ამერიკის დერმატოლოგიის აკადემიამ 18 წლამდე ასაკის პაციენტებში ატოპიური დერმატიტის მართვის განახლებული რეკომენდაციები წარადგინა. ბავშვთა ასაკში ამ პათოლოგიის ფართო გავრცელება და მისი ქრონიკული, რეციდიული ბუნება მკურნალობის ეფექტური სქემის შერჩევას პრიორიტეტულად აქცევს.
გაიდლაინი ბავშვთა მკურნალობის პროცესში უსაფრთხოების ნორმებსა და დოზირების სპეციფიკას დეტალურად განსაზღვრავს. მტკიცებულებით მედიცინაზე დაყრდნობით, ეს მიდგომა თერაპიის ერთიანი სტანდარტის დამკვიდრებასა და პაციენტების ყოველდღიურობის გაუმჯობესებას უზრუნველყოფს.
ატოპიური დერმატიტის მართვის არსი, მიზნები და გამოწვევები
ატოპიური დერმატიტი პედიატრიულ პრაქტიკაში გავრცელებული ქრონიკული ანთებითი პათოლოგიაა. მისი მართვისას უპირატესი ყურადღება ანთებითი პროცესისა და მწვავე ქავილის დათრგუნვას ეთმობა, რაც ბავშვთა ასაკში განსაკუთრებულ გამოწვევას წარმოადგენს. ვინაიდან დაავადება პერიოდული გამწვავებებით ვლინდება, სამედიცინო ჩარევის მიზანი სიმპტომური შემსუბუქება და უსაფრთხო თერაპიული მიდგომების დანერგვაა. საბოლოო ჯამში, ეფექტური მართვა პაციენტებისა და მომვლელების ყოველდღიური ყოფის გაუმჯობესებითა და რისკების ოპტიმალური ბალანსით განისაზღვრება.
დაავადების სამკურნალოდ მედიკამენტური და არამედიკამენტური საშუალებების ფართო სპექტრი გამოიყენება. თუმცა, პედიატრიულ სექტორში კვლევების ჩატარება ეთიკური ბარიერების, მცირე შერჩევისა და მეთოდოლოგიური სირთულეების გამო საგრძნობლად ფერხდება. სწორედ მტკიცებულებების დეფიციტი განაპირობებს პრეპარატების ჩვენების გარეშე (off-label), კლინიკურ გამოცდილებაზე დაყრდნობით, გამოყენებას. მიუხედავად იმისა, რომ ოფიციალური გაიდლაინები FDA-ის მიერ დაწესებულ ასაკობრივ შეზღუდვებს ეყრდნობა, პრაქტიკაში ეფექტური თერაპია ხშირად უფრო მცირე ასაკის ჯგუფებშიც ინერგება.
გაიდლაინის მასშტაბი
დოკუმენტის შემუშავებაზე მულტიდისციპლინურმა გუნდმა იმუშავა, რომელმაც კვლევის საწყის ეტაპზევე GRADE მეთოდოლოგიით განსაზღვრა პრიორიტეტული საკითხები და მტკიცებულებების ხარისხი. გაიდლაინი ფოკუსირებულია 18 წლამდე ასაკის იმ პაციენტებზე, რომელთაც ნებისმიერი სიმძიმის ატოპიური დერმატიტი უდასტურდებათ. მიუხედავად იმისა, რომ რეკომენდაციები უნივერსალურია ყველა ტიპის სამედიცინო დაწესებულებისთვის, იგი არ ვრცელდება იმუნოკომპრომეტირებულ პირებსა და კანის სხვა თანმხლები პათოლოგიების მქონე პაციენტებზე.
თერაპიული ინტერვენციების ეფექტურობა, რაც ადგილობრივ, სისტემურ და ფოტოქიმიოთერაპიას მოიცავს, ექსკლუზიურად რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCTs) საფუძველზე შეფასდა. მუშაობის პროცესში ჯგუფი არსებულ მაღალხარისხიან მიმოხილვებს ეყრდნობოდა, თუმცა ცალკეულ შემთხვევებში ახალი (de novo) ანალიზიც ჩატარდა. მთლიან სარეკომენდაციო ჩარჩოს კი სამი ფუნდამენტური კითხვა განსაზღვრავდა, რომლებიც სხვადასხვა ტიპის თერაპიის უსაფრთხოებასა და ეფექტიანობას შეეხებოდა.
ურეცეპტო ადგილობრივი თერაპია
ცხრა რანდომიზებული კვლევის მყარი მტკიცებულებები დამატენიანებლების გამოყენებას უმაღლესი ხარისხის რეკომენდაციას ანიჭებს. 1,260 პედიატრიული პაციენტის მონაცემების ანალიზმა აჩვენა, რომ აღნიშნული საშუალებები ეგზემის ფართობისა და სიმძიმის ინდექსს (EASI), ატოპიური დერმატიტის შეფასების სკალასა (SCORAD) და საერთო სიმპტომურ ქულებს საგრძნობლად ამცირებს.
კლინიკურმა დაკვირვებამ (IGA) დაადასტურა, რომ ამ თერაპიული მიდგომით კანის სრული ან თითქმის სრული გაწმენდის (0/1 მაჩვენებელი) ალბათობა მნიშვნელოვნად იზრდება. ამასთანავე, მკურნალობა მაღალი უსაფრთხოებით გამოირჩევა – სერიოზული გვერდითი მოვლენები იშვიათია, ხოლო გვერდითი ეფექტების გამო თერაპიის შეწყვეტის მაჩვენებელი საკონტროლო ჯგუფის მონაცემებს არ აღემატება.
ამ მაღალი თერაპიული პროფილის მიუხედავად, დამატენიანებლებისა და ადგილობრივი კორტიკოსტეროიდების (TCS) კომბინირებული გამოყენება სამი კვირის განმავლობაში, მხოლოდ TCS-ით მკურნალობასთან შედარებით, დამატებით კლინიკურ უპირატესობას არ ავლენს. თუმცა, მდგომარეობის სტაბილიზაციის შემდგომ, შემანარჩუნებელი თერაპიის ფაზაში ვითარება იცვლება: ოთხი კვირის განმავლობაში მხოლოდ დამატენიანებლების გამოყენება ეფექტურობით (SCORAD, POEM, ქავილის ინტენსივობა) TCS-ის შედეგებს სრულად უთანაბრდება.
სწორედ უსაფრთხოების, ხელმისაწვდომობისა და დაბალი ღირებულების ერთობლიობა განაპირობებს იმას, რომ სამუშაო ჯგუფი დამატენიანებლებს პრიორიტეტულ საშუალებებად მიიჩნევს. ამასთან, სპეციალისტები რეკომენდაციას მხოლოდ ჰიპოალერგიულ ფორმულებს უწევენ და პაციენტებს სენსიბილიზაციის გამომწვევი დანამატების (მაგალითად, მცენარეული ექსტრაქტების) გამოყენების საფრთხეზე მიუთითებენ.
დამატენიანებლებთან ერთად, ატოპიური დერმატიტის მართვაში მნიშვნელოვან როლს ბანაობის პრაქტიკა ასრულებს. მიუხედავად მტკიცებულებათა სიმწირისა, აღნიშნული კომპონენტი გაიდლაინში პირობითი რეკომენდაციის სახით მაინც არის წარმოდგენილი.
კვლევებმა, რომლებშიც მცირე პედიატრიული ჯგუფები მონაწილეობდნენ, საპნის გამოყენებასა თუ ბანაობის სიხშირეს (ყოველდღიური vs. კვირაში ორჯერადის) შორის კლინიკური მაჩვენებლების (EASI, POEM) მნიშვნელოვანი სხვაობა ვერ გამოავლინა. მეტიც, აბაზანის სპეციფიკურ დანამატებს ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება არ დაუდასტურებია და ზოგჯერ გვერდითი მოვლენების მცირე მატებაც კი გამოიწვია. თუმცა, „დალბობისა და დალუქვის“ (soak-and-seal) 15-20 წუთიანმა პროცედურამ, რომელიც დღეში ორჯერ სრულდება, ხანმოკლე ბანაობასთან შედარებით SCORAD-ის ინდექსის საგრძნობი კლება აჩვენა. ამ მონაცემების გათვალისწინებით, ჰიპოალერგიული გამწმენდი საშუალებების გამოყენება კვლავაც მიზანშეწონილია.
ჰიგიენურ პროცედურებთან ერთად, პროფესიული მეთვალყურეობის პირობებში, პირობითი რეკომენდაცია მათეთრებლის განზავებულ აბაზანებსაც ეხება. რვა კვლევის მეტა-ანალიზმა დაადასტურა, რომ ეს მეთოდი კლინიკურ მაჩვენებლებს (EASI) საგრძნობლად აუმჯობესებს, რაც, სავარაუდოდ, სტაფილოკოკური კოლონიზაციის შემცირებით აიხსნება.
მართალია, პაციენტების მიერ შეფასებული სიმპტომატიკა (POEM, ქავილი) და ცხოვრების ხარისხი ამ დროს არსებითად არ იცვლება, მეთოდის უსაფრთხოების პროფილი მაინც დადებითად ფასდება. თუმცა, კანის გაღიზიანების თავიდან ასაცილებლად, ხსნარის სათანადო განზავება განსაკუთრებულ ყურადღებას მოითხოვს.
დამატებითი თერაპიული საშუალებების ძიებისას, სტაციონარული მონაცემები სველი შეფუთვის მეთოდის (Wet wrap therapy) პირობით მხარდაჭერასაც იძლევა. კვლევამ აჩვენა, რომ ჰიდროკორტიზონისა და 24-საათიანი სველი შეფუთვის კომბინაცია ეფექტურობით (SCORAD) სტანდარტულ მოვლას – დამარბილებელ საშუალებებსა და ტოპიკურ სტეროიდებს – უტოლდება. თუმცა, ვინაიდან მკურნალობის ოპტიმალური პროტოკოლი საბოლოოდ ჩამოყალიბებული არ არის, მთავარ გამოწვევად მომვლელთა გადატვირთვა, სტეროიდების ეფექტის არაპროგნოზირებადი გაძლიერება და ჩვილთა უსაფრთხოების დაცვა რჩება.
რეცეპტული ადგილობრივი ფარმაკოთერაპია
მკურნალობის ქვაკუთხედს, მტკიცე რეკომენდაციით, ადგილობრივი კორტიკოსტეროიდები (TCS) წარმოადგენს. ამ მიდგომას მათი FDA-ის მიერ დამტკიცებული ეფექტურობა და უსაფრთხოების ხანგრძლივი ისტორია ამყარებს. პრეპარატის პოტენციის შერჩევა ანატომიურ უბანზე, დაავადების სიმძიმეზე, პაციენტის ასაკსა და სხეულის ზედაპირის ფართობზე არის დამოკიდებული.
მაგალითად, სახის, კისრის, გენიტალიებისა და ნაოჭების მიდამოებისთვის დაბალი პოტენციის საშუალებები უფრო მისაღებია. მაღალი ან ძალიან მაღალი პოტენციის აგენტები (მაგ. კლობეტაზოლის 0.05%-იანი ქაფი) მოზარდებში კანის სრული ან თითქმის სრული გაწმენდის (IGA 0/1) მაღალ ალბათობას იძლევა. საშუალო პოტენციის ვარიანტები (მათ შორის მომეტაზონი 0.1%) ჩვილებში სახის ატოპიური დერმატიტის დროსაც სრულიად უსაფრთხოა.
6 თვიდან 18 წლამდე ასაკის პაციენტებში ფლუტიკაზონი 0.05%-ით კვირაში ორჯერადი შემანარჩუნებელი თერაპია SCORAD-ის ინდექსსა და გამწვავებების ალბათობას საგრძნობლად ამცირებს. დაბალი ან საშუალოზე დაბალი აქტივობის პრეპარატები (მაგ. ჰიდროკორტიზონის ბუტირატი 0.1%) კი ქავილის ეფექტურ დათრგუნვასა და რეციდივების პრევენციას უზრუნველყოფს. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტებს კანის ატროფიის განვითარების შიში აქვთ, საშუალებების სწორი, ხანგამოშვებით გამოყენება სიმპტომების სწრაფ მართვასა და მაღალ უსაფრთხოებას შორის ოპტიმალურ ბალანსს ამყარებს.
ადგილობრივი კორტიკოსტეროიდების პარალელურად, მტკიცე რეკომენდაციას კალცინევრინის ადგილობრივი ინჰიბიტორები (TCIs) იმსახურებენ, რაც მათი სტეროიდ-დამზოგავი პროფილისა და ატროფიის რისკის არარსებობით აიხსნება. ტაკროლიმუსის მალამოები პედიატრიულ პაციენტებში კანის გასუფთავებას უწყობს ხელს, ხოლო პროაქტიული თერაპიის სახით გამოყენებისას რეციდივებს ეფექტურად აფერხებს. მნიშვნელოვანია, რომ ფართომასშტაბიანმა კვლევებმა ამ პრეპარატების კავშირი ონკოლოგიურ პათოლოგიებთან არ დაადასტურა.
პიმეკროლიმუსის 1%-იანი კრემი კანის მდგომარეობის მნიშვნელოვან გაუმჯობესებასა (IGA 0/1) და გამწვავებების გრძელვადიან პრევენციას უზრუნველყოფს. მისი გამოყენება 2 წლამდე ასაკშიც უსაფრთხოა, მიუხედავად იმისა, რომ ეს ფორმალურად off-label პრაქტიკად მიიჩნევა. თერაპიის საწყის ეტაპზე შესაძლოა ლოკალური წვის შეგრძნება გამოვლინდეს, თუმცა ეს სიმპტომი ხანმოკლეა და თავისით ქრება. აღსანიშნავია, რომ კანადის ჯანდაცვის სამინისტრომ 2021 წლის მიმოხილვის საფუძველზე ავთვისებიანობის შესახებ არსებული გაფრთხილება პრეპარატის ანოტაციიდან სრულად ამოიღო.
ლოკალური თერაპიის თანამედროვე სტანდარტებში მტკიცე პოზიციას ფოსფოდიესტერაზა-4-ის ინჰიბიტორებიც ინარჩუნებენ. კრისაბოროლის მალამომ, რომელიც 3 თვის ასაკიდან გამოიყენება, EASI-ს ინდექსის გაუმჯობესებისა და რეციდივების პრევენციის მხრივ მაღალი ეფექტურობა დაადასტურა, თუმცა აპლიკაციისას გამოწვეული დისკომფორტი ზოგჯერ მკურნალობის პროცესს აფერხებს. ამ ფონზე, როფლუმილასტის კრემი პაციენტებისთვის უფრო მოხერხებულ ალტერნატივად მიიჩნევა, რადგან იგი EASI75-ის მიღწევის ალბათობას პრაქტიკულად აორმაგებს და ამასთან, წვის შედარებით ნაკლები ეპიზოდებით ხასიათდება.
თერაპიის ახალ ეტაპზე განსაკუთრებული ადგილი რუქსოლიტინიბის კრემს (იანუს კინაზას ინჰიბიტორი) ეთმობა, რომლის გამოყენებაც 2 წლის ასაკიდან მკაცრად არის რეკომენდებული. აღნიშნული პრეპარატი ეფექტურობით ძლიერ კორტიკოსტეროიდებს უტოლდება და ხანგრძლივი თერაპიისას უსაფრთხოების საიმედო პროფილით გამოირჩევა. მიუხედავად ამისა, ოფიციალური გაფრთხილება (boxed warning) მისი გამოყენების არეალს სხეულის ზედაპირის 20%-მდე კვლავ ზღუდავს.
კიდევ ერთ პერსპექტიულ საშუალებას ტაპინაროფის კრემი წარმოადგენს, რომელიც არილ ნახშირწყალბადის რეცეპტორის აგონისტია და EASI75-ის მიღწევის ალბათობას მკვეთრად ზრდის. იგი ქავილის ეფექტურ მართვასა და IGA-ს ინდექსის გაუმჯობესებას უზრუნველყოფს, თუმცა პაციენტებში შესაძლოა მცირედ გამოხატული ფოლიკულური გვერდითი მოვლენები მაინც გამოვლინდეს.
სპეციფიკური თერაპიული აგენტებისგან განსხვავებით, ადგილობრივი ანტიმიკრობული საშუალებების გამოყენება არაინფიცირებული ატოპიური დერმატიტის დროს რეკომენდებული არ არის. სისტემურმა მიმოხილვებმა დაადასტურა, რომ ამ პრეპარატების ჩართვა მკურნალობის პროცესში SCORAD-ის ინდექსის, ქავილის ინტენსივობისა თუ ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას არ იწვევს. მეტიც, მათი არამიზნობრივი გამოყენება კლინიკური თვალსაზრისით გაუმართლებელია, რადგან ანტიბიოტიკორეზისტენტობისა და სენსიბილიზაციის რისკებს საგრძნობლად ზრდის.
ფოტოთერაპიის ვარიანტები
ადგილობრივი თერაპიის არაეფექტურობისას, საშუალო და მძიმე ფორმის ატოპიური დერმატიტის სამართავად ფოტოთერაპიას პირობითი რეკომენდაცია ენიჭება. კოხრეინის განახლებული მიმოხილვა და პედიატრიული კვლევები ადასტურებს, რომ ვიწროზოლოვანი UVB ან UVA1 სხივების გამოყენება დაავადების სიმძიმეს საგრძნობლად ამცირებს. თუმცა, მაღალი თერაპიული ეფექტის მიუხედავად, აღნიშნული მეთოდი კვირაში 2-3 სესიას და, შესაბამისად, დროის დიდ რესურსს მოითხოვს.
რაც შეეხება ფსორალენი პლუს UVA (PUVA) თერაპიას, პედიატრიული მონაცემების დეფიციტის გამო, გაიდლაინი მისი გამოყენების წინააღმდეგ პირობით რეკომენდაციას გასცემს. ეს შეზღუდვა კანის კიბოს, კერძოდ კი ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომის განვითარების მაღალ რისკს უკავშირდება.
სისტემური თერაპია
სისტემური თერაპია იმ რთული შემთხვევებისთვის არის განკუთვნილი, როდესაც ოპტიმიზებული ადგილობრივი საშუალებები დაავადების ეფექტურ კონტროლს ვერ უზრუნველყოფს. მკურნალობის სტრატეგია პაციენტთან ერთობლივ გადაწყვეტილებას ეფუძნება, რაც დაავადების სიმძიმის, ცხოვრების ხარისხზე გავლენის, მოსალოდნელი ეფექტურობის, უსაფრთხოებისა და მედიკამენტების ხელმისაწვდომობის კომპლექსურ შეფასებას მოითხოვს. აღსანიშნავია, რომ აღნიშნული მიდგომა ხშირად ადგილობრივ თერაპიასთან კომბინირებულად ინიშნება.
სისტემურ მკურნალობაში წამყვან პოზიციას და მტკიცე რეკომენდაციას მონოკლონური ანტისხეულები ინარჩუნებენ. მათ შორის გამორჩეულია დუპილუმაბი (6 თვის ასაკიდან), რომელიც კანის სრულ გაწმენდასთან (IGA 0/1) ერთად, კლინიკური ინდექსების (SCORAD, POEM), ქავილისა და ცხოვრების ხარისხის საგრძნობ გაუმჯობესებას უზრუნველყოფს. პრეპარატის დოზირება ოთხ კვირაში ერთხელ ხდება (ძირითადი გვერდითი მოვლენა – კონიუნქტივიტი).
მოზარდებში EASI-სა და IGA-ს მაჩვენებლების შემცირებას, ადგილობრივ თერაპიასთან კომბინაციაში, ტრალოკინუმაბი, ლებრიკიზუმაბი და ნემოლიზუმაბიც წარმატებით აღწევენ. აღსანიშნავია, რომ ნემოლიზუმაბი 6 წლის ასაკიდანაც ეფექტურია და სერიოზული გვერდითი ეფექტების დაბალი სიხშირით ხასიათდება. რაც შეეხება ომალიზუმაბს, პედიატრიულ პრაქტიკაში არასაკმარისი და წინააღმდეგობრივი მტკიცებულებების გამო, გაიდლაინი მის გამოყენებას არ ემხრობა.
თანამედროვე გაიდლაინებში მტკიცე რეკომენდაცია ორალურ JAK ინჰიბიტორებსაც ენიჭებათ. 12 წლის ზემოთ (ხოლო ბარიციტინიბის შემთხვევაში – 2 წლიდან) მათი გამოყენება კლინიკური სურათის რადიკალურ გაუმჯობესებასა და სიმპტომების სწრაფ მართვას უზრუნველყოფს. მიუხედავად იმისა, რომ მოსალოდნელი გვერდითი მოვლენები (აკნე, თავის ტკივილი, რესპირაციული ინფექციები) მეტწილად მსუბუქი ხასიათისაა, უსაფრთხოების სპეციალური გაფრთხილებების გამო, პაციენტების მკაცრი ლაბორატორიული კონტროლი კვლავ აუცილებელ მოთხოვნად რჩება.
ინოვაციური საშუალებების პარალელურად, პირობით მხარდაჭერას სისტემური კონტროლის პირობებში იმუნოსუპრესანტები და ანტიმეტაბოლიტებიც იმსახურებენ. მაგალითად, ციკლოსპორინის გამოყენება მხოლოდ ხანმოკლე პერიოდით, მაქსიმუმ ერთი წლის ვადით არის მიზანშეწონილი. რაც შეეხება მეტოტრექსატს, იგი ეფექტურობით ციკლოსპორინს პრაქტიკულად უტოლდება, თუმცა მისი უპირატესობა რემისიის გახანგრძლივებასა და რეციდივის შედარებით ნელ განვითარებაში მდგომარეობს.
მიკოფენოლატ მოფეტილის შემთხვევაში თერაპიული პასუხი პაციენტების 77%-ში ფიქსირდება. აზათიოპრინი კი, წინასწარი გენეტიკური სკრინინგის შემდეგ, დაავადების სიმძიმეს, ქავილის ინტენსივობასა და ცხოვრების ხარისხს საგრძნობლად აუმჯობესებს.
სისტემური კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივ გამოყენებას გაიდლაინი ცალსახად ემიჯნება. ეს მკაცრი პოზიცია რეციდივის მაღალი რისკითა და ისეთი სერიოზული გართულებებით აიხსნება, როგორიცაა ძვლოვანი სისტემის დაზიანება ან ბავშვებში ზრდის შეფერხება. მათი გამოყენება მხოლოდ მწვავე მდგომარეობისას, დროებითი „ხიდის“ სახით, სხვა თერაპიულ საშუალებებზე გადასვლამდე არის დასაშვები. რაც შეეხება სხვა სისტემურ აგენტებს, მყარი მტკიცებულებების არარსებობის გამო, მათი რეკომენდირება ამ ეტაპზე შეუძლებელია.
ხარჯების გათვალისწინება და კვლევის ხარვეზები
მკურნალობის სტრატეგიის შერჩევისას ფინანსური ფაქტორი ერთ-ერთ გადამწყვეტ როლს ასრულებს. მიუხედავად იმისა, რომ ბიოლოგიური პრეპარატებისა და JAK ინჰიბიტორების ეფექტურობა უტყუარი მტკიცებულებებით არის გამყარებული, მათი მაღალი ღირებულება ხშირად სადაზღვევო დაფარვის აუცილებლობას წარმოშობს.
პარალელურად, სამეცნიერო ლიტერატურაში კვლავ რჩება გარკვეული კვლევითი ხარვეზები. კერძოდ, დასაზუსტებელია დამატენიანებელი საშუალებების ოპტიმალური შემადგენლობა, ასევე, საბოლოოდ ჩამოყალიბებული არ არის სველი შეფუთვისა და ბანაობის ზუსტი პროტოკოლები. დამატებით შესწავლას საჭიროებს ახალი პრეპარატების პირდაპირი შედარებაც უკვე არსებულ, ტრადიციულ საშუალებებთან (TCS/NB-UVB).
წყარო: JAAD
