GLP-1 აგონისტებმა ბოლო წლებში სამედიცინო საზოგადოების განსაკუთრებული ყურადღება მიიპყრო. მიუხედავად იმისა, რომ აღნიშნული პრეპარატები თავდაპირველად ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის გლიკემიური კონტროლის გასაუმჯობესებლად შეიქმნა, დღესდღეობით ისინი სიმსუქნის მკურნალობის ეფექტიან საშუალებად მიიჩნევა. ამასთან, მზარდი კლინიკური მტკიცებულებები ადასტურებს მედიკამენტების დადებით გავლენას გულ-სისხლძარღვთა, თირკმლის დაავადებების და სხვა მეტაბოლური გართულებების რისკის შემცირების მიმართულებითაც, რის გამოც GLP-1 თერაპიის გამოყენების არეალი მუდმივად ფართოვდება.
აღნიშნულ საკითხებზე, მათ შორის პრეპარატების მოქმედების მექანიზმებზე, სხვადასხვა მედიკამენტს შორის არსებულ განსხვავებებზე, პაციენტების შერჩევის კრიტერიუმებზე, თერაპიის ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შეფასების პრინციპებზე, ასევე საქართველოში მათი გამოყენების პრაქტიკასა და სამომავლო პერსპექტივებზე, ვესაუბრეთ მედიცინის დოქტორს, ენდოკრინოლოგს, კლინიკა „კურაციოსა“ და „ჟორდანიას სამედიცინო ცენტრის“ ექიმს და საქართველოს უნივერსიტეტის ასოცირებულ პროფესორს- ნესტან ბოსტოღანაშვილს.
ცნობილია, რომ თავდაპირველად GLP-1 აგონისტები ტიპი 2 დიაბეტის სამკურნალოდ შეიქმნა. როგორ გაფართოვდა მათი გამოყენების სფერო და რა სამეცნიერო მტკიცებულებებმა განაპირობა GLP-1 აგონისტების როლის ზრდა სიმსუქნის მკურნალობაში?
დიახ, ასეა. GLP-1 აგონისტები თავდაპირველად ტიპი 2 დიაბეტის სამკურნალოდ შეიქმნა, რადგან ისინი აძლიერებენ გლუკოზაზე დამოკიდებულ ინსულინის სეკრეციას, ამცირებენ გლუკაგონის გამოყოფას და აუმჯობესებენ გლიკემიურ კონტროლს. თუმცა, პარალელურად დადგინდა, რომ ეს პრეპარატები მოქმედებენ მადის რეგულაციის ცენტრებზე, ანელებენ კუჭის დაცლას და ზრდიან დანაყრების შეგრძნებას, რის შედეგადაც მნიშვნელოვნად მცირდება კალორიების მიღება. სწორედ ამ მექანიზმებმა განაპირობა მათი გამოყენების გაფართოება სიმსუქნის მკურნალობაში. მაგალითად, STEP-1 კვლევაში სემაგლუტიდმა 68 კვირის განმავლობაში საშუალოდ დაახლოებით 15%-იანი წონის კლება აჩვენა. დღეს ამ პრეპარატებს წარმატებით ვიყენებთ იზოლირებული სიმსუქნის სამკურნალოდაც, მაშინაც კი, როდესაც პაციენტს დიაბეტი არ აქვს.
კლინიკურ პრაქტიკაში გამოიყენება რამდენიმე პრეპარატი: სემაგლუტიდი (Ozempic/Wegovy), ლირაგლუტიდი (Saxenda/Victoza) და ტირზეპატიდი (Mounjaro/Zepbound). რა ძირითადი განსხვავებები არსებობს მათ შორის მოქმედების მექანიზმის, ფარმაკოლოგიური თავისებურებების, კლინიკური ეფექტურობისა და თერაპიული ჩვენებების თვალსაზრისით?
ლირაგლუტიდი და სემაგლუტიდი GLP-1 რეცეპტორის აგონისტებია, ხოლო ტირზეპატიდი ორმაგი მოქმედების პრეპარატია — იგი ერთდროულად მოქმედებს როგორც GIP-ის, ისე GLP-1-ის რეცეპტორებზე. ლირაგლუტიდი ყოველდღიურად ინიშნება ინექციის სახით, ხოლო სემაგლუტიდი და ტირზეპატიდი კვირაში ერთხელ გამოიყენება. კლინიკური ეფექტურობის თვალსაზრისით, საშუალოდ ტირზეპატიდი ყველაზე დიდ წონის კლებასთან ასოცირდება — დაახლოებით 22%, შემდეგ მოდის სემაგლუტიდი დაახლოებით 15%-ით, ხოლო ლირაგლუტიდის ეფექტი შედარებით ნაკლებია. თუმცა, კონკრეტული პრეპარატის არჩევა მხოლოდ ეფექტურობის მაჩვენებლებს არ ეფუძნება. გადაწყვეტილების მიღებისას მნიშვნელოვანია პაციენტის დიაგნოზი, თანმხლები დაავადებები, უსაფრთხოების პროფილი, ფინანსური ხელმისაწვდომობა და სხვა ინდივიდუალური ფაქტორები.
რომელ ფაქტორებს ითვალისწინებთ კონკრეტული პაციენტისთვის GLP-1 მედიკამენტის შერჩევისას?
კონკრეტული პრეპარატის შერჩევისას ვითვალისწინებთ სხეულის მასის ინდექსს (BMI), ტიპი 2 დიაბეტის არსებობას, გულ-სისხლძარღვთა რისკს, თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქციას, კუჭ-ნაწლავის ჩივილებს, პანკრეატიტის ან ნაღვლის ბუშტის დაავადებების ისტორიას, ორსულობის დაგეგმვის საკითხს, პრეპარატის ფასს და იმასაც, რამდენად შეძლებს პაციენტი ხანგრძლივ მონიტორინგსა და მკურნალობის რეჟიმის დაცვას. მნიშვნელოვანია, რომ GLP-1 აგონისტები არ განვიხილოთ, როგორც კოსმეტიკური მიზნით გამოყენებული საშუალება — ეს არის სამედიცინო თერაპია ქრონიკული დაავადების, სიმსუქნის, სამკურნალოდ.
შესაძლებელია თუ არა, რომ პაციენტმა ერთ GLP-1 მედიკამენტზე არასაკმარისი პასუხი აჩვენოს, ხოლო სხვა პრეპარატზე მნიშვნელოვანი კლინიკური გაუმჯობესება ჰქონდეს? რა განაპირობებს პაციენტებს შორის განსხვავებულ პასუხს მკურნალობაზე?
დიახ, ეს სრულიად შესაძლებელია. განსხვავებული პასუხი შეიძლება განპირობებული იყოს პრეპარატების მოქმედების მექანიზმებით, დოზირების რეჟიმით, გენეტიკური და მეტაბოლური თავისებურებებით, ინსულინრეზისტენტობის ხარისხით, კვებითი ქცევით, ფიზიკური აქტივობითა და პრეპარატის ამტანობით. სწორედ ამიტომ მკურნალობა ინდივიდუალურად უნდა დაიგეგმოს. მაგალითად, თუ პაციენტს გამოხატული ინსულინრეზისტენტობა აქვს, პირველ ხაზზე ხშირად კვლავ მეთფორმინი განიხილება, ხოლო შემდგომ ემატება ან იცვლება თერაპია ინდივიდუალური საჭიროებების შესაბამისად.
რომელი კრიტერიუმების საფუძველზე დგინდება, რომ პაციენტი ადეკვატურად პასუხობს GLP-1 თერაპიას? რა ვადებშია რეკომენდებული მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება და რის საფუძველზე მიიღება გადაწყვეტილება თერაპიის გაგრძელების, დოზის კორექციის ან მკურნალობის შეცვლის შესახებ?
ადეკვატურ პასუხად, როგორც წესი, ითვლება საწყისი სხეულის წონის სულ მცირე 5%-იანი კლება თერაპიული ან მაქსიმალურად ასატანი დოზის მიღწევიდან დაახლოებით 3 თვის განმავლობაში. ამასთან ერთად ვაფასებთ წელის გარშემოწერილობას, გლიკოზირებულ ჰემოგლობინს (HbA1c), არტერიულ წნევას, ლიპიდურ პროფილსა და პაციენტის ცხოვრების ხარისხს. თუ სასურველი ეფექტი არ მიიღწევა, პირველ რიგში საჭიროა დოზირების სიზუსტის, მედიკამენტის მიღების რეჟიმის, კვების, ფიზიკური აქტივობისა და შესაძლო გვერდითი ეფექტების გადამოწმება. ამის შემდეგ მიიღება გადაწყვეტილება დოზის კორექციის, თერაპიის გაგრძელების ან სხვა პრეპარატზე გადასვლის შესახებ.
რომელი არასასურველი გვერდითი ეფექტები გვხვდება ყველაზე ხშირად GLP-1 აგონისტებით მკურნალობისას და როგორია მათი კლინიკური მართვის თანამედროვე მიდგომები?
ყველაზე ხშირად გვხვდება გულისრევა, კუჭში სიმძიმის შეგრძნება, ღებინება, ყაბზობა ან დიარეა. მათი მართვისთვის რეკომენდებულია დოზის ეტაპობრივი გაზრდა, მცირე ულუფებით კვება, ცხიმიანი და მძიმე საკვების შეზღუდვა, საკმარისი სითხის მიღება და საჭიროების შემთხვევაში სიმპტომური მკურნალობა. განსაკუთრებულ ყურადღებას საჭიროებს ძლიერი, სარტყლისებური მუცლის ტკივილი, განმეორებითი ღებინება, გაუწყლოება ან ნაღვლის ბუშტის შეტევის მსგავსი ტკივილი. ასეთ შემთხვევაში პაციენტმა დაუყოვნებლივ უნდა მიმართოს ექიმს, რადგან ეს შესაძლოა უკვე სერიოზულ გართულებაზე მიუთითებდეს და არა მხოლოდ ჩვეულებრივ გვერდით ეფექტზე.
რამდენად აქტუალურია საქართველოში GLP-1 პრეპარატების არასამედიცინო მიზნით ან ექიმის დანიშნულების გარეშე გამოყენება და რა პოტენციურ საფრთხეებს უქმნის აღნიშნული პრაქტიკა პაციენტის ჯანმრთელობას?
საქართველოში, ისევე როგორც მსოფლიოს ბევრ ქვეყანაში, სულ უფრო აქტუალური ხდება GLP-1 პრეპარატების არასამედიცინო მიზნით გამოყენება, განსაკუთრებით სწრაფი წონის კლების სურვილის გამო. მთავარი საფრთხე ის არის, რომ ექიმის მეთვალყურეობის გარეშე პაციენტმა შესაძლოა არასწორი დოზა მიიღოს, არ იყოს გათვალისწინებული უკუჩვენებები, გამორჩეს აუცილებელი მონიტორინგი ან განვითარდეს სერიოზული გვერდითი მოვლენები. ამიტომ მნიშვნელოვანია, ხაზგასმით აღვნიშნოთ, რომ ამ პრეპარატების თვითნებურად დაწყება დაუშვებელია.
საერთაშორისო კვლევები აჩვენებს, რომ GLP-1 პრეპარატების შეწყვეტის შემდეგ პაციენტი ნაწილობრივ იბრუნებს დაკარგულ წონას. რა არის აღნიშნულის ძირითადი მიზეზები?
წონის დაბრუნების მთავარი მიზეზი ის არის, რომ სიმსუქნე ქრონიკული დაავადებაა და მისი მართვა მედიკამენტის შეწყვეტის შემდეგაც გრძელდება. GLP-1 აგონისტები ამცირებენ მადას და აუმჯობესებენ დანაყრების შეგრძნებას, ხოლო მათი შეწყვეტის შემდეგ შიმშილის ჰორმონული რეგულაცია ნაწილობრივ უბრუნდება საწყის მდგომარეობას. სწორედ ამიტომ პაციენტმა მკურნალობის პერიოდი უნდა გამოიყენოს სწორი კვებითი ჩვევებისა და ცხოვრების წესის ჩამოსაყალიბებლად. პირველ რიგში, მნიშვნელოვანია ულუფების კონტროლი და ჯანსაღი კვებითი ქცევის ჩამოყალიბება.
არსებობს თუ არა მტკიცებულებებზე დაფუძნებული კრიტერიუმები ან პროტოკოლები თერაპიის დასრულებისთვის ან დოზის ეტაპობრივი შემცირებისთვის?
დღეს არ არსებობს ერთი უნივერსალური, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პროტოკოლი, რომელიც ყველასთვის განსაზღვრავს, როდის და როგორ უნდა დასრულდეს GLP-1 თერაპია. გადაწყვეტილება ინდივიდუალურად მიიღება. კლინიკურ პრაქტიკაში ხშირად უპირატესობა ენიჭება დოზის თანდათანობით შემცირებას, ინექციებს შორის ინტერვალის გაზრდას ან დაბალ, შემანარჩუნებელ დოზაზე გადასვლას, ვიდრე მკურნალობის უეცარ შეწყვეტას. ეს პროცესი აუცილებლად უნდა წარიმართოს ექიმისა და პაციენტის თანამშრომლობით, წონის, მადის, გლუკოზისა და სხვა მეტაბოლური მაჩვენებლების რეგულარული მონიტორინგის ფონზე.
რა როლი აკისრია დაბალანსებულ კვებას, ფიზიკურ აქტივობასა და ქცევით ინტერვენციებს მიღწეული შედეგის შენარჩუნებაში მედიკამენტოზური თერაპიის დოზის შემცირების ან სრული შეწყვეტის შემდეგ?
დაბალანსებული კვება, ფიზიკური აქტივობა და ქცევითი ინტერვენციები მიღწეული შედეგის შენარჩუნების მთავარი საფუძველია. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია საკმარისი რაოდენობის ცილის მიღება, ბოსტნეულისა და ბოჭკოს შემცველი საკვების მოხმარება, ულტრადამუშავებული პროდუქტების შეზღუდვა და რეგულარული ძალოვანი ვარჯიში, რომელიც კუნთოვანი მასის შენარჩუნებას უწყობს ხელს. ასევე აუცილებელია ემოციური კვების კონტროლი და ისეთი ქცევითი ჩვევების ჩამოყალიბება, რომლებიც გრძელვადიან პერიოდში ხელს შეუწყობს მიღწეული შედეგის შენარჩუნებას.
რამდენიმე ქვეყანაში GLP-1 აგონისტების დაფინანსება უკვე ხორციელდება სახელმწიფო პროგრამების ფარგლებში. მაგალითად, 2026 წლის 1 ივლისიდან აშშ-ში Medicare-ის ფარგლებში დაიწყო GLP-1 აგონისტების დაფინანსება. თქვენი შეფასებით, რამდენად რეალისტურია GLP-1 აგონისტების სახელმწიფო დაფინანსების ინტეგრირება საქართველოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში?
სახელმწიფო დაფინანსება საქართველოში თეორიულად შესაძლებელია, თუმცა პრაქტიკულად ეს საკმაოდ რთული საკითხია, რადგან აღნიშნული პრეპარატები ძვირადღირებულია და პოტენციური ბენეფიციარების რაოდენობა დიდია. ჩემი შეფასებით, საქართველოსთვის უფრო რეალისტური იქნებოდა ეტაპობრივი მოდელის დანერგვა, რომლის ფარგლებშიც დაფინანსება თავდაპირველად მაღალი რისკის მქონე პაციენტებზე გავრცელდებოდა — მაგალითად, ტიპი 2 დიაბეტის, მძიმე სიმსუქნის, მაღალი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ან სხვა მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებების მქონე პირებზე.
მიგაჩნიათ თუ არა, რომ GLP-1 პრეპარატების სახელმწიფო დაფინანსება გრძელვადიან პერსპექტივაში შეიძლება ჩაითვალოს ეფექტურ სტრატეგიად, მაგალითად, ტიპი 2 დიაბეტის, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების, თირკმლის დაავადებებისა და სიმსუქნესთან ასოცირებული სხვა ქრონიკული გართულებების პრევენციისა და მართვის თვალსაზრისით?
დიახ. დღეს უკვე არსებობს მტკიცებულებები, რომ GLP-1 აგონისტების სარგებელი მხოლოდ წონის კლებას არ უკავშირდება. მაგალითად, სემაგლუტიდი გამოიყენება ჭარბი წონის ან სიმსუქნის მქონე და დადგენილი გულ-სისხლძარღვთა დაავადების მქონე პაციენტებში მძიმე გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკის შესამცირებლად. ასევე პერსპექტიული შედეგები აქვს მეტაბოლურ დარღვევებთან ასოცირებული ღვიძლის ცხიმოვანი დაავადების (MASLD) მართვაში. ტირზეპატიდს კი 2024 წელს FDA-მ დაუმტკიცა ჩვენება ზომიერი და მძიმე ობსტრუქციული ძილის აპნოეს სამკურნალოდ სიმსუქნის მქონე ზრდასრულებში. შესაბამისად, თუ სწორად შეირჩევა სამიზნე პაციენტების ჯგუფები, სახელმწიფო დაფინანსება გრძელვადიან პერსპექტივაში შესაძლოა იყოს როგორც კლინიკურად, ისე ეკონომიკურად გამართლებული სტრატეგია, რადგან ხელს შეუწყობს სიმსუქნესთან დაკავშირებული ქრონიკული გართულებების შემცირებას და ჯანდაცვის სისტემაზე დატვირთვის შემცირებას.
