Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) представила обновлённый алгоритм ведения сахарного диабета 2 типа (СД2) у взрослых на 2026 год. Документ, основанный на версии 2023 года, включает новые клинические данные, полученные в исследованиях SURMOUNT-OSA, SURMOUNT-2, SELECT, STEP-HFpEF DM, SUMMIT, FLOW и других. Кроме того, в текст интегрированы обновлённые рекомендации по ведению дислипидемии и хронического заболевания, связанного с избыточной жировой массой (Adiposity-Based Chronic Disease, ABCD).
Классификация диабета
Наиболее значимым обновлением алгоритма 2026 года стала полностью новая модель классификации сахарного диабета. Эта методология требует от клиницистов последовательного пошагового исключения причин, не относящихся к СД2, на этапе диагностики.
Подтверждение диагноза: На первом этапе специалист должен подтвердить наличие заболевания с использованием стандартных критериев (глюкоза плазмы натощак ≥126 мг/дл, HbA1c ≥6,5% и др.).
Оценка клинических признаков: Затем проводится анализ признаков, характерных для СД2, включая избыточную массу тела, ожирение или симптомы инсулинорезистентности.
Дифференциальная диагностика: Если у пациента присутствуют атипичные признаки — например, нормальная масса тела, кетоз или немедленная потребность в инсулине, — необходимо исследование маркеров сахарного диабета 1 типа (СД1), в частности аутоантител и уровня C-пептида.
Вторичные причины:На заключительном этапе врач рассматривает вторичные причины диабета, включая заболевания поджелудочной железы или MODY (диабет зрелого возраста у молодых).
Предыдущие алгоритмы нередко автоматически относили взрослых пациентов к группе СД2, что значительно повышало риск диагностических ошибок. В одном из исследований почти 40% случаев позднего дебюта СД1 ошибочно диагностировались как СД2, что впоследствии приводило к тяжёлым осложнениям, включая кетоацидоз. Новая рекомендация подчёркивает необходимость пересмотра диагноза в любое время, даже у пациентов с длительно существующим диагнозом СД2. Такой подход обеспечивает точность терапии, включая своевременное назначение инсулина при СД1/LADA или проведение генетического тестирования при MODY, что способствует оптимизации долгосрочного ведения и профилактике осложнений.
Усиленный акцент на непрерывном мониторинге глюкозы (CGM)
Хотя непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) уже присутствовал в алгоритме 2023 года, версия 2026 года переводит его в категорию «настоятельно рекомендуемых» компонентов терапии. Данная рекомендация распространяется на всех взрослых пациентов, стремящихся улучшить показатели гликемического контроля. Особенно важен CGM для пациентов, использующих базальный инсулин, режим множественных инъекций (MDI), инсулиновые помпы, а также склонных к гипогликемии.
Клинические исследования демонстрируют, что CGM способствует:
увеличению времени пребывания глюкозы в целевом диапазоне (TIR >70%, 70–180 мг/дл);
снижению уровня HbA1c;
профилактике тяжёлой гипогликемии;
улучшению поведения пациентов в отношении питания и физической активности.
В отличие от предыдущих версий, наряду с целевым HbA1c ≤6,5% в алгоритм включены дополнительные показатели для титрации терапии и оценки целей лечения: Time in Range (TIR); Time Below Range (<4% при <70 мг/дл); вариабельность гликемии (<33% коэффициента вариации); Glucose Management Indicator (GMI). Эти показатели введены потому, что HbA1c не всегда адекватно отражает гликемический статус, особенно при заболеваниях почек или гемоглобинопатиях.
Ведение, ориентированное на коморбидности и осложнения
Алгоритм гликемического контроля с учётом сопутствующих заболеваний был существенно усовершенствован по сравнению с версией 2023 года. На основании новых исследований приоритет терапии теперь определяется наличием сердечной недостаточности, хронической болезни почек (ХБП), атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD), риска инсульта, MASLD (стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией), а также обструктивного апноэ сна (OSA).
Сердечная недостаточность (HF): Независимо от фракции выброса, ингибиторы SGLT2 (например, дапаглифлозин, эмпаглифлозин) остаются терапией первой линии. На основании данных STEP-HFpEF DM и SUMMIT в алгоритм добавлены агонисты рецепторов GLP-1 и GIP/GLP-1 (в частности семаглутид и тирзепатид) для лечения сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, связанной с ожирением.
Хроническая болезнь почек (CKD): Новые рекомендации снизили порог для начала терапии SGLT2i с целью достижения кардиоренальных преимуществ (например, eGFR ≥20 мл/мин/1,73 м² для эмпаглифлозина). Кроме того, на основании исследований FIGARO-DKD и FIDELIO-DKD в алгоритм включена комбинированная терапия финереноном при альбуминурии (UACR ≥30 мг/г). Исследование FLOW также подтвердило эффективность семаглутида даже при низких значениях eGFR (до 15 мл/мин/1,73 м²).
ASCVD/инсульт: Приоритет отдаётся агонистам рецепторов GLP-1 с доказанной эффективностью, таким как лираглутид, семаглутид и дулаглутид. Дополнительно результаты SURPASS-CVOT свидетельствуют о высокой эффективности тирзепатида в данной области.
MASLD: Поражающая примерно 65% пациентов с СД2, MASLD стала важным направлением обновлённого алгоритма. На основании исследования ESSENCE семаглутид получил поддержку FDA для регрессии MASH (метаболически ассоциированного стеатогепатита), продемонстрировав эффективность 63% против 34% в группе плацебо. Тирзепатид также показал высокие показатели обратного развития заболевания (40–60%) в исследованиях III фазы.
Обструктивное апноэ сна (OSA): На основании исследования SURMOUNT-OSA руководство поддерживает применение тирзепатида даже у пациентов без СД2.
Таким образом, новый алгоритм терапии переходит от базовых принципов версии 2023 года к ориентированной на доказательства и клинические действия иерархии лечения, независимой от уровня HbA1c.
Оптимизация алгоритмов ведения дислипидемии, гипертензии и предиабета
Дислипидемия: В соответствии с рекомендациями AACE 2025 года данный раздел уточняет применение статинов (в большинстве случаев — высокой интенсивности) и целевые уровни LDL-C (<70 мг/дл в целом; <55 мг/дл остаётся предметом обсуждения после исследования IMPROVE-IT). Включены стратегии ведения непереносимости статинов и повторного назначения терапии. Для лечения гипертриглицеридемии (150–499 мг/дл) введён икозапент этил, а при хиломикронемии — олесарсен.
Артериальная гипертензия: Целевой уровень артериального давления остаётся <130/80 мм рт. ст. Однако теперь алгоритм включает скрининг первичного гиперальдостеронизма, который встречается у 10–20% пациентов с СД2. Также подчёркиваются кардиоренальные преимущества финеренона.
Предиабет: Целевой показатель снижения массы тела увеличен до 7–10%. Для его достижения рекомендации рассматривают специализированные устройства, хирургические методы и применение тирзепатида при OSA. Особое внимание уделяется скринингу ABCD, что выходит за рамки исключительно модификации образа жизни.
Инсулинотерапия и вспомогательные инструменты
Глюкозоцентрический подход: Данная схема описывает начало терапии при отсутствии коморбидностей. При ожирении приоритет отводится метформину и GLP-1/тирзепатиду. Основной акцент делается на безопасных препаратах с низким риском гипогликемии. При высоких значениях HbA1c (>7,5–9%) рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии.
Инсулин: В разделе уточнены схемы базального дозирования, титрации на основе CGM и применения еженедельных инсулинов (включая икодек). Несмотря на улучшение показателей HbA1c и TIR в исследованиях, икодек пока не одобрен FDA в США.
Вспомогательные инструменты: Новые модели ведения ожирения и обновлённые схемы вакцинации дополняют терапевтический инструментарий. Центральное внимание уделяется вопросам стоимости и доступности лечения, что более подробно отражает реальные барьеры повседневной практики по сравнению с предыдущими версиями.
Обновлённый алгоритм эффективно помогает клиницистам в комплексном ведении сахарного диабета 2 типа. Новый подход делает приоритетом не только контроль гликированного гемоглобина, но и общие клинические исходы, профилактику осложнений и улучшение качества жизни пациентов.
Полная версия руководства доступна по следующей ссылке: AACE
