Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) усилил свои рекомендации в отношении оппортунистической двусторонней сальпингэктомии (удаления обеих маточных труб во время другой плановой операции) с целью снижения риска эпителиального рака яичников.
Обновлённые рекомендации по клинической практике отражают растущее количество данных о том, что многие высокозлокачественные серозные карциномы яичников первоначально возникают в маточных трубах, особенно в области фимбрий, ещё до вовлечения яичников. Документ обновляет заключение ACOG 2019 года и в основном распространяется на пациенток со средним популяционным риском, но не на пациенток с известными наследственными синдромами высокого риска, для которых требуются отдельные рекомендации по снижению риска.
Что теперь рекомендует ACOG
Обновлённые рекомендации усиливают четыре практических положения:
Двустороннюю сальпингэктомию следует рутинно выполнять во время гистерэктомии, если это технически и клинически возможно.
Её следует рекомендовать во время гинекологических операций без гистерэктомии, сопровождающихся вхождением в брюшную полость, если пациентка не планирует будущую беременность.
Полная двусторонняя сальпингэктомия предпочтительнее перевязки маточных труб или частичной сальпингэктомии для постоянной контрацепции после совместного принятия решения врачом и пациенткой.
Гинекологам следует поддерживать других специалистов хирургического профиля в проведении сальпингэктомии во время соответствующих негинекологических операций на органах брюшной полости или малого таза.
Изменение рекомендаций не означает, что каждой пациентке следует выполнять отдельную операцию. Напротив, оно подчёркивает возможность использовать уже запланированное хирургическое вмешательство как возможность снизить будущий риск рака яичников без удаления самих яичников.
Почему маточные трубы имеют значение
Традиционный термин «рак яичников» объединяет несколько биологически различных заболеваний. Высокозлокачественная серозная карцинома — наиболее распространённый и наиболее летальный эпителиальный подтип — во многих случаях, по-видимому, возникает в дистальном отделе маточной трубы. На эндометриоидные и светлоклеточные карциномы также могут влиять клетки или ткань, перемещающиеся через маточные трубы в полость малого таза.
Таким образом, удаление обеих маточных труб может снижать вероятность развития или распространения этих предшествующих или инициирующих поражений. Перевязка маточных труб также может обеспечивать определённую защиту, особенно от некоторых эндометриоидных и светлоклеточных карцином, однако при этом фимбриальные отделы маточных труб обычно остаются на месте. Поэтому предполагается, что полная сальпингэктомия обеспечивает более значительное снижение риска высокозлокачественной серозной карциномы.
Насколько это эффективно?
Метаанализ 2016 года показал примерно на 49% более низкие шансы развития рака яичников после сальпингэктомии, а более поздний метаанализ продемонстрировал сходную связь. Более свежие когортные данные указывают на ещё более выраженное снижение риска серозного рака яичников в некоторых популяциях; в частности, исследование, проведённое в Британской Колумбии в 2026 году, сообщило об отношении рисков (hazard ratio, HR) 0,22 по сравнению с хирургическим вмешательством в группе сравнения.
Эти результаты обнадёживают, однако в значительной степени основаны на наблюдательных исследованиях. Они демонстрируют наличие ассоциации и поддерживают биологическое обоснование сальпингэктомии, но не означают, что эта процедура полностью устраняет риск рака яичников.
Некоторые эпителиальные опухоли яичников могут возникать непосредственно в яичнике, брюшине или по другим путям, которые сальпингэктомия предотвратить не может. Поэтому пациенткам следует объяснять, что процедура снижает риск, но не гарантирует профилактику заболевания.
Безопасность и функция яичников
Добавление сальпингэктомии к уже показанной операции на органах малого таза может несколько увеличить продолжительность вмешательства — обычно примерно на 12–16 минут. Имеющиеся исследования не продемонстрировали значимого увеличения частоты краткосрочных хирургических или периоперационных осложнений. Проведённые на сегодняшний день исследования также не выявили клинически значимого краткосрочного неблагоприятного влияния на функцию яичников.
Яичники при этом сохраняются, поэтому сальпингэктомия не предназначена для непосредственного наступления хирургической менопаузы. Тем не менее маточные трубы и яичники частично имеют общее кровоснабжение, а долгосрочное влияние процедуры на функцию яичников и возраст наступления менопаузы остаётся изученным не полностью.
По этой причине пациенткам следует предоставлять сбалансированную информацию, а не утверждать, что долгосрочное влияние на функцию яичников полностью исключено.
Постоянная контрацепция
Для пациенток, которые уверены, что не хотят беременности в будущем, ACOG теперь рассматривает полную двустороннюю сальпингэктомию как предпочтительную операцию на маточных трубах.
По сравнению с окклюзией маточных труб или частичной сальпингэктомией она обеспечивает:
постоянную контрацепцию;
потенциально более значительное снижение риска эпителиального рака яичников;
более низкий риск внематочной беременности, если беременность всё же наступает;
сходные краткосрочные периоперационные исходы согласно имеющимся исследованиям.
Однако сальпингэктомия необратима, и её следует обсуждать наряду с методами обратимой контрацепции длительного действия и вазэктомией, когда это уместно. Решение должно учитывать репродуктивные планы пациентки, её ценности и готовность принять необратимую утрату фертильности, связанной с маточными трубами.
После вагинальных родов или кесарева сечения техническая осуществимость, временные ограничения, наличие персонала, безопасность и доступность медицинской помощи могут влиять на возможность выполнения полной сальпингэктомии. Частичное удаление маточных труб всё ещё может рассматриваться в случаях, когда полное удаление небезопасно, технически невозможно или от него отказались после консультирования.
Чего обновлённые рекомендации не предусматривают
Рекомендации не предусматривают:
удаление яичников у пациенток со средним популяционным риском исключительно с целью профилактики рака яичников;
выполнение сальпингэктомии во время экстренной операции без соответствующего консультирования;
автоматическое изменение хирургического доступа, если это приведёт к повышению риска для пациентки;
рассмотрение сальпингэктомии как гарантии предотвращения рака яичников;
рутинное выполнение отдельной сальпингэктомии у каждой пациентки со средним популяционным риском, завершившей деторождение;
применение этих рекомендаций вместо специализированных рекомендаций для пациенток с мутациями BRCA1, BRCA2 или другим наследственным риском развития рака.
ACOG указывает, что отдельная сальпингэктомия исключительно с целью профилактики рака может рассматриваться у отдельных пациенток со средним популяционным риском, однако до того, как такую процедуру можно будет рекомендовать рутинно, необходимы дополнительные исследования. Оптимальный возраст и время проведения такой процедуры также остаются неопределёнными.
Источник: Ovid
