ HE პაციენტთა 30%-40%-ში ვითარდება. კლინიკური რეკომენდაციები ამ რისკის მინიმიზაციისთვის შემდეგ ინტერვენციებს ითვალისწინებს:
ფარმაკოლოგიური პრევენცია: რიფაქსიმინით თერაპიის ინიცირება TIPS-ის პროცედურამდე 14 დღით ადრე და მისი გაგრძელება მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში;
ინტერვენციული სტრატეგია: TIPS-ის ფორმირების პარალელურად, მსხვილი კოლატერალური სისხლძარღვების ოკლუზიის (ემბოლიზაციის) მიზანშეწონილობის განხილვა;
რეფრაქტერული შემთხვევების მართვა: პოსტპროცედურული HE-ს განვითარებისას მკურნალობა გრძელდება სტანდარტული პროტოკოლით, ხოლო კონსერვატიული თერაპიისადმი რეზისტენტულ შემთხვევებში, შესაძლოა საჭირო გახდეს TIPS-ის დიამეტრის შემცირება.
ღვიძლის ტრანსპლანტაცია
ამჟამად HE MELD 3.0 სკალაში (Model for End-Stage Liver Disease) ინტეგრირებული არ არის, რაც ქმნის გარკვეულ დისპროპორციას კლინიკურ რისკსა და პაციენტის პრიორიტეტულობას შორის. მძიმე ფორმის HE მნიშვნელოვნად ზრდის 90-დღიანი სიკვდილიანობის მაჩვენებელს, რის გამოც გაიდლაინი შემდეგ რეკომენდაციებს გვთავაზობს:
ადრეული რეფერალი: პაციენტის დროული გადამისამართება ტრანსპლანტაციის ცენტრში სპეციალიზებული შეფასებისთვის;
MELD ქულის კორექცია: პერსისტული HE-ს არსებობისას, MELD ქულის 4-7 პუნქტით გაზრდის (MELD exception) განხილვა პრიორიტეტულობის მოსაპოვებლად;
ნეიროკოგნიტური პროგნოზი: რეციდიული HE განაპირობებს კუმულაციურ და ხშირად შეუქცევად კოგნიტურ დეფიციტს, რომელიც შესაძლოა შენარჩუნდეს ტრანსპლანტაციის შემდგომ პერიოდშიც.
მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ადეკვატური თერაპიის მიუხედავად, სტაციონარში არსებული რეფრაქტერული მენტალური სტატუსის დარღვევა ტრანსპლანტაციის შედარებით უკუჩვენებად განიხილება, ვინაიდან ასეთ შემთხვევებში პოსტოპერაციულად ნევროლოგიური ფუნქციების აღდგენის პროგნოზი არაკეთილსაიმედოა.
სრული გაიდლაინი შეგიძლიათ იხილოთ შემდეგ ბმულზე: AJG
