„გულის შეტევის მართვა იწყება არა კლინიკაში, არამედ სახლში – როცა პაციენტი სწორად ამოიცნობს საფრთხეს,“– პროფესორი ნიკოლას ფონ ბეკერატი
მწვავე კორონარული სინდრომი (ACS) საქართველოში ზრდასრული მოსახლეობის სიკვდილიანობის ერთ-ერთი წამყვანი მიზეზია. ამ ფონზე, უაღრესად მნიშვნელოვანია ვესაუბროთ იმ ადამიანებს, ვინც წლებია სწავლობენ, მართავენ და ქმნიან საერთაშორისო სტანდარტებს ამ სფეროში.
ერთ-ერთი ასეთი გამორჩეული ექსპერტია პროფესორი ნიკოლას ფონ ბეკერატი, გერმანიის წამყვანი ინტერვენციული კარდიოლოგი. ის არამარტო გამოცდილი კლინიცისტია, არამედ აქტიური მკვლევარი და სტრატეგი. დოქტორი ბეკერატი მრავალი წელია გერმანიაში ხელმძღვანელობს და ნერგავს პროექტებს, რომელთა მიზანი ინფარქტის მკურნალობის ხარისხის გაუმჯობესებაა. მის გუნდთან ერთად ის ჩართულია გერმანიის მაშტაბით განხორციელებულ პროექტში “FITT-STEMI”,რომელიც ინფარქტის დაწყების მომენტიდან სტენტის ჩადგმამდე ყველა კრიტიკული მომენტის მონიტორინგს ახდენს.
რატომაა გადამწყვეტი ინფარქტის პირველი 90 წუთი, რატომაა კრიტიკულად აუცილებელი სწორი მენეჯმენტი, რამდენ სიცოცხლეს იხსნის გულის შეტევის მართვის ევროპული სტანდარტის დანერგვა საქართველოში, ამ კითხვებზე პასუხთან ერთად მედსკრიპტუმთან ინტერვიუში პროფესორი ფონ ბეკერატი განმარტავს გუნდური მიდგომის, დროის სწორად შეფასების და მუდმივი უკუკავშირის როლს ნებისმიერი ქვეყნის, მათ შორის საქართველოს ჯანდაცვისთვის.
ჩვენი ინტერვიუ შეეხებოდა არა მხოლოდ მკურნალობის სტრატეგიებს, არამედ იმ პრაქტიკულ ნაბიჯების აუცილებლობას, რომელთა დანერგვამაც უკვე გადაარჩინა ათასობით პაციენტის სიცოცხლე გერმანიაში — და რომლებსაც რეალურად შეუძლია შეცვალოს მდგომარეობა საქართველოშიც.
ბატონო ბეკერატ, თქვენი დღევანდელი პრეზენტაცია ძირითადად მწვავე კორონარულ სინდრომს (ACS) და მის მწვავე და ქრონიკულ მიმდინარეობებს შეეხო. ეს თემა ძალიან აქტუალურია საქართველოში, სადაც ACS ზრდასრული მოსახლეობის სიკვდილიანობის ერთ-ერთი წამყვანი მიზეზია. ზოგადად, რა პრინციპებით უნდა ვხელმძღვანელობდეთ კორონარული დაავადებების მართვისას, რათა გავაუმჯობესოთ შედეგები?
დოქტორი ფონ ბეკერატი: ეს საკმაოდ დიდი თემაა. პირველ რიგში, საჭიროა პრობლემის ამოცნობა. ამისთვის საჭიროა პაციენტთა განათლება – ხალხმა უნდა იცოდეს, რომ ძლიერი ტკივილი გულმკერდში არის სიგნალი სამედიცინო დახმარების მოსაძებნად და არ უნდა ელოდონ, რომ გაივლის. ექიმებსაც აქვთ მნიშვნელოვანი როლი – განსაკუთრებით ოჯახის ექიმებს, რომ სწორად ამოიცნონ სიმპტომები, ჩაატარონ ან განახორციელონ სწორი ინტერპრეტაცია ეკგ-ზე. როგორც კი ACS დგინდება, პაციენტი აუცილებლად უნდა მოხვდეს იმ დაწესებულებაში, რომელსაც აქვს მკურნალობის მეტი გამოცდილება. საწყისი თრომბოციტების აგრეგაციის საწინააღმდეგო თერაპია კრიტიკულია, ხოლო STEMI-ს (კორონარული არტერიის სრული ბლოკირებით გამოწვეული ინფარქტი) შემთხვევაში – დრო არის გადამწყვეტი. ასეთი პაციენტები არ უნდა გააჩერონ გადაუდებელი დახმარების ბლოკში – ისინი დაუყოვნებლივ უნდა გადავიდნენ კათეტერიზაციის ლაბორატორიაში.
ჩვენ წლებია ვმონაწილეობთ პროექტში, სახელად FITT-STEMI – სადაც აღრიცხულია ყველა წუთთი: როდის დაეწყო სიმპტომები, როდის დარეკა პაციენტმა გადაუდებელში, როდის მივიდა ბინაში სასწრაფო, როდის გადაუღეს პირველი ECG, როდის დაიწყო ტრანსპორტირება, როდის მივიდა კლინიკაში და კათლაბში, როდის გაკეთდა პუნქცია და როდის დაიწყეს სისხლძარღვის პირველი ბალონური გაფართოება. ვაგროვებთ ამ მონაცემებს და ვაანალიზებთ დროს. გერმანიაში ამ პროექტში დაახლოებით 60 კლინიკა მონაწილეობს და თითოეული მათგანი იღებს საკუთარ შედეგებს PowerPoint-ფორმატში. შემდეგ ვხვდებით ერთად და ვატარებთ უკუკავშირის სესიებს – ვსწავლობთ, როგორ გავაუმჯობესოთ დროის მაჩვენებლები. რა თქმა უნდა, ინტერვენციის ხარისხსაც დიდი მნიშვნელობა აქვს. ამას განსაზღვრავს კარდიოლოგის გამოცდილება და სწავლების ხანგრძლივობა – რაც წლების განმავლობაში ყალიბდება. ჩვენ ხშირად ვუყურებთ ერთმანეთის ფილმებს და განვიხილავთ ჩატარებულ ინტერვენციებს. ყველა დაწესებულებას აქვს საკუთარი მიდგომა, თუმცა ბევრ იდეას კონგრესებიდან ვიღებთ. ინტერვენციული კარდიოლოგია გუნდური საქმეა – მართალია, ღამით შეიძლება მარტო იმყოფებოდე ოპერაციაზე, მაგრამ მომდევნო დღეს ყველაფერი გუნდთან ერთად განიხილება. ეს უწყვეტი პროცესია.
თქვენი რეკომენდაციაა, რომ პირველი ინტერვენციის დროს მხოლოდ დაზიანებულ არტერიაზე ვკონცენტრირდეთ?
დოქტორი ფონ ბეკერატი: ბოლო კვლევები აჩვენებს, რომ იმავე პროცედურაზე ნებადართულია მეორე დაზიანებულ სისხლძარღვზეც ვუმკურნალოთ, მაგრამ პირადად მე და ჩემი გუნდი, უმეტეს შემთხვევაში, ვირჩევთ ეტაპობრივ მიდგომას. გადამწყვეტი დაზიანების მკურნალობა პირველ ეტაპზე, ხოლო დანარჩენი სტენოზები 3–4 დღეში, ან ზოგჯერ 4-6 კვირაში. ყველაფერი დამოკიდებულია სტენოზის ხარისხსა და არტერიის ზომაზე. მაგალითად, თუ არის დიდი ზომის არტერია და 90%-იანი სტენოზი, მაშინ ხშირ შემთხვევაში ამავე ჰოსპიტალიზაციის დროს ვმკურნალობთ. თუ არის 70%-იანი სტენოზი საშუალო ზომის არტერიაში, მაშინ ამას ვაყოვნებთ. ზოგ მონაცემში წერია, რაც ადრე გააკეთებ, მით უკეთესი, მაგრამ მე არ ვეთანხმები იმ მიდგომას, რომ პირველივე პროცედურაზე ყველაფერი გააკეთო – პაციენტისთვის ეს ყოველთვის არ არის საუკეთესო გამოსავალი.
მაქსიმალურად რამდენი ხნით შეიძლება გადაიდოს დამატებითი დაზიანებული არტერიების მკურნალობა?
ფონ ბეკერატი: COMPLETE კვლევის მიხედვით, დროის ფანჯარა დაახლოებით 45 დღეა. თუმცა, პრაქტიკაში, გადამწყვეტი სტენოზის მკურნალობა უფრო ადრე ხდება. რაც ადრე გავაკეთებთ, მით ნაკლებია ხელახალი ინფარქტისა და ინტერვენციის რისკი, თუმცა სიკვდილიანობაზე დიდ გავლენას არ ახდენს.
ანუ უფრო ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესების საკითხია?
ფონ ბეკერატი: სწორია.
თქვენ ახსენეთ დროის მონაკვეთები, მაგალითად პირველი სიმპტომების გამოვლენიდან პაციენტის ბალონირებამდე (არტერიის გაფართოებამდე) პერიოდი, მაგრამ თქვენს კვლევაში უფრო ადრეულ ეტაპებზეც საუბრობთ – სიმპტომების დაწყებიდან?
ფონ ბეკერატი: დიახ, ჩვენ ამას contact-to-balloon time ვეძახით – ანუ პირველი კონტაქტიდან სტენტის გაბერვამდე. მონაცემები აჩვენებს, რომ სწორედ ამ მონაკვეთს აქვს ყველაზე კარგი კორელაცია შედეგებთან და სიკვდილიანობასთან. ჯერ არის symptom-to-balloon, შემდეგ symptom-to-contact, შემდეგ contact-to-balloon, და ბოლოს door-to-balloon. აღმოჩნდა, რომ contact-to-balloon საუკეთესო პროგნოზული მაჩვენებელია.
და “contact” რას ნიშნავს – როცა სასწრაფო პაციენტთან მივა?
ფონ ბეკერატი: არა – როდესაც პაციენტი იგრძნობს სიმპტომს და დარეკავს სასწრაფოში – ეს არის პირველი კონტაქტი.
სტანდარტულ 90-წუთიან door-to-balloon პერიოდთან შედარებით, როგორია contact-to-balloon-ის სასურველი ხანგრძლივობა?
ფონ ბეკერატი: დღესდღეობით ვცდილობთ რომ door-to-balloon დრო გახდეს არაუმტეს 60 წუთზე. contact-to-balloon კი 90 წუთზე მეტს არ უნდა გაგძელდეს. ყველაზე რთულია გადაუდებელ დეპარტამენტში დროის მინიმიზაცია – რაც საჭიროებს თანამშრომლების და სასწრაფოს სათანადო მომზადებას. ხშირად ღამით კარდიოლოგს სახლიდან უწევს კლინიკაში მისვლა – ამიტომ მნიშვნელოვანი მთელი სისტემის კოორდინაციაა.
პაციენტთა განათლება რომ ახსენეთ – როგორ ახერხებთ ამის ორგანიზებას გერმანიაში და რა შეიძლება გადმოვიტანოთ საქართველოშიც?
ფონ ბეკერატი: ჩვენ გვაქვს Deutsche Herzstiftung – პაციენტური ორგანიზაცია, რომელიც აორგანიზებს გულის კვირეულებს – ყოველი წლის ნოემბერში. ყველა კლინიკას მოეთხოვება მინიმუმ ერთი სემინარის ან საჯარო ლექციის ჩატარება. ვიწვევთ ადგილობრივ მოსახლეობას, ინფორმაციას ვაქვეყნებთ გაზეთებში – და ხშირად 100-ზე მეტი ადამიანი მოდის.
ადგილობრივ კამპანიაზეა საუბარი.
ფონ ბეკერატი: ზუსტად ასე. ადგილობრივი მობილიზაცია და განათლება.
მედიის ჩართულობა სიმპტომების ამოცნობის სწავლების პროცესში – რამდენად რეალურად მიგაჩნიათ?
ფონ ბეკერატი: სრულიად შესაძლებელია და სასარგებლოც. მედიას უფრო დიდი როლის შესრულებაც შეუძლია ამ მიმართულებით. თუმცა ნოემბრის სემინარები უკვე ქმნიან გარემოს, როცა მთელი თვე ამ თემაზეა საუბარი – გაზეთებში, შეხვედრებზე, ყველგან.
საქართველოში ACS-თან ერთად შაქრიანი დიაბეტი და თირკმლის ქრონიკული დაავადებები ხშირი თანმხლები პრობლემებია. როგორ განსაზღვრავთ PCI(პერკუტანული კორონარული ინტერვენცია) და CABG(შუნტირება)-ს შორის არჩევანს ასეთ პაციენტებში?
ფონ ბეკერატი: ეს ინდივიდუალური გადაწყვეტილებაა. კვლევები, რომლებიც PCI-სა და ქირურგიას ადარებს, გარკვეულ მიმართულებას გვაძლევს. თუ სტენოზი ზომიერია – PCI ეფექტურია. მაგრამ დიაბეტიან პაციენტებში – თუ არის სამი დიდი არტერიისდაზიანება ან მარცხენა მთავარი არტერიის – ქირურგია უპირატესია. ქირურგები ხშირად აკეთებენ შუნტებს იმ სისხლძარღვებზე, სადაც დაავადება ჯერ არ არის, მაგრამ მალე განვითარდება – და ეს სარგებელს იძლევა. თუმცა ახალი მედიკამენტებით დიაბეტის უკეთესი მართვა ამ ფონს ცვლის.
როგორც კარდიოლოგს და ანგიოლოგს, რა მიგაჩნიათ დღეს ინტერვენციული მედიცინის ყველაზე დიდ გამოწვევად?
ფონ ბეკერატი: ვფიქრობ, ყველაზე დიდი გამოწვევა არის სწორი გადაწყვეტილების მიღება – რას ვუმკურნალოთ და რას არა. ეს საჭიროებს გამოცდილებას და ცოდნას. ძალიან რთული პროცედურები ყოველთვის დარჩება გამოწვევად – თუმცა ასევე ინტერესი და სტიმულია ჩვენთვის.
ბოლო კითხვაც – სტენტის შიგნით სტენოზის კვლავ წარმოშობა დღესაც პრობლემად რჩება. რა ყველაზე ეფექტური სტრატეგიებია ამის წინააღმდეგ და რა ახალი მიდგომებს იკვლევთ?
ფონ ბეკერატი: უმთავრესია ინტერვენციის ხარისხი. ამიტომაც, ESC-ის (ევროპის კარდიოლოგთა ასოციაციის) გაიდლაინებით, რთულ პროცედურებში რეკომენდებულია ინტრავასკულარული კვლევის მეთოდები – IVUS(ინტრავასკულარული ულტრაბგერითი გამოკვლევა) ან OCT(ოპტიკურ-კოჰერენტულ ტომოგრაფია). ეს აუმჯობესებს სტენტის შედეგებს. თუნდაც საუკეთესო სტენტის შემდეგაც, ყოველ წელს დაახლოებით 2%-იანი რისკია გართულებების. ამიტომ მიზანია ეს რიცხვი დავწიოთ.
მეორე მიმართულებაა “leave-nothing-behind” მიდგომა – ანუ სტენტის არგამოყენება. ამისთვის გამოიყენება ბიოდეგრადირებადი Scaffold-ები ან წამლით დაფარული სტენტები. ანგიოლოგიაში ამ მიდგომას უფრო ხშირად ვიყენებთ. თუმცა დიდ კორონარულ სისხლძარღვებზე მე მაინც ფრთხილად ვარ – რადგან სტენტის გარეშე შესაძლოა არტერია დაიხეს და დაიხუროს – რაც ძალიან საშიშია. პატარა არტერიებზე – შეიძლება იმუშაოს, დიდებზე – სიფრთხილეა საჭირო.
და ბოლოს – კრიტიკულ სიტუაციაში მკურნალობის კონკრეტული გზა – ეს ინტერვენციონისტმა უნდა აირჩიოს თუ მთელმა გუნდმა ერთად?
ფონ ბეკერატ: რთულ შემთხვევებში ყოველთვის გუნდური გადაწყვეტილებაა უპირატესი – გულის გუნდის ერთიანი გადაწყვეტილება! ჩვენ ხშირად ვუკავშირდებით კარდიოქირურგებს და ერთად ვამზადებთ გეგმას. თუ საქმე მარტივადაა – თავად ვწყვეტთ, მაგრამ რთულ შემთხვევებში ეს ყოველთვის გუნდური პროცესია.
