Руководство AHA/ACC 2026 года по ведению острой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) у взрослых представляет собой первый полноценный фундаментальный документ в данной области. Указанное руководство было разработано в результате тесного сотрудничества Американской кардиологической ассоциации (AHA), Американского колледжа кардиологии (ACC) и других ведущих профессиональных объединений.
Рекомендации, опубликованные в журналах Circulation и JACC, основаны на пациент-ориентированном подходе и охватывают весь клинический путь — от манифестации первичных симптомов до длительного постгоспитального наблюдения. Ключевым элементом руководства является новая пятиуровневая система клинических категорий (A–E), которая с точки зрения определения прогноза и стратификации риска характеризуется значительно более высокой точностью по сравнению с ранее существовавшими методами (Hestia или sPESI).
Документ основывает лечебную стратегию на трёх фундаментальных направлениях, что предполагает координированную работу мультидисциплинарных команд PERT для принятия критически важных решений, признание прямых оральных антикоагулянтов (DOAC) в качестве терапевтического приоритета и профилактику хронических осложнений (CTEPD).
Определение риска и первичная клиническая оценка
Центральной частью руководства является система клинической классификации, определяющая статус пациента на основе синтетического анализа гемодинамических данных, состояния правого желудочка, биомаркеров и клинической картины. Данный методологический подход помогает врачу в выборе уровня госпитализации, интенсивности наблюдения и терапевтической тактики.
Категории A и B (низкий риск): к данной группе относятся бессимптомные или гемодинамически стабильные пациенты. Их лечение часто ограничивается назначением прямых оральных антикоагулянтов (DOAC) и непосредственной выпиской из отделения неотложной помощи.
Категории C1–C3 (промежуточный риск): в эту группу входят пациенты с нормальным артериальным давлением, но с выраженной перегрузкой правого желудочка или патологическими изменениями биомаркеров. Во избежание возможного ухудшения состояния им показана обязательная госпитализация и постоянный мониторинг.
Категории D и E (высокий риск): данная классификация включает критические состояния — надвигающийся шок (D) и персистирующую гипотензию либо декомпенсированный шок (E). Примечательно, что 30-дневная летальность в категории E превышает 15%.
Диагностический процесс максимально оптимизирован за счёт комбинированного применения определения D-димера (в группах низкого риска), компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиография, CTPA) и эхокардиографии. При ведении пациентов категорий C–E решающее значение для эффективной координации лечебной тактики имеет оперативное участие мультидисциплинарной команды (PERT).
Гемодинамическая стабилизация и поддерживающая терапия
Вследствие резкого снижения функции правого желудочка гемодинамическое равновесие у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии критически нарушается.
Применение седативных средств или интубация, за счёт ослабления компенсаторной тахикардии и системного сосудистого сопротивления (SVR), существенно нарушают гемодинамическую стабильность. Указанные вмешательства характеризуются высоким риском тотального сердечно-сосудистого коллапса, что подтверждается высокой (19–28%) частотой остановки сердца в период индукции.
Соответственно, необходимо минимизировать дозы препаратов и быть готовыми к применению вазопрессоров (препарат первого выбора — норадреналин), инотропов (добутамин) либо вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (VA-ECMO). При шоке категории E2 применение VA-ECMO обеспечивает разгрузку правого желудочка и поддержание перфузии, что подтверждается данными международных регистров.
При коррекции гипоксемии высокопоточная назальная канюля (HFNC) демонстрирует лучшие результаты по сравнению со стандартной оксигенотерапией. Несмотря на ограниченность специфических данных по неинвазивной вентиляции, она рассматривается как поддерживающий метод при общей дыхательной недостаточности. После начала антикоагулянтной терапии ранняя мобилизация пациента по сравнению с длительным постельным режимом значительно снижает вероятность рецидива венозной тромбоэмболии.
Антикоагулянтная терапия
С учётом меньшего риска кровотечений и удобства применения прямые оральные антикоагулянты (DOAC), такие как апиксабан и ривароксабан, являются терапией первой линии (класс I) по сравнению с антагонистами витамина K (VKA).
Среди инъекционных препаратов предпочтение отдаётся низкомолекулярным гепаринам (НМГ), однако при тяжёлом нарушении функции почек или критической нестабильности, когда требуется быстрое прекращение антикоагулянтного эффекта, продолжает применяться нефракционированный гепарин.
Начальная схема лечения предполагает нагрузочные дозы апиксабана и ривароксабана. Длительность терапии определяется индивидуально с учётом риска рецидива заболевания: если тромбоэмболия была спровоцирована временным фактором (например, хирургическим вмешательством), достаточно курса продолжительностью 3–6 месяцев; при идиопатических случаях вследствие высокого (30–40% в течение 10 лет) риска рецидива пациентам показана длительная медикаментозная профилактика.
При ведении тромбоэмболии, развившейся на фоне онкологических заболеваний, выбор также делается в пользу DOAC и НМГ. В случае рецидива заболевания несмотря на антикоагулянтную терапию необходима детальная диагностика (КТ-ангиография/сканирование вентиляции-перфузии) для уточнения причин (например, нарушение режима терапии, онкологический процесс, антифосфолипидный синдром) и модификации лечения в пользу низкомолекулярных гепаринов.
Реперфузионная терапия и интервенционные методы
У пациентов высокого риска решение принимается на основании детального анализа вероятности кровотечения и ожидаемой клинической пользы. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность системной тромболитической терапии (альтеплаза 100 мг), она сопровождается повышенным риском серьёзных геморрагических осложнений, включая внутричерепные кровоизлияния.
Низкодозированная тромболитическая терапия (25–50 мг) рассматривается как безопасная и эффективная стратегия восстановления функции правого желудочка. В то же время катетер-направленные технологии (CDT) позволяют достичь гемодинамической стабилизации при минимальном риске осложнений, что определяет их приоритет при ведении сложных клинических случаев.
Механическая тромбэктомия (MT) представляет собой высокоэффективную альтернативу для пациентов различной степени тяжести (E1 и D1–2), тогда как хирургическая эмболэктомия, выполняемая в специализированных центрах, обеспечивает практически полную выживаемость пациентов (>97%).
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (VA-ECMO) при крайне тяжёлом состоянии требует обязательной антикоагулянтной поддержки. Наличие «мобильного тромба» представляет особую опасность, в связи с чем тромболитическая терапия в данной ситуации рассматривается как приоритетная по сравнению со стандартной антикоагуляцией. Применение кава-фильтров оправдано только при строгих противопоказаниях, причём их своевременное удаление (в пределах 54 дней) должно осуществляться с соблюдением специальных протоколов.
Постгоспитальное наблюдение и профилактические стратегии
Постгоспитальный этап ведения пациента включает ранний амбулаторный визит в течение первой недели и повторную оценку через три месяца. Последняя имеет критическое значение для коррекции антикоагулянтной стратегии, обследования на тромбофилию и проведения целенаправленного онкологического скрининга. Практика показывает, что онкологическая настороженность должна в первую очередь основываться на данных физикального обследования и анамнеза, поскольку масштабный радиологический скрининг в данном случае менее информативен.
При наличии хронической одышки, наблюдаемой у значительной части пациентов, используется комплексный диагностический подход (V/Q-сканирование, нагрузочные тесты, эхокардиография) для исключения CTEPD (хроническая тромбоэмболическая болезнь лёгких).
Одновременно для полноценной реабилитации решающее значение имеет подход, ориентированный на психическое здоровье, направленный на коррекцию посттравматической тревожности и улучшение качества жизни пациента.
В случае беременности гемодинамическая безопасность обеспечивается применением низкомолекулярных гепаринов и мультидисциплинарным наблюдением. Для снижения риска гинекологических геморрагических осложнений приоритет отдается апиксабану или дабигатрану, тогда как профилактика рецидива во время длительных поездок предполагает сочетание компрессионного трикотажа и адекватной фармакопрофилактики.
Перспективы будущего
Несмотря на достижения современной медицины, ряд аспектов ведения тромбоэмболии лёгочной артерии требует дальнейших углублённых исследований. Практическая валидация классификации AHA/ACC, сравнительный анализ эффективности различных инвазивных вмешательств и разработка тромболитических препаратов с улучшенным профилем безопасности рассматриваются как приоритетные направления будущих научных исследований.
В дальнейшем исследования также будут сосредоточены на динамике хронических форм заболевания, интеграции искусственного интеллекта в диагностический процесс и адаптации медицинских протоколов в условиях ограниченных ресурсов. С учётом беременности или гормонального фона уточнение профилактических мер и внедрение таких сложных вмешательств, как PTE и BPA, в высокотехнологичных клиниках значительно повышают шансы выживания пациентов.
Данный документ, направленный на внедрение индивидуализированных подходов к лечению посредством мультидисциплинарного взаимодействия и современной медикаментозной терапии, предоставляет реальную возможность минимизировать показатели летальности.
Источник: AHA|ASA Journals
