В рамках Oncofeed мы продолжаем рассматривать важные аспекты рака лёгких.
В предыдущей статье мы сосредоточились на связи между употреблением табака и раком лёгких, опираясь на реальные данные из Грузии. Однако современная онкология выявила ещё один важный факт: один и тот же диагноз не всегда означает одно и то же заболевание.
Сегодня мы знаем, что у двух пациентов может быть одинаковый гистологический диагноз рака лёгких и схожая стадия заболевания, но при этом совершенно разная биология опухоли — а значит, и совершенно разные потребности в лечении. Именно поэтому, особенно при немелкоклеточном раке лёгких (НМРЛ), одного лишь гистологического диагноза часто уже недостаточно. Молекулярный профиль опухоли играет всё более важную роль в выборе лечения.
Один диагноз — разная биология
Лечение рака лёгких претерпело радикальные изменения за последние два десятилетия. В прошлом, особенно в 1990-х годах, системная терапия распространённого НМРЛ в основном основывалась на химиотерапии, а различные молекулярные подтипы зачастую не оказывали существенного влияния на выбор лечения.
Последующее открытие мутаций рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и ингибиторов EGFR, а затем признание клинической значимости ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK и других молекулярных изменений сделали рак лёгких одним из наиболее ярких примеров того, как персонализированная медицина может изменить подход к лечению.
Если у одного пациента выявлена активирующая мутация EGFR, а у другого — перестройка ALK, у обоих может быть аденокарцинома лёгкого, однако оптимальная системная терапия для них может полностью различаться. Поэтому в современной онкологии вопрос уже не сводится лишь к тому, «какой диагноз у пациента?», а звучит иначе: «какими молекулярными характеристиками обладает конкретная опухоль?»
«Умные препараты» — когда лечение направлено на конкретное молекулярное изменение
Таргетные препараты в обществе часто называют «умными лекарствами». Разумеется, это не научный термин, но он довольно хорошо описывает саму концепцию.
В отличие от традиционной цитотоксической химиотерапии, таргетные препараты направлены против конкретных молекулярных изменений или сигнальных путей. Например, если рост опухоли обусловлен определённым драйверным изменением, соответствующий препарат разрабатывается для блокирования именно этого механизма.
Во многих случаях такие препараты принимаются перорально в виде ежедневных таблеток, что может изменить и практический опыт лечения для пациента — сократить количество посещений больницы для инфузий и дать возможность часть терапии продолжать дома.
Есть и другое, менее заметное, но важное преимущество — психологический аспект. Возможность получать лечение дома может уменьшить стресс, связанный с частыми посещениями больницы, и позволить пациентам сохранять большую независимость и чувство контроля над повседневной жизнью. Лечение рака само по себе может нарушать привычный распорядок пациента, поэтому, когда подходящую таргетную терапию можно принимать дома, лечение может меньше вмешиваться в повседневную жизнь и психологически легче интегрироваться в неё.
Это подводит нас к ключевому вопросу: как определить, нужен ли конкретному пациенту определённый таргетный препарат?
Ответ прост — с помощью молекулярного тестирования.
Сегодня молекулярное тестирование уже не следует рассматривать лишь как дополнительное лабораторное исследование. Выявление подходящего биомаркера может напрямую влиять на выбор терапии первой линии.
При НМРЛ панель тестирования может включать клинически значимые изменения EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK, KRAS и HER2, тогда как экспрессия PD-L1 особенно важна при планировании иммунотерапии.
Современные рекомендации поддерживают широкое многогеновое молекулярное профилирование. Руководство Американского общества клинической онкологии (ASCO) 2026 года рекомендует обеспечить пациентам с НМРЛ доступ к широким многогеновым панелям на основе опухолевой ткани и/или крови, наряду с оценкой PD-L1 и, при необходимости, HER2/MET с помощью иммуногистохимии (ИГХ). Предпочтение отдаётся комплексному секвенированию нового поколения (NGS), включая подходы на основе РНК, особенно для более точного выявления перестроек генов.
Это важно, поскольку тестирование отдельных генов по одному может привести к тому, что другие клинически значимые молекулярные изменения останутся невыявленными.
Что мы видим в Грузии?
Именно здесь международные рекомендации становятся особенно интересными при сопоставлении с реальными данными из Грузии.
В нашем исследовании «Clinicopathological and molecular profile of lung cancer: real-world data from Georgia» были проанализированы клинические, патологические и молекулярные характеристики 270 пациентов, которым в Кавказском медицинском центре был диагностирован рак лёгких в период с 2023 по 2025 год. Исследование показало, что у 83% пациентов был НМРЛ, включая 52% случаев аденокарциномы и 38% случаев плоскоклеточного рака.
Одним из наиболее интересных результатов исследования стали молекулярные данные.
Хотя молекулярное тестирование проводилось не у всех пациентов, среди обследованных клинически значимые биомаркеры выявлялись с достаточно высокой частотой:
- мутация EGFR — 15,6%;
- перестройка ALK — 10%;
- PD-L1 ≥50% — 28%.
Важно отметить, что EGFR был исследован только у 64 пациентов, ALK — у 59, а PD-L1 — у 81 пациента.
У этих пациентов хорошие ответы на лечение и эффективный контроль заболевания дополнительно демонстрируют, что молекулярное профилирование — это не просто диагностический этап: оно может непосредственно определять выбор терапии и влиять на клинические исходы.
Современные рекомендации подчёркивают важность получения результатов биомаркерного тестирования до принятия решения о лечении. Комплексное молекулярное профилирование до начала терапии связано с более эффективным планированием лечения и, согласно некоторым данным, с увеличением общей выживаемости.
Если объём доступного опухолевого материала недостаточен, в соответствующих случаях могут использоваться жидкостная биопсия и циркулирующая опухолевая ДНК (ctDNA). Однако отрицательный результат анализа крови не всегда исключает наличие молекулярного изменения, поскольку жидкостная биопсия может давать ложноотрицательные результаты. Поэтому, когда это возможно, исследование опухолевой ткани по-прежнему имеет большое значение.
Молекулярное тестирование также может стать важным при прогрессировании заболевания, когда необходимо определить механизмы приобретённой резистентности и выбрать последующее лечение.
Клиническое значение молекулярного тестирования особенно наглядно демонстрирует рак лёгких с мутацией EGFR.
Исследование FLAURA показало, что у пациентов с ранее не леченным метастатическим НМРЛ с мутацией EGFR лечение осимертинибом — ингибитором EGFR третьего поколения — значительно улучшало общую выживаемость: 38,6 месяца по сравнению с 31,8 месяца в контрольной группе, получавшей стандартные таргетные препараты EGFR — гефитиниб или эрлотиниб (Ramalingam et al., 2020).
Аналогичным образом, при ALK-положительном заболевании исследование ALEX продемонстрировало значительное преимущество алектиниба — ингибитора ALK второго поколения — перед кризотинибом, ингибитором ALK первого поколения. Через 12 месяцев у 68,4% пациентов, получавших алектиниб, не наблюдалось прогрессирования заболевания по сравнению с 48,7% в группе кризотиниба. Алектиниб также значительно снижал риск прогрессирования заболевания в головном мозге (Peters et al., 2017).
В конечном итоге диагноз «рак лёгких» сегодня не означает, что каждый пациент будет проходить один и тот же путь лечения или иметь заранее определённый прогноз. Молекулярное тестирование позволяет точнее понять особенности опухоли и адаптировать лечение к её конкретным характеристикам.
Наши реальные данные из Грузии показывают, что это не просто теоретическая концепция, основанная на международных клинических исследованиях. У грузинских пациентов выявляются мутации EGFR, перестройки ALK и другие потенциально таргетируемые молекулярные изменения.
Для пациента таргетная терапия может означать возможность длительного контроля заболевания и сохранения качества жизни.
Один диагноз — разная биология, разное лечение и сегодня — больше возможностей продлить жизнь и сохранить её качество.
Автор: Ana Tsereteli, MD, Caucasus Medical Centre
