შესავალი
საქართველოს კარდიოლოგთა საზოგადოებამ გამოაქვეყნა უახლესი კლინიკური სახელმძღვანელო, რომელიც ეფუძნება გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებისა და ორსულობის მართვის შესახებ ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების (ESC) რეკომენდაციებს და განკუთვნილია პაციენტებისა და მათი ოჯახის წევრებისთვის.
სახელმძღვანელო დეტალურად მიმოიხილავს გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების (CVD) მქონე ქალებში ორსულობის მართვის თანამედროვე პრინციპებს, მათ შორის წინასაორსულო რეკომენდაციებს, მშობიარობის დაგეგმვისა და მართვის საკითხებს, ძუძუთი კვებისა და დედის გრძელვადიანი კარდიოვასკულარული მეთვალყურეობის ძირითად ასპექტებს.
გარდა ამისა, გაიდლაინი ფოკუსირდება ისეთ მნიშვნელოვან საკითხებზე, როგორიცაა დედის რისკის სტრატიფიკაცია, ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღების პროცესი, ფარმაკოთერაპიის ოპტიმიზაცია და სამეანო მართვის თავისებურებები. აღნიშნული რეკომენდაციების განხორციელებაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს სპეციალიზებული ორსულობის გულის მულტიდისციპლინური გუნდი — Pregnancy Heart Team, რომელიც მაღალი რისკის მქონე პაციენტების მართვის ცენტრალურ რგოლს წარმოადგენს.
ორსულობა და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ფიზიოლოგიური ადაპტაცია
გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებთან ასოცირებული გართულებები ორსულობათა დაახლოებით 4%-ში გვხვდება და დედათა ავადობისა და სიკვდილიანობის ერთ-ერთ წამყვან მიზეზს წარმოადგენს.
ორსულობის პერიოდში ქალის ორგანიზმში ვითარდება მნიშვნელოვანი ჰემოდინამიკური ცვლილებები. უკვე პირველ ტრიმესტრში იზრდება გულისცემის სიხშირე და გულის წუთმოცულობა (სისხლის მოცულობა, რომელსაც მარცხენა პარკუჭი ერთი წუთის განმავლობაში გადაისვრის სისხლის მიმოქცევის დიდ წრეში). მშობიარობის დროს არტერიული წნევა და გულზე დატვირთვა კიდევ უფრო მატულობს, ხოლო მშობიარობის შემდეგ სწრაფად მცირდება. შესაბამისად, გულზე დამატებითი დატვირთვა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმ ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ მაღალი რისკი.
აღნიშნული ცვლილებები განსაკუთრებულ საფრთხეს უქმნის იმ პაციენტებს, რომლებსაც უკვე დაუდგინდათ გულის უკმარისობა, გულის სარქვლოვანი დაავადებები, კარდიომიოპათიები, ფილტვისმიერი ჰიპერტენზია ან აორტის პათოლოგიები.
აგრეთვე, ორსულობა დაკავშირებულია თრომბოზის (სისხლის შედედების) მომატებულ რისკთან. ზოგიერთ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებას აქვს გენეტიკური საფუძველი, რაც ნიშნავს, რომ შესაძლებელია დაავადება შვილსაც გადაეცეს. ასევე მნიშვნელოვანია, რომ ზოგიერთი ხშირად გამოყენებული კარდიოლოგიური მედიკამენტი არ უნდა იქნას გამოყენებული ორსულობისა და ძუძუთი კვების პერიოდში.
რისკის სტრატიფიკაცია
ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების (ESC) გაიდლაინი ეფუძნება ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მოდიფიცირებულ კლასიფიკაციას (Modified World Health Organization Classification – mWHO 2.0), რომელიც I–IV კლასების მიხედვით განსაზღვრავს ორსულობის პერიოდში ინდივიდუალურ კარდიოვასკულარულ რისკს.
რისკის შეფასება ხორციელდება გულ-სისხლძარღვთა დაავადების ტიპის, ყოველდღიური აქტივობების შესრულების უნარის, მიმდინარე მედიკამენტური თერაპიის, ასაკის, სხეულის მასის ინდექსის, მოწევის სტატუსის, თანმხლები დაავადებებისა და ანამნეზში წინა ორსულობების მიმდინარეობის თავისებურებების გათვალისწინებით.
მოდიფიცირებული მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის (mWHO 2.0) კლასიფიკაცია მოიცავს შემდეგ კატეგორიებს:
კლასი I: სიკვდილის რისკი არ არის გაზრდილი და ჯანმრთელობისთვის რისკი არ არსებობს ან ძალიან მცირეა
კლასი II: სიკვდილის მცირე რისკი ან ჯანმრთელობის საშუალო რისკის მატება
კლასი II–III: შუალედური რისკი — სიკვდილის გაზრდილი ალბათობა ან საშუალოდ-მძიმე რისკი ჯანმრთელობისთვის
კლასი III: სიკვდილიანობის მნიშვნელოვნად გაზრდილი რისკი ან ჯანმრთელობისთვის მძიმე რისკი
კლასი IV: სიკვდილიანობის უკიდურესად მაღალი რისკი ან ჯანმრთელობისთვის ძალიან მძიმე რისკი.
რეკომენდებულია, რომ გულ-სისხლძარღვთა დაავადების მქონე ქალები, რომელთა რისკი არის II–III კლასიდან და ზემოთ, შეფასდნენ და იმართონ სპეციალიზებული ორსულობის გულის გუნდის (Pregnancy Heart Team) მიერ — ორსულობის დაგეგმვის ეტაპიდან, მთელი ორსულობისა და მშობიარობის პერიოდში, და ასევე ბავშვის დაბადებიდან მინიმუმ 6 კვირის განმავლობაში.
ორსულობის გულის გუნდი
„ორსულობის გულის გუნდი“ არის მულტიდისციპლინური ჯგუფი, რომელიც შედგება კარდიოლოგის, ანესთეზიოლოგის, მეან-გინეკოლოგის, ბებიაქალისა და კლინიკური მედდისგან. საჭიროებისამებრ, გუნდს შეიძლება შეუერთდნენ სხვა სპეციალისტებიც, მათ შორის რეანიმატოლოგი, ფსიქოლოგი და გენეტიკოსი. გუნდის ძირითადი ფუნქციაა პაციენტის რისკების შეფასება, მკურნალობის ინდივიდუალური გეგმის შემუშავება და მდგომარეობის მუდმივი მონიტორინგი.
განსაკუთრებით მაღალი რისკის (IV კლასი) მქონე პაციენტებისთვის „ორსულობის გულის გუნდთან“ დეტალური კონსულტაცია კრიტიკულად მნიშვნელოვანია, რადგან ორსულობამ შესაძლოა სერიოზული საფრთხე შეუქმნას როგორც დედის, ისე ნაყოფის ჯანმრთელობას. აღნიშნული გუნდი პაციენტთან ერთად განიხილავს ყველა შესაძლო ვარიანტს, მათ შორის ორსულობის შეწყვეტის საკითხსაც, რათა მიღებულ იქნას ინფორმირებული და პაციენტისთვის ოპტიმალური გადაწყვეტილება.
გენეტიკური ტესტირება
ზოგიერთი გულ-სისხლძარღვთა დაავადება გენეტიკური ხასიათისაა, ამიტომ დაავადების ნაყოფისთვის გადაცემის რისკის არსებობისას რეკომენდებულია სპეციალიზებულ კარდიოგენეტიკურ ცენტრში კონსულტაცია. დადასტურებული გენეტიკური ცვლილებების შემთხვევაში შესაძლებელია პრეიმპლანტაციური გენეტიკური ტესტირების ჩატარება ინ ვიტრო განაყოფიერების (IVF) ფარგლებში, რაც ემბრიონის დონეზე პათოლოგიის იდენტიფიკაციის საშუალებას იძლევა.
დამატებითი ალტერნატივაა ორსულობის პერიოდში ნაყოფის გენეტიკური გამოკვლევა პლაცენტის ან ამნიოტური სითხის ანალიზით. პროცედურების კომპლექსურობის გათვალისწინებით, აუცილებელია პაციენტმა უზრუნველყოს დროული მიმართვა. აღნიშნული გადაწყვეტილებების მიღება მოითხოვს სრულყოფილ ინფორმირებულობასა და ფსიქოლოგიურ მხარდაჭერას, ადგილობრივი ეთიკური და სამართლებრივი ნორმების გათვალისწინებით.
კონტრაცეფცია
გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე ყველა გოგონამ და ქალმა, პირველი მენსტრუაციის პერიოდიდანვე, უნდა მიიღოს სრულყოფილი ინფორმაცია კონტრაცეფციის შესახებ. აღნიშნული გადამწყვეტია დაუგეგმავი ორსულობის პრევენციისთვის და პაციენტის ინდივიდუალური რისკ-პროფილის შესაბამისად ყველაზე უსაფრთხო მეთოდის შერჩევისთვის.
ზოგიერთ პაციენტში, განსაკუთრებით თრომბოემბოლიური გართულებების მაღალი რისკის არსებობისას, უპირატესობა ენიჭება პროგესტინზე დაფუძნებულ მეთოდებს, მათ შორის მინი-ტაბლეტებს, ჰორმონულ საშვილოსნოსშიდა სისტემებს ან იმპლანტებს, რომლებიც კლინიკურ პრაქტიკაში შედარებით უსაფრთხო ალტერნატივებად განიხილება.
ფარმაკოთერაპია
ორსულობის პერიოდში ფარმაკოკინეტიკური პროცესები მნიშვნელოვან ცვლილებებს განიცდის. პრეპარატების განაწილების მოცულობის ზრდა, გლომერულური ფილტრაციის აჩქარება და ღვიძლის მეტაბოლური აქტივობის დინამიკა პირდაპირ გავლენას ახდენს მედიკამენტების ეფექტურობასა და უსაფრთხოებაზე.
ორსულობის დაგეგმვის ეტაპზე აუცილებელია კარდიოლოგთან კონსულტაცია არსებული მედიკამენტური თერაპიის შეფასებისა და ორსულობის, მშობიარობისა და ლაქტაციის პერიოდისთვის ოპტიმალური, უსაფრთხო სქემის შესარჩევად. კლინიკური მდგომარეობის შესაბამისად, მიმდინარე მკურნალობა შესაძლოა გაგრძელდეს, შეიცვალოს ან სრულად ჩანაცვლდეს ალტერნატიული, ნაკლებად რისკის შემცველი პრეპარატებით.
კრიტიკულად მნიშვნელოვანია, რომ პაციენტმა დანიშნული მედიკამენტების მიღება არასდროს შეწყვიტოს ექიმთან შეთანხმების გარეშე. მკურნალობის რეჟიმის თვითნებურმა კორექტირებამ შესაძლოა სერიოზული გართულებები გამოიწვიოს როგორც დედის, ისე ნაყოფის ჯანმრთელობისთვის.
ორსულობა
ორსულობის მართვა დამოკიდებულია დაავადების ტიპსა და სიმძიმეზე, თუმცა აუცილებელია რეგულარული სამედიცინო მონიტორინგი. დედისთვის შესაძლო რისკები მოიცავს დაავადების გაუარესებას, გულის უკმარისობას, არითმიებს, პრეეკლამფსიას და თრომბოზს, ხოლო ნაყოფისთვის — ორსულობის შეწყვეტას, მკვდრადშობადობას, ნაადრევ მშობიარობას ან ზრდის შეფერხებას.
მშობიარობისთვის კი სამედიცინო გუნდი შეიმუშავებს ინდივიდუალურ გეგმას, რომელიც განსაზღვრავს მშობიარობის მეთოდს, სტიმულაციის საჭიროებასა და შემდგომი მეთვალყურეობის სპეციფიკას, რათა მინიმუმამდე შემცირდეს დატვირთვა გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე.
მშობიარობა
გულ-სისხლძარღვთა დაავადების (CVD) მქონე ორსულ ქალებში მშობიარობის დროს გართულებების განვითარების რისკი უფრო მაღალია, ვიდრე ჯანმრთელ ქალებში.ზოგიერთ შემთხვევაში საჭიროა დამატებითი მონიტორინგი და მოვლა, რასაც მართავს პაციენტის “ორსულობის გულის გუნდი”.სტაბილური კლინიკური სურათის არსებობისას, მშობიარობა ხშირ შემთხვევაში შესაძლებელია ადგილობრივ სამეანო დაწესებულებაში, თუმცა 39 კვირამდე მშობიარობის ხელოვნური ინდუქცია, ნაყოფისთვის არსებული პოტენციური რისკების გამო, რეკომენდებული არ არის.
მშობიარობის მართვისას უპირატესობა ენიჭება ვაგინალურ მშობიარობას, როგორც ფიზიოლოგიურად უფრო უსაფრთხო მეთოდს. საკეისრო კვეთა ხორციელდება პაციენტის ინფორმირებული თანხმობით ან მკაცრი სამედიცინო ჩვენებით, კერძოდ: მძიმე ან არასტაბილური გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგიებისას, ასევე ანტიკოაგულანტების (მაგალითად, ვარფარინის) გამოყენებისას მშობიარობამდე 2 კვირით ადრე. ასეთ შემთხვევებში აუცილებელია მშობიარობის დროის წინასწარი დაგეგმვა ჰემორაგიული გართულებების პრევენციისა და პაციენტის უსაფრთხოების უზრუნველყოფის მიზნით.
ძუძუთი კვება
ძუძუთი კვება ხელს უწყობს დედის ორგანიზმის ფიზიოლოგიურ რეგენერაციას და ორსულობამდელ მდგომარეობაში დაბრუნებას. კვლევებით დადასტურებულია, რომ ლაქტაცია ასოცირებულია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების განვითარების რისკისა და კარდიოვასკულარული სიკვდილიანობის მაჩვენებლის შემცირებასთან. ლაქტაციის პროცესი დადებით გავლენას ახდენს მეტაბოლურ და ჰემოდინამიკურ პარამეტრებზე, კერძოდ: ხელს უწყობს სხეულის მასის კორექციას, არტერიული წნევის სტაბილიზაციას, ლიპიდური პროფილის გაუმჯობესებასა და გლიკემიის კონტროლს.
ლაქტაციის პერიოდში მედიკამენტური თერაპიის მართვა მოითხოვს მულტიდისციპლინური სამედიცინო გუნდის ჩართულობას. სპეციალისტთა კონსულტაციის საფუძველზე განისაზღვრება პრეპარატების თავსებადობა ძუძუთი კვებასთან, ვინაიდან ზოგიერთი კარდიოლოგიური მედიკამენტი შესაძლოა გადადიოდეს დედის რძეში და გავლენას ახდენდეს ახალშობილის ჯანმრთელობაზე. შესაბამისად, მკურნალობის რეჟიმის ოპტიმიზაცია და უსაფრთხო თერაპიული სქემების შერჩევა ლაქტაციის პროცესის უწყვეტობისა და დედა-შვილის კეთილდღეობის უზრუნველყოფის აუცილებელი პირობაა.
ორსულობის არასასურველი შედეგები
ორსულობასთან ასოცირებული პათოლოგიური მდგომარეობები მოიცავს ჰიპერტენზიულ დარღვევებს, კერძოდ: ქრონიკულ (წინასწარ არსებულ) ჰიპერტენზიას; გესტაციურ ჰიპერტენზიას, რომელიც ვლინდება ორსულობის 20 კვირის შემდგომ და, როგორც წესი, რეგრესირებს მშობიარობიდან 6 კვირის განმავლობაში; და პრეეკლამფსიას, რომელიც ხასიათდება გესტაციური ჰიპერტენზიით, პროტეინურიით ან სხვა ორგანოთა სისტემების (თირკმელი, ღვიძლი, ჰემატოლოგიური მაჩვენებლები) დისფუნქციით. ასევე ხშირია გესტაციური დიაბეტი, ნაადრევი მშობიარობა (37 კვირამდე) და ნაყოფის ზრდის შეფერხება ან მაკროსომია, რაც ნაყოფის სხეულის მასის გესტაციურ ასაკთან შეუსაბამობაზე მიუთითებს.
აღნიშნული სამეანო გართულებების მქონე პაციენტები მიეკუთვნებიან გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების განვითარების მაღალი რისკის ჯგუფს. შესაბამისად, მშობიარობის შემდგომ პერიოდში აუცილებელია მათი დინამიკური მონიტორინგი და მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ კარდიოვასკულარული რისკების სრულყოფილი შეფასება.
კლინიკური საჭიროების შემთხვევაში, პაციენტებს უტარდებათ შესაბამისი ფარმაკოთერაპია, მათ შორის ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატებით, რომლებიც ლაქტაციის პერიოდში უსაფრთხოდ მიიჩნევა. გრძელვადიანი პროგნოზის გაუმჯობესების მიზნით, პაციენტებისთვის უმნიშვნელოვანესია ჯანსაღი ცხოვრების წესის პრინციპების დანერგვა, რაც გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ჯანმრთელობის დაცვისა და შემდგომი კარდიოვასკულარული მოვლენების პრევენციის საფუძველს წარმოადგენს.
მენტალური ჯანმრთელობა
ახალბედა დედებში მშობიარობის შემდგომი დეპრესიის განვითარების რისკი 10–20%-ს შეადგენს, რაც მნიშვნელოვნად იზრდება გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების (CVD) თანაარსებობისას, ამიტომ აღნიშნულ პაციენტებში აუცილებელია მენტალური ჯანმრთელობის სისტემური მონიტორინგი და სამედიცინო გუნდის მიერ დროული ინტერვენცია.
დასკვნა
გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების (CVD) მქონე ორსულთა მართვა მოითხოვს მულტიდისციპლინურ მიდგომას, რომელიც უნდა დაეფუძნოს საქართველოს კარდიოლოგთა საზოგადოების რეკომენდაციებს და უნდა მოიცავდეს პრეკონცეფციურ კარდიოლოგიურ შეფასებას, ფარმაკოთერაპიის ოპტიმიზაციას, სამეანო სტრატეგიის ინდივიდუალურ დაგეგმვასა და მშობიარობის შემდგომ პერიოდში მენტალური თუ კარდიოვასკულარული ჯანმრთელობის სისტემურ კონტროლს. აღნიშნული კომპონენტების ინტეგრირებული შესრულება კარდიოლოგების, მეან-გინეკოლოგებისა და პირველადი ჯანდაცვის სპეციალისტების ერთობლივი პასუხისმგებლობაა, რაც წარმოადგენს დედათა მორბიდობის შემცირებისა და კლინიკური გამოსავლის გაუმჯობესების აუცილებელ საფუძველს.
წყარო:geosc.ge
