მეან-გინეკოლოგთა ამერიკულმა კოლეჯმა (ACOG) გაამკაცრა რეკომენდაციები ოპორტუნისტული ორმხრივი სალპინგექტომიის (სხვა გეგმური ოპერაციის დროს ორივე ფალოპის მილის ამოკვეთის) შესახებ, რაც მიზნად საკვერცხის ეპითელური კიბოს რისკის შემცირებას ისახავს.
განახლებული კლინიკური პრაქტიკის გზამკვლევი ეფუძნება მზარდ სამეცნიერო მტკიცებულებებს იმის თაობაზე, რომ საკვერცხის მაღალი ხარისხის ავთვისებიანობის სეროზული სიმსივნეების უმრავლესობა, საკვერცხეებზე გავრცელებამდე, სწორედ ფალოპის მილებში, კერძოდ მათ ფიმბრიალურ ნაწილში (ბოლოებში) იწყებს განვითარებას.
აღნიშნული დოკუმენტი ACOG-ის 2019 წლის ძველ კომიტეტის დასკვნას ანაცვლებს და ძირითადად პოპულაციური რისკის მქონე პაციენტებს ეხება – განსხვავებით იმ პირებისგან, რომელთაც დადასტურებული მაღალი რისკის გენეტიკური სინდრომები აქვთ და რისკების შემცირების ცალკეულ, მკაცრ პროტოკოლებს საჭიროებენ.
რას გვირჩევს ამჟამად ამერიკის მეან-გინეკოლოგთა კოლეჯი
განახლებული სახელმძღვანელო ოთხ პრაქტიკულ რეკომენდაციას აძლიერებს:
ჰისტერექტომიის (საშვილოსნოს ამოკვეთის) დროს, კლინიკური შესაძლებლობის მიხედვით, რუტინულად უნდა ჩატარდეს ორმხრივი სალპინგექტომია;
მისი შესრულება რეკომენდებულია არაჰისისტერექტომიული გინეკოლოგიური ოპერაციების დროსაც (პერიტენეუმის ღრუში), თუ პაციენტს მომავალში შვილის გაჩენა აღარ სურს;
პაციენტთან ინფორმირებული და ერთობლივი მსჯელობის საფუძველზე, მუდმივი კონტრაცეფციის მიზნით სრული ორმხრივი სალპინგექტომია პრიორიტეტულია ტრადიციულ მილების გადაკვანძვასთან (ლიგაციასთან) ან ნაწილობრივ სალპინგექტომიასთან შედარებით;
გინეკოლოგებმა აქტიურად უნდა ითანამშრომლონ სხვა ქირურგებთან, რათა მენჯისა თუ მუცლის ღრუს არაგინეკოლოგიური ჩარევების დროს პაციენტებს სალპინგექტომიაც შესთავაზონ.
აღნიშნული ცვლილება არ გულისხმობს იმას, რომ ქალებმა პროფილაქტიკისთვის ცალკე, დამოუკიდებელი ოპერაცია უნდა ჩაიტარონ. პირიქით, რეკომენდაცია ხაზს უსვამს უკვე დაგეგმილი ქირურგიული ჩარევის გონივრულად გამოყენებას – საკვერცხეების შენარჩუნებით, თუმცა მათი დაზიანების რისკის შესამცირებლად.
რატომ არის ფალოპის მილები მნიშვნელოვანი
ტრადიციული ტერმინი „საკვერცხის კიბო“ ბიოლოგიურად განსხვავებულ რამდენიმე დაავადებას აერთიანებს. მაღალი ხარისხის ავთვისებიანობის სეროზული კარცინომა (ეპითელური სიმსივნის ყველაზე გავრცელებული და ლეტალური ქვეტიპი) როგორც ჩანს, ძირითადად ფალოპის მილის დისტალურ (ბოლო) ნაწილში იღებს სათავეს. გარდა ამისა, ენდომეტრიოიდულ და ნათელუჯრედოვან კიბოზე შესაძლოა გავლენას ახდენდეს მილების გავლით მენჯის ღრუში მოხვედრილი უჯრედები ან ქსოვილები.
შესაბამისად, ორივე მილის ამოკვეთამ შეიძლება მნიშვნელოვნად შეამციროს ამ საწყისი ანუ პრეკურსორული დაზიანებების განვითარებისა და გავრცელების რისკი. მიუხედავად იმისა, რომ მილების ტრადიციული გადაკვანძვა გარკვეულ დაცვას უზრუნველყოფს (განსაკუთრებით ენდომეტრიოიდული და ნათელუჯრედოვანი სიმსივნეების წინააღმდეგ), ამ დროს მილების ფიმბრიული ბოლოები ხელუხლებელი რჩება. აქედან გამომდინარე, სრული სალპინგექტომია გაცილებით ეფექტური მეთოდია, რომელიც სეროზული კარცინომის (high grade) განვითარების საფრთხეს კვეთს.
რამდენად ეფექტურია ეს მეთოდი?
2016 წლის მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ სალპინგექტომიის შემდეგ საკვერცხის კიბოს განვითარების ალბათობა დაახლოებით 49%-ით მცირდება, ხოლო მოგვიანებით ჩატარებულმა სხვა მეტაანალიზებმა ეს კავშირი კიდევ უფრო მყარად დაადასტურა.
უფრო ახალი კოჰორტული კვლევების მონაცემები გარკვეულ პოპულაციებში საკვერცხის სეროზული კიბოს რისკის კიდევ უფრო მკვეთრ კლებაზე მიუთითებს – მათ შორისაა ბრიტანეთის კოლუმბიაში ჩატარებული ფართომასშტაბიანი კვლევა, რომლის მიხედვითაც, საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით, რისკის კოეფიციენტი 0.22-ს შეადგენდა.
ეს შედეგები ძალზე იმედისმომცემია, თუმცა ისინი მეტწილად დაკვირვებით კვლევებს ეფუძნება. მიუხედავად იმისა, რომ ეს მონაცემები მეთოდის ბიოლოგიურ მიზანშეწონილობას და ეფექტიანობას ამყარებს, ეს არ ნიშნავს იმას, რომ პროცედურა საკვერცხის კიბოს რისკს სრულად აქრობს.
საქმე ისაა, რომ საკვერცხის ზოგიერთი ეპითელური სიმსივნე შესაძლოა თავად საკვერცხიდან, პერიტონეუმიდან ან სრულიად სხვა გზებით განვითარდეს, რის თავიდან აცილებასაც ფალოპის მილების ამოკვეთა ფიზიკურად ვერ უზრუნველყოფს. სწორედ ამიტომ, ექიმებმა პაციენტებს დეტალურად უნდა განუმარტონ, რომ პროცედურა რისკს მკვეთრად ამცირებს, თუმცა ის აბსოლუტურ დაცვის გარანტიას არ იძლევა.
უსაფრთხოება და საკვერცხეების ფუნქცია
უკვე დაგეგმილ მენჯის ღრუს ოპერაციასთან ერთად სალპინგექტომიის ჩატარებამ შესაძლოა ქირურგიული ჩარევის ხანგრძლივობა უმნიშვნელოდ, ჩვეულებრივ, დაახლოებით 12-16 წუთით, გაზარდოს. მიმდინარე კვლევები პერიოპერაციული ან ხანმოკლე ქირურგიული გართულებების საგრძნობ მატებას არ აჩვენებს. ასევე, დღემდე არსებული მონაცემებით, არ გამოვლენილა კლინიკურად მნიშვნელოვანი უარყოფითი გავლენა საკვერცხეების ძირითად ფუნქციებზე.
ვინაიდან საკვერცხეები თავის ადგილზე რჩება, პროცედურის მიზანი არ არის დაუყოვნებლივი (ქირურგიული) მენოპაუზის გამოწვევა. მიუხედავად ამისა, ფალოპის მილებსა და საკვერცხეებს ნაწილობრივ საერთო სისხლმომარაგება აქვთ, ამიტომ მათი ამოკვეთის ზუსტი გრძელვადიანი გავლენა საკვერცხეების რეზერვსა და მენოპაუზის დადგომის დროზე ბოლომდე ჯერ კიდევ არ არის შესასწავლი. სწორედ ამიტომ, პაციენტებმა გინეკოლოგთან სრულფასოვანი კონსულტაცია უნდა გაიარონ, სადაც რისკი და სარგებელი ადეკვატურად შეფასდება.
მუდმივი კონტრაცეფცია
იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც დარწმუნებულნი არიან, რომ მომავალში შვილის ყოლა აღარ სურთ, ACOG კონტრაცეფციის მეთოდებს შორის უპირატესობას ორმხრივ სალპინგექტომიას ანიჭებს.
ფალოპის მილების ტრადიციულ გადაკვანძვასთან ან ნაწილობრივ სალპინგექტომიასთან შედარებით, აღნიშნული მეთოდი უზრუნველყოფს:
მუდმივ და მაღლეფექტიან კონტრაცეფციას;
საკვერცხის ეპითელური კიბოს განვითარების რისკის უფრო მეტად შემცირებას;
საშვილოსნოსგარე ორსულობის უკიდურესად დაბალ რისკს (იმ იშვიათი შემთხვევებისთვისაც კი, თუ ჩასახვა მაინც მოხდა);
ანალოგიურ მოკლევადიან პერიოპერაციულ შედეგებს არსებული კლინიკური კვლევების მიხედვით.
თუმცა, უნდა გავითვალისწინოთ, რომ სალპინგექტომია სრულად შეუქცევადი პროცესია. შესაბამისად, გადაწყვეტილებამდე აუცილებელია მისი განხილვა კონტრაცეფციის სხვა ალტერნატივებთან (მაგალითად, გრძელვადიან შექცევად მეთოდებთან ან პარტნიორის ვაზექტომიასთან) ერთად. საბოლოო არჩევანი სრულად უნდა შეესაბამებოდეს პაციენტის რეპროდუქციულ მიზნებს, ღირებულებებსა და მზაობას, შეურიგდეს ბუნებრივი ფერტილობის დაკარგვას.
აგრეთვე გასათვალისწინებელია, რომ ფიზიოლოგიური მშობიარობის ან საკეისრო კვეთის შემდგომ პერიოდში სრული სალპინგექტომიის ჩატარება შესაძლოა შეიზღუდოს ტექნიკური სირთულეებით, დროის ფაქტორით, რესურსებითა და პაციენტის უსაფრთხოებით. ასეთ სიტუაციებში ნაწილობრივი პროცედურების განხილვა კვლავაც დასაშვებია – განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც სრული ამოკვეთა არ არის უსაფრთხო, ტექნიკურად შეუძლებელია ან პაციენტი ინფორმირებული კონსულტაციის შემდეგ თავად ამბობს მასზე უარს.
რას არ ითვალისწინებს განახლებული რეკომენდაციები
გზამკვლევი არ ემხრობა:
საშუალო რისკის მქონე პაციენტებისთვის ჯანმრთელი საკვერცხეების პროფილაქტიკურ ამოკვეთას მხოლოდ კიბოს თავიდან აცილების მიზნით;
სალპინგექტომიის ჩატარებას გადაუდებელ სიტუაციებში ან პაციენტთან წინასწარი სათანადო კონსულტაციის გარეშე;
არსებული ქირურგიული მიდგომის ან წვდომის ისეთ ავტომატურ შეცვლას, რამაც შესაძლოა პაციენტის ინტრაოპერაციული რისკები გაზარდოს;
სალპინგექტომიის აღქმას საკვერცხის კიბოსგან აბსოლუტური თავდაცვის ან 100%-იანი გარანტიის მომცემ საშუალებად;
დამოუკიდებელი (განცალკევებული) სალპინგექტომიის რუტინულად ჩატარებას საშუალო რისკის მქონე იმ პაციენტებისთვისაც კი, ვისაც შვილის გაჩენა აღარ სურს;
ამ ზოგადი სახელმძღვანელო მითითებების გამოყენებას იმ მაღალი რისკის პაციენტებისთვის, რომლებსაც ესაჭიროებათ სპეციალიზებული პროტოკოლები (მაგალითად, BRCA1, BRCA2 გენური მუტაციები ან კიბოს სხვა მემკვიდრეობითი სინდრომები).
ACOG-ის განმარტებით, დამოუკიდებელი სალპინგექტომია მხოლოდ კიბოს პრევენციის მიზნით თეორიულად შეიძლება განიხილებოდეს საშუალო რისკის მქონე შერჩეულ პაციენტებში, თუმცა მის ფართო და რუტინულ რეკომენდაციამდე აუცილებელია დამატებითი, მასშტაბური კვლევების ჩატარება. გარდა ამისა, დღემდე ღიად რჩება კითხვა ასეთი პროფილაქტიკური პროცედურის ჩატარების ოპტიმალური ასაკისა და დროის შესახებ.
წყარო: Ovid
