По мере того как глобальная заболеваемость раком продолжает расти, всё больше внимания уделяется психиатрическим и психосоциальным последствиям заболевания. Психические расстройства наблюдаются как минимум у 30–35% пациентов с онкологическими заболеваниями на разных этапах болезни, причём их характер зависит от стадии заболевания и клинического течения. В сегодняшней статье мы рассмотрим эпидемиологию нескольких психосоциальных расстройств, с которыми сталкиваются пациенты, поскольку они являются важными факторами дистресса и бремени заболевания и должны учитываться в рамках комплексной онкологической помощи на основе доказательных методов.
Диагноз рака — один из наиболее значимых и меняющих жизнь моментов. Повседневная жизнь, существовавшая до постановки диагноза, может внезапно измениться. Независимо от стадии заболевания рак представляет собой психологическое, физическое и финансовое бремя как для пациентов, так и для их семей. Несмотря на десятилетия борьбы с этим заболеванием, рак по-прежнему остаётся серьёзной проблемой здравоохранения, которую пока не удалось полностью преодолеть. Согласно данным GLOBOCAN 2024, глобальное бремя онкологических заболеваний выросло до 20,6 млн новых случаев во всём мире.
В клинической практике общее состояние пациента оценивается с помощью объективных показателей, таких как размер опухоли, ответ на лечение, результаты лабораторных исследований и визуализирующей диагностики. Однако за пределами этих параметров остаётся повседневная жизнь пациента, которая не всегда отражается в медицинской документации. После постановки диагноза могут измениться жизненные приоритеты человека, отношения с семьёй и друзьями, восприятие собственного тела, профессиональные и социальные роли, способность строить планы на будущее и ощущение смысла жизни.
Достижения онкологии значительно повысили показатели выживаемости. Ранняя диагностика, совершенствование хирургических методов, системная терапия, таргетное лечение и иммунотерапия позволяют всё большему числу людей продолжать полноценную жизнь после постановки диагноза рака. В результате цель современной онкологии уже не ограничивается контролем заболевания или продлением жизни. Всё более важным становится вопрос:
Как выглядит жизнь после того, как человек преодолел болезнь?
Влияние заболевания на психическое здоровье может начинаться с момента, когда человек замечает изменения в своём организме — например, обнаруживает уплотнение, кровотечение, боль или онемение. Этот период продолжается до установления точной причины физических изменений и может рассматриваться как фаза осознания проблемы. Срок обращения за медицинской помощью зависит от ряда факторов. Например, люди, ранее перенёсшие рак, с большей вероятностью обращаются к врачу сразу. Однако из-за страха услышать онкологический диагноз, возможных финансовых трудностей и опасений по поводу отношения общества некоторые люди откладывают обращение за медицинской помощью.
С момента постановки диагноза пациентам приходится справляться с неопределённостью, требованиями лечения, изменениями физического функционирования и эмоциональным дистрессом. Диагностика и лечение рака являются не только биомедицинскими событиями, но и значимым психологическим и социальным опытом, требующим серьёзной адаптации. Наряду с надлежащим медицинским лечением эмоциональное благополучие и психологическая устойчивость могут стать важными ресурсами в борьбе с раком.
Это состояние можно описать как «новую норму». Оно не обязательно означает ухудшение качества жизни. Напротив, новая норма может представлять собой сочетание адаптации, утраты, страха, надежды и личной трансформации. Для одних людей диагноз может стать источником ограничений в жизни, тогда как для других — привести к переоценке приоритетов, укреплению отношений или новому пониманию себя и своего будущего.
Поэтому особое значение следует придавать принятию диагноза, переоценке личных ценностей, личностному росту, изменениям в социальных отношениях, отношению к будущему и доверию к лечению. В совокупности эти факторы могут определять, какой становится «новая норма» человека после онкологического диагноза.
В этом контексте концепция «новой нормы» представляет собой полезную основу для планирования жизни после рака. Вместо того чтобы рассматривать адаптацию как простое возвращение к состоянию, существовавшему до постановки диагноза, новую норму можно понимать как развивающийся процесс, в рамках которого человек заново выстраивает свою повседневную жизнь с учётом физических, психологических, социальных и экзистенциальных последствий рака. Аналогичным образом, модель адаптации после онкологического заболевания (Cancer Survivorship Adaptation Model) рассматривает адаптацию как непрерывный процесс, включающий изменения личного контекста, когнитивной оценки, целей, представлений и восприятия себя, при этом качество жизни формируется во взаимодействии этих компонентов.
Европейская школа онкологии (ESO) непосредственно включает вопросы выживаемости и качества жизни в современное онкологическое образование и подчёркивает необходимость учитывать физическое, психологическое и социальное бремя, связанное с жизнью после рака. Этот сдвиг особенно важен, поскольку клинические показатели не отражают весь опыт пациента с онкологическим заболеванием. У пациента может наблюдаться благоприятная динамика по данным визуализирующих исследований или наступить ремиссия, но одновременно сохраняться страх рецидива, изменения восприятия собственного тела, эмоциональный дистресс, изменение социальных ролей или неопределённость относительно будущего.
Хотя опыт каждого человека с онкологическим заболеванием индивидуален, тревожность очень распространена среди людей, перенёсших рак. В отличие от депрессии, которая, согласно исследованиям, часто уменьшается после завершения лечения, уровень тревожности имеет тенденцию сохраняться или даже повышаться.
Исследование, опубликованное в JAMA Oncology, предполагает, что риск психиатрических коморбидных состояний может повышаться почти за год до официальной диагностики рака. Эти выводы основаны на общенациональном исследовании в Швеции, в котором участвовали более 300 000 пациентов с онкологическими заболеваниями и более 3 млн человек без рака, отобранных в качестве контрольной группы. Исследовательская группа из Каролинского института сравнила частоту пяти расстройств в этих группах: депрессии, тревожных расстройств, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, соматических/конверсионных расстройств, а также стрессовых расстройств и расстройств адаптации.
Автор исследования Фан Фан, MD, доцент кафедры медицинской эпидемиологии и биостатистики Каролинского университета, отметила, что период между направлением к онкологу и диагностическим обследованием может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Поэтому первые признаки психических проблем могут совпадать с ранними проявлениями симптомов, связанных с раком.
Диагноз рака значительно повышает риск развития новых психических расстройств, особенно в первые дни и месяцы после постановки диагноза. Хотя со временем этот риск постепенно снижается, определённая степень повышенного риска может сохраняться в долгосрочной перспективе. Эти результаты подчёркивают важность ранней психологической оценки и психосоциальной поддержки пациентов после постановки онкологического диагноза.
Работая над этой статьёй, я заинтересовалась ситуацией в Грузии и связалась с госпожой Тамар Кахниашвили, президентом Грузинского общества психоонкологии. Она предоставила мне соответствующие материалы и ответила на несколько вопросов.
1. Госпожа Тамар, прежде всего хотелось бы спросить о текущей ситуации в Грузии. Что имеющиеся данные говорят о психическом здоровье онкологических пациентов?
По инициативе Грузинского общества психоонкологии в период с октября 2019 года по январь 2023 года было проведено исследование с участием 207 пациентов, проходивших активное лечение по поводу рака молочной железы. Средний возраст участников составил 53 года, возрастной диапазон — от 31 до 77 лет.
У женщин с более низким уровнем финансового дохода (47,6%) депрессивные симптомы выражены сильнее, чем у женщин с достаточной финансовой поддержкой (8,8%). У безработных женщин (28,6%) вероятность умеренных или тяжёлых депрессивных симптомов была почти в три раза выше по сравнению с трудоустроенными пациентками (8,7%).
Значительная разница в выраженности депрессивных симптомов также наблюдалась в зависимости от уровня образования. Участницы с высшим образованием реже сообщали о депрессивных симптомах (10%), чем участницы со средним образованием (20,4%).
Исследование продемонстрировало значимые связи между депрессией и такими факторами, как финансовое положение, уровень образования и занятость. Низкий доход домохозяйства и более низкий уровень образования были определены как предикторы клинической депрессии у пациенток с раком молочной железы.
Более подробная информация доступна в опубликованной статье:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40078466/
2. С какими наиболее распространёнными проблемами приходится помогать пациентам справляться психоонкологам?
К основным проблемам относятся депрессия или смешанные тревожно-депрессивные состояния, трудности с принятием заболевания, страх лечения из-за возможных побочных эффектов, страх изменений в повседневном распорядке, финансовые трудности, связанные с дорогостоящими диагностическими исследованиями, а также страх рецидива заболевания на более поздних этапах.
Раннее выявление проблемы и своевременное направление к специалистам в области психического здоровья могут играть важную роль в эффективном лечении депрессии.
3. Достаточно ли интегрированы онкологическая и психиатрическая помощь в Грузии?
Конечно, интеграция пока недостаточна. В идеале в каждой онкологической клинике должен работать специально подготовленный психоонколог. Тем не менее, в рамках нашей деятельности и несмотря на отсутствие целевого финансирования, я считаю, что нам удалось многое сделать. Мы продолжаем работать над развитием психоонкологии в Грузии и поддерживать пациентов.
Благодарю госпожу Тамар за интервью.
После разговора с ней мне стало интересно понять, что сами пациенты думают об участии психологов в процессе лечения. Чтобы изучить этот вопрос, я разработала анкету и опросила около 50 онкологических пациентов в онкологическом центре имени Кристины Киль.
Большинство респондентов (70%) составляли женщины, их возраст варьировал от 50 до 80 лет. Способ первоначального выявления заболевания различался в зависимости от диагноза. В большинстве случаев заболевание было обнаружено благодаря таким симптомам, как боль или кровотечение (60%), через систему первичной медико-санитарной помощи (20%), посредством самообследования (10%) или при других обстоятельствах (10%).
На вопрос о том, сколько времени прошло до обращения к онкологу после появления симптомов, ответы распределились следующим образом: 70% обратились за медицинской помощью сразу, тогда как 30% отложили консультацию по причинам, обсуждавшимся выше.
Для большинства респондентов тревога и страх, связанные с заболеванием, уменьшались благодаря поддержке членов семьи, доверию к врачу и уверенности в процессе лечения.
Что касается участия психолога в лечении рака, мнения разделились. Большинство пациентов старшего возраста не считали психологическую поддержку необходимой частью лечения, тогда как более молодые пациенты положительно относились к интеграции психологической помощи в онкологическое лечение.
В заключение можно сказать, что диагноз рака следует рассматривать не только как физическую, но и как значимую психологическую проблему, влияние которой особенно сильно в ранний период после постановки диагноза и требует своевременной психоонкологической поддержки. Раннее выявление психосоциальных потребностей и оказание соответствующей помощи могут способствовать улучшению качества жизни пациентов, их эмоционального благополучия и вовлечённости в процесс лечения.
Автор: Нино Брегадзе, MD, клинический ординатор по онкологии
