Новое руководство EAACI рассматривает поллинозный аллергический ринит и астму как заболевания, обусловленные воздействием факторов окружающей среды, для лечения которых недостаточно одной лишь медикаментозной терапии. Основное обновление заключается не в появлении какого-либо одного нового метода лечения, а в создании структурированной системы, объединяющей воздействие пыльцы, мониторинг в режиме реального времени, индивидуальные меры по снижению экспозиции, биомаркеры, изменение климата, загрязнение воздуха и готовность системы здравоохранения.
В руководстве используется методология GRADE, и сделан вывод о том, что достоверность доказательств варьирует от умеренной до очень низкой. Поэтому большинство рекомендаций имеют условный, а не строгий или универсальный характер. Руководство предназначено для врачей, пациентов, исследователей, лиц, принимающих решения в сфере здравоохранения, и систем общественного здравоохранения; его обновление запланировано на 2030 год.
Избеганию воздействия пыльцы теперь уделяется больше внимания
Руководство выходит за рамки общего утверждения о том, что пыльца связана с аллергическими симптомами. В нём рекомендуется уменьшать или избегать воздействия пыльцы для снижения риска тяжёлых обострений астмы, особенно при воздействии пыльцы трав и деревьев.
Эта рекомендация основана главным образом на данных наблюдательных исследований, демонстрирующих связь между повышением концентрации пыльцы и обращениями в отделения неотложной помощи, госпитализациями или тяжёлыми приступами. Наиболее выраженной и устойчивой эта связь была для пыльцы трав, особенно у детей; эффект часто наблюдался в течение предшествующих двух-трёх дней.
Однако в руководстве прямо признаётся важное ограничение: сама по себе связь между высоким уровнем пыльцы и обострениями астмы не доказывает, что вмешательство, направленное на снижение экспозиции, предотвратит эти обострения. Прямых исследований эффективности таких вмешательств по-прежнему недостаточно. Поэтому данную рекомендацию не следует интерпретировать как доказательство того, что каждая мера по избеганию пыльцы доказанно предотвращает приступы астмы.
Обновлённую позицию лучше всего понимать следующим образом: снижение воздействия пыльцы является разумным компонентом профилактики, особенно для восприимчивых пациентов в периоды высокой экспозиции, но не заменяет лечение астмы в соответствии с клиническими рекомендациями.
Информация о пыльце рассматривается как потенциальный инструмент ведения пациентов
Одним из основных направлений руководства является роль мониторинга пыльцы, прогнозирования её концентрации и информационных систем для пациентов.
В руководстве проводится различие между:
традиционными календарями пыления;
измеряемыми концентрациями пыльцы;
автоматизированным мониторингом пыльцы в режиме реального времени;
краткосрочными прогнозами концентрации пыльцы;
моделями её распространения;
приложениями, объединяющими информацию о пыльце, симптомах, погоде и загрязнении воздуха.
Рекомендации более благоприятно оценивают использование локальных данных о концентрации пыльцы в режиме реального времени и прогнозов, основанных на её концентрации, чем статичных календарей пыления. Календари могут по-прежнему быть полезны там, где мониторинг недоступен, однако они не позволяют адекватно учитывать ежегодные изменения сроков начала и интенсивности сезонов пыления.
В руководстве SILAM и ICON-ART названы важными системами атмосферно-дисперсионного моделирования, однако ни одна из них не представлена как универсально точная или клинически валидированная модель. Точность прогнозов варьирует в зависимости от типа пыльцы, местоположения, используемых метеорологических данных и конфигурации модели. В руководстве также отмечается, что многие коммерческие приложения могут не основываться на измеренных локальных данных о концентрации пыльцы. Поэтому само наличие приложения не следует автоматически приравнивать к надёжной информации об уровне экспозиции.
Информация о пыльце может помогать пациентам заранее оценивать вероятность воздействия, корректировать своё поведение и обсуждать с врачом планирование сезонной терапии. Однако руководство не устанавливает, что прогнозы сами по себе приводят к снижению потребности в лекарственных препаратах, уменьшению симптомов, числа госпитализаций или обострений астмы. Доказательства клинической эффективности остаются ограниченными, неоднородными и в целом имеют низкую или очень низкую степень достоверности.
Новый акцент на экспосоме
В руководстве пыльца рассматривается в более широком контексте экспосома — совокупности воздействий факторов окружающей среды, которым человек подвергается на протяжении всей жизни.
Это важное концептуальное обновление, поскольку пыльца не действует изолированно. Её воздействие может модифицироваться:
температурой и влажностью;
ветром и грозовыми условиями;
загрязнением атмосферного воздуха;
загрязнителями воздуха внутри помещений;
инфекционными агентами;
городской растительностью;
обусловленными изменением климата изменениями распространения растений;
индивидуальной сенсибилизацией и тяжестью заболевания.
В связи с этим руководство поддерживает включение информации о загрязнителях в системы мониторинга пыльцы и разработку комбинированных прогнозов погоды, концентрации пыльцы и загрязнения воздуха. Это не означает, что эффективность каждой подобной комбинированной системы в клинической практике уже доказана. Скорее, руководство рассматривает интеграцию этих потоков данных как перспективное и потенциально важное направление профилактики и планирования мероприятий общественного здравоохранения.
Такой подход также меняет представление о том, что следует понимать под «воздействием пыльцы». Измеренная на станции концентрация пыльцы рассматривается как полезный популяционный показатель, однако она может неточно отражать экспозицию конкретного человека. Индивидуальная экспозиция зависит от местоположения, времени, проведённого на открытом воздухе, характеристик здания, вентиляции, поездок, физической активности и индивидуальной восприимчивости.
Биомаркеры: перспективны, но пока не валидированы
В руководстве впервые рассматривается вопрос о том, могут ли биомаркеры использоваться для мониторинга или прогнозирования обострений астмы, индуцированных воздействием пыльцы.
Выделены два возможных показателя:
снижение функции лёгких, особенно ОФВ₁ (FEV₁);
повышение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе — FeNO.
В руководстве отмечается, что эти изменения могут иметь прогностическое значение в отношении обострений, вызванных пыльцой, однако качество доказательств является низким. Имеющихся данных недостаточно для рекомендации рутинного серийного мониторинга ОФВ₁ или FeNO у каждого пациента с аллергией на пыльцу исключительно на основании высокого уровня её концентрации.
Это различие имеет значение. ОФВ₁ и FeNO уже используются при оценке астмы и характеристике её фенотипа, однако руководство не рассматривает их как валидированные специфические для воздействия пыльцы предупреждающие биомаркеры. Их интерпретация должна оставаться частью индивидуализированной оценки астмы и не должна заменять оценку симптомов, план действий при астме или стандартную терапию.
Более дифференцированный подход к средствам снижения экспозиции
В руководстве рассматриваются различные индивидуальные меры и меры, применяемые в помещениях, включая:
маски FFP2 и аналогичные средства защиты;
назальные фильтры;
кремы, препятствующие попаданию пыльцы;
закрывание окон;
смену одежды после пребывания на открытом воздухе;
отказ от сушки одежды на открытом воздухе в периоды пиковой концентрации пыльцы;
очистители воздуха;
фильтрацию воздуха в автомобиле;
более сложные комбинации пребывания в помещении, закрывания окон и использования барьеров, препятствующих проникновению пыльцы.
Обновлённый подход заключается в том, что эти меры рассматриваются в рамках градуированной и индивидуализированной стратегии снижения экспозиции, а не как универсально эффективные правила.
Доказательства более убедительны в отношении некоторых мер при симптомах аллергического ринита, чем в отношении исходов астмы. Например, маски и назальные фильтры могут уменьшать назальные или конъюнктивальные симптомы в определённых условиях, в том числе в камерах для контролируемого воздействия аллергенов или при естественном воздействии пыльцы. Однако доказательства того, что они предотвращают обострения астмы, являются менее прямыми.
В руководстве также признаются проблемы, связанные с практической осуществимостью и соблюдением рекомендаций. Строгое избегание воздействия пыльцы может мешать повседневной жизни, а одновременное применение нескольких мер может быть трудно поддерживать в течение длительного времени. В целом имеющиеся данные не позволяют определить независимый вклад каждой отдельной меры, когда несколько из них применяются одновременно.
Очистители воздуха могут уменьшать количество взвешенных в воздухе помещений частиц и пыльцы, и руководство рассматривает их как потенциально полезные при астме, индуцированной пыльцой. Однако эта рекомендация частично основана на данных об эффективности удаления частиц и результатах контролируемых экспериментальных исследований. Технические характеристики фильтрации конкретного устройства не следует автоматически интерпретировать как доказательство улучшения клинических исходов в повседневной жизни.
Астма, связанная с грозой, становится приоритетом общественного здравоохранения
В руководстве больше внимания уделяется грозовой астме как состоянию, требующему координированного прогнозирования и готовности системы здравоохранения.
Рекомендуется или поддерживается:
создание систем предупреждения, объединяющих информацию о концентрации пыльцы и метеорологических условиях;
учёт дополнительных факторов риска, включая высокие уровни аэроаллергенов и численность сенсибилизированной популяции;
усиление работы отделений неотложной помощи и служб, связанных с оказанием помощи пациентам с астмой, в соответствующие сезоны пыления и в периоды риска грозовой астмы;
координация действий между врачами, органами общественного здравоохранения, метеорологическими службами и системами здравоохранения.
Рекомендация по усилению работы служб экстренной медицинской помощи относится преимущественно к сезонам, в которых преобладает пыльца трав, амброзии и берёзы, а также к регионам, где эти аллергены широко распространены. Некоторые серии клинических случаев и экспериментальные исследования указывают на возможную роль других видов пыльцы, например пыльцы постенной лебеды (wall pellitory) и оливы, однако доказательная база в отношении них менее убедительна.
В руководстве не утверждается, что эффективность систем предупреждения в предотвращении эпизодов грозовой астмы была доказана в специальных клинических исследованиях. Их применение рекомендуется с учётом известной закономерности риска, важности своевременного информирования и осуществимости профилактических мероприятий, однако прямые доказательства их клинического воздействия по-прежнему имеют низкую степень достоверности.
Изменение климата и городское планирование включаются в стратегию профилактики
Ещё одним важным обновлением является переход от рекомендаций, ориентированных преимущественно на индивидуальные действия, к мерам на уровне окружающей среды и государственной политики.
В руководстве отмечается, что изменение климата может удлинять сезоны пыления, изменять распространение растений, увеличивать продукцию пыльцы или её аллергенный потенциал, а также расширять зоны воздействия пыльцы на новые регионы. Кроме того, подчёркивается, что городская «зелёная» инфраструктура может иметь непредвиденные последствия, если при озеленении выбираются виды растений с высокой аллергенностью или решения о посадках принимаются без учёта будущих климатических условий.
Рекомендуемое направление заключается не в бездумном удалении деревьев или сокращении биоразнообразия. Вместо этого руководство поддерживает:
тщательный выбор видов растений с более низким аллергенным потенциалом или соответствующих местным условиям;
учёт аллергенности растений при городском планировании;
контроль инвазивных аллергенных растений, таких как амброзия;
координацию действий между аллергологами, аэробиологами, экологами, метеорологами и органами общественного здравоохранения;
оценку возможных последствий для аллергических заболеваний при разработке мер адаптации к изменению климата.
В руководстве подчёркивается, что удаление аллергенных деревьев из существующих зелёных зон в целом не является целесообразной мерой с учётом вопросов биоразнообразия, функционирования экосистем и адаптации к изменению климата. Поэтому профилактика должна основываться на грамотном планировании и выборе видов растений, а не на упрощённой политике их удаления.
Что не меняет данное руководство
Руководство не следует интерпретировать как изменение нескольких ключевых принципов лечения аллергических заболеваний и астмы:
Избегание контакта с пыльцой не заменяет базисную терапию и индивидуальный план действий при астме.
Высокая концентрация пыльцы не означает автоматически, что каждому пациенту необходимо изменить лекарственную терапию.
Прогнозы концентрации пыльцы пока не доказали свою способность заменять клиническую оценку.
Изменения биомаркеров сами по себе не позволяют диагностировать обострение астмы, индуцированное пыльцой.
Технические характеристики фильтра не гарантируют клинической эффективности.
Системы предупреждения общественного здравоохранения не устраняют риск грозовой астмы.
Экологические меры не следует использовать как основание для утверждения, что медикаментозная терапия не нужна.
Наличие ассоциации не обязательно доказывает, что конкретное вмешательство, направленное на снижение воздействия определённого фактора, предотвращает развитие заболевания.
Таким образом, данный документ представляет собой обновление акцентов и систематизации рекомендаций, а не утверждение о том, что эффективность экологических вмешательств уже окончательно доказана.
Как клиницисты могут применять обновлённые рекомендации
Практический подход заключается в сочетании стандартного контроля заболевания с индивидуализированным планированием мер по снижению воздействия факторов окружающей среды.
Для пациента с аллергическим ринитом, индуцированным пыльцой:
Определить клинически значимый тип пыльцы на основании анамнеза и, при наличии показаний, аллергологического тестирования.
При наличии такой возможности использовать достоверную региональную информацию о концентрации пыльцы.
Сопоставлять сообщаемые пациентом симптомы с концентрацией пыльцы, погодными условиями и уровнем загрязнения воздуха, а не полагаться только на универсальный календарь пыления.
Рассматривать осуществимые меры, такие как ограничение контакта с пыльцой в периоды её максимальной концентрации, смена одежды после пребывания на открытом воздухе, использование соответствующих барьерных средств и продолжение назначенной терапии.
Оценивать необходимость корректировки сезонной медикаментозной терапии в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Для пациента с астмой, индуцированной пыльцой:
Убедиться, что базисный контроль астмы и ингаляционная терапия оптимизированы.
Определить сезон пыления и характер воздействия, связанные с ухудшением состояния.
Использовать предупреждения о высокой концентрации пыльцы и о риске грозовой астмы как часть, а не вместо плана действий при астме.
Обращать внимание на усиление симптомов и, при наличии клинических показаний, на изменения функции лёгких или уровня фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO).
Убедиться, что пациент знает, в каких случаях необходимо усилить лечение и обратиться за неотложной медицинской помощью.
Центральный клинический посыл руководства — персонализация. Риск зависит не только от концентрации пыльцы, но и от её типа, индивидуальной чувствительности, сопутствующих воздействий, степени контроля заболевания, возраста, географического положения и индивидуальной уязвимости.
С полным текстом руководства можно ознакомиться по следующей ссылке: Wiley Online Library
