ასთმით დაავადებული ბავშვი გეგმიურ შემოწმებაზე მიჰყავთ. მისი სპირომეტრიის მაჩვენებლები ნორმალურია, თუმცა ბავშვს კვლავაც აწუხებს მსტვენავი სუნთქვა (ვიზინგი), ღამით ეღვიძება, თავს არიდებს ფიზიკურ აქტივობას ან დაავადება უმწვავდება. მართალია, სპირომეტრიის დამაიმედებელი შედეგი მნიშვნელოვანია, თუმცა იგი სრულ სურათს ყოველთვის ვერ ასახავს – განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პათოლოგიური პროცესი ფილტვების სიღრმეში მდებარე უმცირეს სასუნთქ გზებს ეხება.
მკვლევრები ამ პერიფერიულ უბნებს სულ უფრო ხშირად მოიხსენიებენ ფილტვის „ჩუმ ზონად“. მცირე კალიბრის სასუნთქი გზების დისფუნქცია შესაძლოა იწვევდეს სიმპტომებსა და ასთმის ცუდ კონტროლს მაშინაც კი, როდესაც სპირომეტრიის ტრადიციული პარამეტრები (მაგალითად, FEV1 და FEV1/FVC) ჰაერის ნაკადის აშკარა შეზღუდვას არ აფიქსირებს.
ასთმის ფარული მხარე?
მცირე კალიბრის სასუნთქ გზებს, როგორც წესი, მიაკუთვნებენ იმ ჰაერგამტარ მილებს, რომელთა დიამეტრი 2 მილიმეტრზე ნაკლებია. ისინი ბრონქული ხის დაახლოებით მეშვიდე ან მერვე განშტოებიდან იწყება და ფილტვის პერიფერიისკენ მიემართება.
ამ სასუნთქ გზებში შესაძლოა განვითარდეს ანთებითი პროცესები, ლორწოვანი საცობები, კედლების რემოდელირება და ნაადრევი დახშობა. ნორმალურ პირობებში მათ მცირე წვლილი შეაქვთ სასუნთქი გზების საერთო რეზისტენტობაში, ვინაიდან ისინი ფილტვებში პარალელურადაა განლაგებული. შედეგად, პერიფერიულ სტრუქტურებში შესაძლოა სერიოზული დარღვევები განვითარდეს მანამ, სანამ სტანდარტული სპირომეტრია აშკარა გადახრებს დააფიქსირებს.
ტერმინი „ჩუმი ზონა“ არ ნიშნავს იმას, რომ ამ სასუნთქი გზების გამოკვლევა შეუძლებელია. საქმე ისაა, რომ სტანდარტული სპირომეტრია ნაკლებად მგრძნობიარეა პერიფერიული უბნების იზოლირებული ან ადრეული დისფუნქციის მიმართ. FEV1 და FEV1/FVC მაჩვენებლები ამოსუნთქვისას ჰაერის ნაკადის საერთო დინამიკას ასახავს, თუმცა მათზე ძირითად გავლენას მსხვილი და საშუალო ზომის სასუნთქი გზები ახდენს.
ამ განსხვავებას არსებითი მნიშვნელობა აქვს ბავშვებში, რომელთა ასთმის სიმპტომებიც შესაძლოა მერყეობდეს, ხოლო ფორსირებული ამოსუნთქვის ტესტის გამართულად შესრულების უნარი მკვეთრად არის დამოკიდებული ბავშვის ასაკზე, სწორ ტექნიკასა და კვლევის ხარისხზე.
რამდენად გავრცელებულია ეს პათოლოგია?
მცირე სასუნთქი გზების დისფუნქციის გავრცელების მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად განსხვავდება შესწავლილი პოპულაციის, გამოყენებული ტესტისა და დადგენილი ზღვრული მნიშვნელობების მიხედვით.
851 ასთმის მქონე სკოლამდელი ასაკის ბავშვის რეტროსპექტულ კვლევაში მონაწილეთა 19,5%-თან გამოვლინდა მცირე სასუნთქი გზების დისფუნქციის სპირომეტრიული კრიტერიუმები, რაც ეფუძნებოდა ისეთ მაჩვენებლებს, როგორებიცაა FEF25-75, FEF50 და FEF75. ჰაერის ნაკადის ეს პათოლოგიური ცვლილებები დაკავშირებული იყო სასუნთქი გზების უფრო მძიმე ობსტრუქციასა და ჰიპერრეაქტიულობასთან.
თუმცა, აღნიშნულ კვლევას არ დაუდგენია მცირე სასუნთქი გზების პათოლოგიის უნივერსალური პედიატრიული დეფინიცია. რადგან ეს დიაგნოზი თავად სპირომეტრიული მონაცემების საფუძველზე დაისვა, მან ვერ დაამტკიცა, რომ ეს დარღვევები ტრადიციული სპირომეტრიისთვის სრულად შეუმჩნეველი რჩება.
უფროსი ასაკის ბავშვებში ჩატარებულმა კვლევებმა განსხვავებული სურათი აჩვენა. სკოლის ასაკის ერთ-ერთ კოჰორტაში მცირე სასუნთქი გზების პათოლოგიები: ოსცილომეტრიით გამოკვლეულ მონაწილეთა 63%-თან გამოვლინდა; MBW (აზოტის მრავალჯერადი ამოსუნთქვით გამორეცხვის მეთოდი) მეთოდით – 54%-თან; ხოლო FEF25-75 მაჩვენებლით – 44%-თან;
სულ მცირე ერთი პათოლოგია ბავშვების 77%-თან დაფიქსირდა. ამ მონაცემების პირდაპირ შედარება სკოლამდელი ასაკის ბავშვების მაჩვენებლებთან მართებული არ არის, ვინაიდან შესწავლილი პოპულაციები, მეთოდოლოგია და დეფინიციები ერთმანეთისგან მკვეთრად განსხვავდებოდა.
მოზრდილებში ჩატარებული კვლევების თანახმად, ასთმით დაავადებულთა დაახლოებით 50-60%-ს აღენიშნება მცირე სასუნთქი გზების დისფუნქცია, თუმცა ეს ციფრებიც საგრძნობლად მერყეობს. მოზრდილთა მონაცემები მნიშვნელოვან ბიოლოგიურ კონტექსტს ქმნის, თუმცა მათ პირდაპირ ბავშვებზე ვერ განვაზოგადებთ.
რატომ შეიძლება გამორჩეს სპირომეტრიას დარღვევები
სპირომეტრიის დროს პაციენტმა ღრმად უნდა ჩაისუნთქოს, შემდეგ კი აპარატში ძლიერად და უწყვეტად ამოისუნთქოს. ეს ასთმის დიაგნოსტიკისა და მონიტორინგისთვის უმნიშვნელოვანესი, პირველი რიგის კვლევაა, თუმცა იგი ყველაზე მცირე ზომის პერიფერიული სასუნთქი გზების იზოლირებულად შესასწავლად არ შექმნილა.
მცირე სასუნთქი გზების ფუნქციონირებაზე ირიბი წარმოდგენის შესაქმნელად, კლინიცისტები ზოგჯერ ამოსუნთქვის გვიანი ფაზის ნაკადის მაჩვენებლებს (მათ შორის FEF25-75, FEF50 და FEF75) აფასებენ. ზოგიერთ ბავშვში ეს მონაცემები შეიძლება კავშირში იყოს სასუნთქი გზების ჰიპერრეაქტიულობასთან, თუმცა მათზე დიდ გავლენას ახდენს ძალისხმევა, ფილტვის მოცულობა, ტესტის ხარისხი და პაციენტის ამოსუნთქვის მრუდის ფორმა. გარდა ამისა, ამ პარამეტრების მიხედვით მცირე სასუნთქი გზების დისფუნქციის სადიაგნოსტიკოდ საყოველთაოდ აღიარებული ზღვრული მაჩვენებელი არ არსებობს.
აქედან გამომდინარე, უფრო ზუსტი იქნება დავასკვნათ არა ის, რომ სპირომეტრია მხოლოდ მსხვილ სასუნთქ გზებს აფასებს, არამედ ის, რომ სტანდარტულმა სპირომეტრიულმა მაჩვენებლებმა შეიძლება ვერ გამოავლინოს პერიფერიული სასუნთქი გზების იზოლირებული ან ადრეული პათოლოგიები.
დამატებითი კვლევა
იმპულსური ოსცილომეტრია (IOS) ფილტვის ვენტილაციის მექანიკის შეფასების ერთ-ერთი მეთოდია მშვიდი სუნთქვის დროს. აპარატი პაციენტის პირის ღრუში მცირე წნევის მქონე ჰაერის ნაკადის ვიბრაციას გზავნის, რის შემდეგაც სასუნთქი გზების რეზისტენტობასა და რეაქტანსს (რეაქტიულ წინაღობას) აანალიზებს. ვინაიდან ბავშვისგან ძლიერი და ხანგრძლივი ამოსუნთქვა საჭირო არ არის, ეს მეთოდი განსაკუთრებით ეფექტიანია სკოლამდელი ასაკის იმ პატარებისთვის, რომლებიც სპირომეტრიულ ტესტს სათანადოდ ვერ ასრულებენ.
IOS-ს შეუძლია დამატებითი ინფორმაცია მოგვაწოდოს პერიფერიული სასუნთქი გზების მექანიკის შესახებ, რაც მხოლოდ FEV1 ან FEV1/FVC მაჩვენებლებით შესაძლოა შეუმჩნეველი დარჩეს. პედიატრიულმა კვლევებმა აჩვენა კავშირი ოსცილომეტრიის დარღვეულ მაჩვენებლებსა და ასთმის ცუდ კონტროლს (ან კონტროლის შემდგომ დაკარგვას) შორის, ხოლო ზრდასრულთა მონაცემებით, IOS-ით გამოვლენილი მცირე სასუნთქი გზების დისფუნქცია ასოცირებულია სიმპტომების გამოვლენასა და გამწვავების რისკთან.
თუმცა, IOS მხოლოდ იმას არ აჩვენებს, „რაც სპირომეტრიას გამორჩა“. ეს ორი ტესტი განსხვავებულ ფიზიოლოგიურ მახასიათებლებს ზომავს და ერთ-ერთ მათგანში გამოვლენილი გადახრა სულაც არ ნიშნავს, რომ მეორე ტესტის პასუხიც პათოლოგიური იქნება. გარდა ამისა, კვლევების შედეგების ერთმანეთთან შედარებას ართულებს ის ფაქტიც, რომ სხვადასხვა აპარატს ინდივიდუალური საორიენტაციო ფორმულები და ზღვრული მნიშვნელობები აქვს.
დამატებითი ინფორმაციის მისაღებად შესაძლოა სხვა მეთოდებიც გამოდგეს:
ბოდიპლეთიზმოგრაფია – შესაძლებელს ხდის ჰაერის ჩაგუბებისა და ფილტვების ჰიპერინფლაციის (ზეგაფართოების) გამოვლენას, რაც მცირე სასუნთქი გზების ნაადრევ დახშობაზე მიუთითებს.
აზოტის მრავალჯერადი ამოსუნთქვით გამორეცხვის მეთოდი (Multiple-breath nitrogen washout) – აფასებს ვენტილაციის განაწილებას ნორმალური სუნთქვის დროს; მისი არათანაბარი განაწილება პერიფერიული სასუნთქი გზების დისფუნქციის შესაძლო ნიშანია.
მაღალი გარჩევადობის კომპიუტერული ტომოგრაფია (HRCT) – შეუძლია ისეთი ირიბი ნიშნების გამოვლენა, როგორიცაა ამოსუნთქვისას ჰაერის ჩაგუბება და მოზაიკური პერფუზია, თუმცა უმცირესი სასუნთქი გზების პირდაპირ ვიზუალიზაციას ეს მეთოდი, როგორც წესი, ვერ ახდენს. გარდა ამისა, რადიაციული დასხივების გამო, ბავშვებში კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენება მკაცრად შეზღუდულია, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც დიაგნოზი ისედაც ნათელია.
ამოსუნთქული ჰაერის ანალიზი – რომელიც აქროლად ორგანულ ნაერთებს ზომავს, ჯერჯერობით კვლევის ეტაპზე მყოფი ახალი მეთოდია და არა სტანდარტული კლინიკური ტესტი.
თითოეულ ამ მეთოდს აქვს თავისი შეზღუდვა, რაც დაკავშირებულია აპარატურის ხელმისაწვდომობასთან, ღირებულებასთან, ტექნიკურ გამოცდილებასთან, პედიატრიული საორიენტაციო და სტანდარტიზებული სადიაგნოსტიკო ზღვრული მაჩვენებლების არარსებობასთან.
ვის შეიძლება დასჭირდეს დამატებითი გამოკვლევა?
მოზრდილთა კოჰორტებში მცირე სასუნთქი გზების დისფუნქცია ასოცირდება FeNO-ს (ამოსუნთქულ ჰაერში აზოტის ოქსიდის) მაღალ მაჩვენებელთან, მდედრობით სქესთან, თამბაქოს მოწევასთან, ასაკთან, ჭარბ წონასთან, ღამის სიმპტომებსა და ფიზიკური დატვირთვით გამოწვეულ ნიშნებთან. ჯერ კიდევ გაურკვეველია, რამდენად ვრცელდება ეს პროგნოზული ფაქტორები ბავშვებზეც. კერძოდ, ასაკსა და აქტიურ მოწევასთან დაკავშირებული მოზრდილთა მონაცემების ავტომატურად განზოგადება პედიატრიულ პაციენტებზე არ შეიძლება.
კლინიცისტებისთვის ყველაზე საყურადღებო შესაძლოა იყოს ბავშვის კლინიკურ სურათსა და სპირომეტრიის მონაცემებს შორის არსებული შეუსაბამობა. მყარი სიმპტომები, ღამით გაღვიძება, ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვა, ხშირი გამწვავება ან დაავადების სუსტი კონტროლის ნიშნები – სპირომეტრიის ერთი შეხედვით დამაკმაყოფილებელი შედეგების მიუხედავად – შეიძლება გახდეს დამატებითი გამოკვლევების საფუძველი. ეს განსაკუთრებით ეხება სპეციალიზებულ ცენტრებს, სადაც ხელმისაწვდომია IOS ან MBW.
თუმცა, ეს სრულიადაც არ ნიშნავს, რომ ნორმალური სპირომეტრიის მქონე ყველა სიმპტომურ ბავშვს მცირე სასუნთქი გზების დისფუნქცია აღენიშნება. სიმპტომები შესაძლოა გამოწვეული იყოს:
ინჰალატორის გამოყენების არასწორი ტექნიკით;
მკურნალობის რეჟიმის დარღვევით;
სუნთქვის ან ხმის იოგების დისფუნქციით;
ალერგიული რინიტით ან გასტროეზოფაგური რეფლუქსით;
სიმსუქნით, ინფექციით ან სხვა თანმხლები დიაგნოზით.
რას ცვლის ეს პრაქტიკაში
სპირომეტრიის ნორმალური მაჩვენებელი სულაც არ არის უმნიშვნელო. სპირომეტრია კვლავაც ასთმის შეფასებისა და მონიტორინგის უმთავრეს ინსტრუმენტად რჩება, ხოლო შედეგების ინტერპრეტაციისას გადამწყვეტი მნიშვნელობა ტესტის ხარისხსა და კლინიკურ კონტექსტს ენიჭება.
უფრო ფრთხილი მიდგომა კი იმაზე მიგვანიშნებს, რომ სპირომეტრიის ნორმალური მაჩვენებელი ავტომატურად არ გამორიცხავს მიმდინარე სიმპტომებს. როდესაც ბავშვს კვლავაც აღენიშნება მსტვენავი სუნთქვა, სუნთქვის უკმარისობა, ღამის სიმპტომები, ფიზიკური დატვირთვის შეზღუდვა ან დაავადების გამწვავება, კლინიცისტებმა უნდა იფიქრონ, ხომ არ არის საჭირო დამატებითი გამოკვლევების ჩატარება.
ამჟამად არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულებები იმისათვის, რომ ასთმის მკურნალობის კურსის შეცვლის რეკომენდაცია გაიცეს მხოლოდ იმის გამო, რომ ბავშვს მცირე სასუნთქი გზების ფუნქციის დარღვევა უფიქსირდება. კვლევების უმეტესობა დაკვირვებითი ხასიათისაა, ამიტომ კვლავაც საჭიროა მკაცრი კლინიკური კვლევების ჩატარება იმის დასადგენად, ამცირებს თუ არა გამწვავებებს ან აუმჯობესებს თუ არა ფილტვის გრძელვადიან ფუნქციას მკურნალობის ისეთი სტრატეგიები, რომლებიც იმპულსური ოსცილომეტრიის, MBW თუ სხვა კვლევების შედეგებს ეფუძნება.
წყარო: The Lancet
