Ребёнка с астмой приводят на плановый осмотр. Показатели спирометрии находятся в пределах нормы, однако ребёнок продолжает испытывать свистящее дыхание, просыпается ночью, избегает физической активности или сталкивается с обострениями заболевания. Хотя нормальные результаты спирометрии, безусловно, являются обнадёживающим признаком, они не всегда отражают полную картину — особенно в тех случаях, когда патологический процесс затрагивает мельчайшие дыхательные пути, расположенные в глубине лёгких.
Исследователи всё чаще называют эти периферические отделы лёгких «тихой зоной». Дисфункция мелких дыхательных путей может вызывать симптомы и приводить к недостаточному контролю астмы даже тогда, когда традиционные показатели спирометрии (такие как ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ) не выявляют явного ограничения воздушного потока.
Скрытая сторона астмы?
Мелкие дыхательные пути обычно определяются как дыхательные пути диаметром менее 2 мм. Они начинаются примерно с седьмого или восьмого поколения ветвления бронхиального дерева и простираются к периферическим отделам лёгких.
В этих дыхательных путях могут развиваться воспалительные процессы, образование слизистых пробок, ремоделирование стенок и преждевременное закрытие просвета. В нормальных условиях они вносят лишь незначительный вклад в общее сопротивление дыхательных путей, поскольку распределены параллельно по всему объёму лёгких. Поэтому выраженные патологические изменения в периферических структурах могут развиваться задолго до того, как стандартная спирометрия выявит очевидные отклонения.
Термин «тихая зона» не означает, что эти дыхательные пути невозможно исследовать. Скорее, стандартная спирометрия просто менее чувствительна к изолированной или ранней дисфункции периферических дыхательных путей. Показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ отражают общую динамику воздушного потока во время выдоха, однако в большей степени зависят от состояния крупных и средних дыхательных путей.
Это различие имеет особенно важное значение у детей, поскольку симптомы астмы у них могут значительно варьировать, а способность правильно выполнить манёвр форсированного выдоха в значительной степени зависит от возраста, правильности выполнения теста и его качества.
Насколько часто встречается эта патология?
Распространённость дисфункции мелких дыхательных путей существенно варьирует в зависимости от изучаемой популяции, используемого метода исследования и установленных пороговых значений.
В ретроспективном исследовании с участием 851 ребёнка дошкольного возраста с астмой у 19,5% участников были выявлены критерии дисфункции мелких дыхательных путей по данным спирометрии на основании таких показателей, как FEF25–75%, FEF50% и FEF75%. Эти изменения воздушного потока были связаны с более выраженной обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов. Однако это исследование не установило универсального педиатрического определения заболевания мелких дыхательных путей. Поскольку диагноз основывался непосредственно на спирометрических показателях, исследование не могло доказать, что данные нарушения полностью остаются незаметными при традиционной спирометрии.
Исследования, проведённые у детей старшего возраста, продемонстрировали иную картину. В когорте детей школьного возраста нарушения функции мелких дыхательных путей выявлялись у:
63% участников, обследованных методом осциллометрии;
54% участников, обследованных методом многократного вымывания азота (MBW);
44% участников, оценённых по показателю FEF25–75%.
По крайней мере одно отклонение было выявлено у 77% детей. Однако напрямую сопоставлять эти данные с показателями у детей дошкольного возраста некорректно, поскольку изучаемые популяции, методики и определения существенно различались.
Согласно исследованиям у взрослых, приблизительно 50–60% людей с астмой имеют признаки дисфункции мелких дыхательных путей, хотя эти показатели также значительно варьируют. Данные, полученные у взрослых, позволяют лучше понять биологические механизмы, однако их нельзя напрямую экстраполировать на детей.
Почему спирометрия может не выявить эти нарушения
Во время спирометрии пациент должен глубоко вдохнуть, а затем выполнить форсированный и непрерывный выдох в прибор. Это незаменимый и основополагающий метод исследования для диагностики и мониторинга астмы, однако он изначально не предназначен для изолированной оценки самых мелких периферических дыхательных путей.
Для косвенной оценки функции мелких дыхательных путей врачи иногда анализируют показатели скорости воздушного потока в поздней фазе выдоха, включая FEF25–75%, FEF50% и FEF75%. У некоторых детей эти показатели могут коррелировать с гиперреактивностью дыхательных путей, однако на них в значительной степени влияют усилие пациента, объём лёгких, качество выполнения исследования и форма кривой выдоха. Кроме того, не существует общепринятого порогового значения, позволяющего диагностировать дисфункцию мелких дыхательных путей на основании этих показателей.
Поэтому более корректно говорить не о том, что спирометрия оценивает только крупные дыхательные пути, а о том, что стандартные спирометрические показатели могут не выявлять изолированную или раннюю патологию периферических дыхательных путей.
Дополнительный метод исследования
Импульсная осциллометрия (IOS): метод оценки механики вентиляции лёгких во время спокойного дыхания. Прибор создаёт небольшие колебания давления, которые передаются в дыхательные пути через рот пациента, после чего анализируются сопротивление и реактивное сопротивление дыхательных путей. Поскольку этот метод не требует от ребёнка выполнения форсированного или продолжительного выдоха, он особенно эффективен у детей дошкольного возраста, которые не способны правильно выполнить спирометрическое исследование. IOS может предоставить дополнительную информацию о механике периферических дыхательных путей, которая может оставаться незамеченной при оценке только ОФВ1 или ОФВ1/ФЖЕЛ. Исследования у детей продемонстрировали связь между патологическими параметрами осциллометрии и недостаточным контролем астмы (или последующей утратой контроля), тогда как данные у взрослых свидетельствуют о том, что дисфункция мелких дыхательных путей, выявляемая с помощью IOS, связана с выраженностью симптомов и риском обострений. Однако IOS не следует рассматривать просто как метод, который показывает «то, что пропустила спирометрия». Эти два исследования измеряют различные физиологические характеристики, и отклонение одного показателя автоматически не означает наличие патологического результата другого исследования. Кроме того, сопоставление результатов различных исследований осложняется тем, что разные приборы используют собственные референсные уравнения и пороговые значения.
Бодиплетизмография: позволяет выявлять воздушные ловушки и гиперинфляцию лёгких, которые могут свидетельствовать о преждевременном закрытии мелких дыхательных путей.
Метод многократного вымывания азота (MBW): оценивает распределение вентиляции во время нормального дыхания; неравномерность распределения вентиляции может служить потенциальным признаком дисфункции периферических дыхательных путей.
Высокодетальная компьютерная томография (HRCT): позволяет выявлять косвенные признаки, такие как задержка воздуха при выдохе и мозаичная перфузия, хотя в целом не позволяет непосредственно визуализировать самые мелкие дыхательные пути. Кроме того, из-за лучевой нагрузки применение КТ у детей строго ограничено, особенно в тех случаях, когда диагноз и без того очевиден.
Анализ выдыхаемого воздуха: позволяет определять летучие органические соединения; в настоящее время этот метод остаётся перспективным исследовательским инструментом, а не стандартным клиническим исследованием.
Каждый из этих методов имеет собственные ограничения, связанные с доступностью оборудования, стоимостью, необходимым уровнем технической квалификации, а также отсутствием стандартизированных референсных значений и диагностических порогов для детей.
Кому может потребоваться дополнительное обследование?
В когортах взрослых дисфункция мелких дыхательных путей ассоциируется с высоким уровнем фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), женским полом, курением табака, возрастом, ожирением, ночными симптомами и признаками, возникающими при физической нагрузке. В какой степени эти прогностические факторы применимы к детям, остаётся неясным; в частности, данные у взрослых о влиянии возраста и активного курения не могут автоматически экстраполироваться на педиатрическую популяцию.
Для клиницистов наиболее значимым настораживающим признаком может быть несоответствие между клинической картиной ребёнка и результатами спирометрии. Сохраняющиеся симптомы, ночные пробуждения, ограничение физической активности, частые обострения или признаки недостаточного контроля заболевания — несмотря на внешне удовлетворительные результаты спирометрии — могут служить основанием для проведения дополнительного обследования. Особенно это актуально в специализированных центрах, где доступны IOS или MBW.
Однако это не означает, что у каждого ребёнка с симптомами и нормальной спирометрией имеется дисфункция мелких дыхательных путей. Симптомы могут быть обусловлены другими причинами, в том числе:
неправильной техникой использования ингалятора;
низкой приверженностью к назначенной терапии;
дисфункциональным дыханием или дисфункцией голосовых складок;
аллергическим ринитом или гастроэзофагеальным рефлюксом;
ожирением, инфекцией или другими сопутствующими заболеваниями.
Что это означает для семей?
Нормальный результат спирометрии ни в коем случае не следует считать незначимым. Спирометрия остаётся основным инструментом оценки и мониторинга астмы, а при интерпретации результатов решающее значение имеют качество исследования и клинический контекст.
Однако более осторожный подход предполагает, что нормальный показатель спирометрии не позволяет автоматически исключить сохраняющиеся симптомы. Если у ребёнка продолжаются свистящее дыхание, одышка, ночные симптомы, ограничение физической активности или обострения заболевания, клиницистам следует рассмотреть вопрос о целесообразности дополнительных исследований.
В настоящее время недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать изменение схемы лечения астмы исключительно на основании выявления у ребёнка дисфункции мелких дыхательных путей. Поскольку большинство исследований имеют наблюдательный характер, по-прежнему необходимы строгие клинические испытания, чтобы определить, действительно ли стратегии лечения, основанные на результатах импульсной осциллометрии, MBW или других методов исследования, способны снижать частоту обострений или улучшать долгосрочную функцию лёгких.
Источник: The Lancet
