Oncofeed-ის ფარგლებში ფილტვის კიბოს მნიშვნელოვანი ასპექტების მიმოხილვას ვაგრძელებთ. წინა სტატიაში ყურადღება გავამახვილეთ თამბაქოს მოხმარებასა და ფილტვის კიბოს შორის კავშირზე საქართველოს რეალური სამყაროს მონაცემებზე დაყრდნობით. თუმცა, ფილტვის კიბოს შესახებ კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტი თანამედროვე ონკოლოგიამ განსაკუთრებით მკაფიოდ დაგვანახა: ერთი და იგივე დიაგნოზი ყოველთვის არ ნიშნავს ერთსა და იმავე დაავადებას.
დღეს უკვე ვიცით, რომ ორ პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს ფილტვის კიბოს ერთი და იგივე ჰისტოლოგიური დიაგნოზი, დაავადების მსგავსი სტადია, მაგრამ სრულიად განსხვავებული სიმსივნური ბიოლოგია – შესაბამისად, სრულიად განსხვავებული მკურნალობის საჭიროება. სწორედ ამიტომ, განსაკუთრებით არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბოს (NSCLC) შემთხვევაში, მხოლოდ ჰისტოლოგიური დიაგნოზი ხშირად აღარ არის საკმარისი. მკურნალობის არჩევაში სულ უფრო მნიშვნელოვან როლს ასრულებს სიმსივნის მოლეკულური პროფილი.
ერთი დიაგნოზი – განსხვავებული ბიოლოგია
ფილტვის კიბოს მკურნალობამ ბოლო ორი ათწლეულის განმავლობაში რადიკალური ცვლილება განიცადა. წარსულში, განსაკუთრებით 1990-იან წლებში, მოწინავე NSCLC-ის სისტემური მკურნალობა ძირითადად ქიმიოთერაპიას ეფუძნებოდა და სხვადასხვა მოლეკულური ქვეტიპი მკურნალობის არჩევანში მნიშვნელოვან განსხვავებას ხშირად არ ქმნიდა.
შემდეგ აღმოაჩინეს ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის რეცეპტორის (EGFR)-ის მუტაციები და EGFR-ინჰიბიტორები. მოგვიანებით დადასტურდა ანაპლასტიკური ლიმფომის კინაზას (ALK), ROS1-ის, BRAF-ის, MET-ის, RET-ის, NTRK-ის და სხვა მოლეკულური ცვლილებების კლინიკური მნიშვნელობა. ამ ცვლილებების აღმოჩენამ ფილტვის კიბო ერთ-ერთ ყველაზე თვალსაჩინო მაგალითად გახადა იმისა, თუ როგორ შეუძლია პერსონალიზირებულ მედიცინას მკურნალობის პარადიგმის შეცვლა.
თუ ერთ პაციენტს აქვს EGFR-ის აქტივაციის მუტაცია, ხოლო მეორეს – ALK გენის რეორგანიზაცია, ორივეს შეიძლება ჰქონდეს ფილტვის ადენოკარცინომა, მაგრამ მათი ოპტიმალური სისტემური მკურნალობა შეიძლება ერთმანეთისგან სრულიად განსხვავებული იყოს. ამიტომ თანამედროვე ონკოლოგიაში კითხვა აღარ არის მხოლოდ: „რა დიაგნოზი აქვს პაციენტს?“, არამედ – „რა მოლეკულური მახასიათებლები აქვს მის კონკრეტულ სიმსივნეს?“
„ჭკვიანი წამლები“ – როდესაც მკურნალობა კონკრეტულ სამიზნეს ეძებს
მიზნობრივ თერაპიას საზოგადოებაში ხშირად „ჭკვიან წამლებს“ უწოდებენ. ეს, რა თქმა უნდა, სამეცნიერო ტერმინი არ არის, თუმცა საკმაოდ კარგად აღწერს იდეას.
ტრადიციული ციტოტოქსიკური ქიმიოთერაპიისგან განსხვავებით, მიზნობრივი პრეპარატები კონკრეტულ მოლეკულურ ცვლილებაზე ან სასიგნალო გზაზეა მიმართული. მაგალითად, თუ სიმსივნის ზრდას კონკრეტული ე.წ. დრაივერული ალტერაციები (Driver Alteration) განაპირობებს, შესაბამისი პრეპარატი სწორედ ამ მექანიზმის ბლოკირებას ცდილობს.
ძირითად შემთხვევაში ასეთი მკურნალობა პერორალურად (აბების სახით), ყოველდღიურად მიიღება, რაც პაციენტისთვის მკურნალობის პროცესს პრაქტიკულადაც ცვლის – ნაკლები ვიზიტი კლინიკაში ინფუზიისთვის და მკურნალობის ნაწილის სახლში გაგრძელების შესაძლებლობა.
არსებობს კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი უპირატესობა – ფსიქოლოგიური ასპექტი. სახლში მკურნალობის მიღების შესაძლებლობა ამცირებს ხშირ ვიზიტებთან დაკავშირებულ სტრესს და პაციენტი ინარჩუნებს ყოველდღიურ ცხოვრებაში დამოუკიდებლობას და კონტროლის განცდას. კიბოს მკურნალობა ხშირად თავადაც არღვევს პაციენტის ცხოვრების ჩვეულ რიტმს, ამიტომ, როდესაც შესაბამისი მიზნობრივი თერაპიის სახლში მიღებაა შესაძლებელი, მკურნალობა ნაკლებად შემაწუხებელი და ფსიქოლოგიურად უფრო მარტივად აღსაქმელია.
აქ ჩნდება მთავარი კითხვა: როგორ გავიგოთ, სჭირდება თუ არა კონკრეტულ პაციენტს კონკრეტული სამიზნე პრეპარატი? პასუხი არის მარტივი – მოლეკულური ტესტირებით.
დღეს მოლეკულური ტესტირება აღარ უნდა განვიხილოთ როგორც უბრალოდ დამატებითი ლაბორატორიული კვლევა. შესაბამისი ბიომარკერის აღმოჩენა შეიძლება პირდაპირ განსაზღვრავდეს პირველი ხაზის მკურნალობის არჩევანს.
NSCLC-ის დროს ტესტირების პანელი შეიძლება მოიცავდეს ისეთ კლინიკურად მნიშვნელოვან ცვლილებებს, როგორიცაა EGFR, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, NTRK, KRAS და HER2, ხოლო იმუნოთერაპიის დაგეგმვისთვის განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს PD-L1-ის ექსპრესიას.
თანამედროვე რეკომენდაციები ფართო, მრავალგენიან მოლეკულურ პროფილირებას უჭერს მხარს. 2026 წლის ამერიკის კლინიკური ონკოლოგიის საზოგადოების (ASCO) გზამკვლევი რეკომენდაციას იძლევა, რომ NSCLC-ის მქონე პაციენტებისთვის ხელმისაწვდომი იყოს ფართო ქსოვილოვანი და/ან სისხლზე დაფუძნებული მრავალგენიანი პანელი, PD-L1-ისა და შესაბამის შემთხვევებში HER2/MET-ის იმუნოჰისტოქიმიის (IHC) შეფასებასთან ერთად. სასურველია კომპლექსური შემდეგი თაობის სექვენირება (NGS), მათ შორის რნმ-ზე დაფუძნებული მიდგომები, განსაკუთრებით გენური გადაჯგუფებების უკეთესად გამოსავლენად.
ეს მნიშვნელოვანია იმიტომ, რომ ერთი კონკრეტული გენის ცალკე ტესტირებამ შეიძლება სხვა კლინიკურად მნიშვნელოვანი ცვლილება გამოტოვოს.
რას ვხედავთ საქართველოში?
სწორედ აქ ხდება საერთაშორისო რეკომენდაცია განსაკუთრებით საინტერესო -როდესაც მას საქართველოს რეალური სამყაროს მონაცემებს ვადარებთ.
ჩვენს კვლევაში, “Clinicopathological and molecular profile of lung cancer: real world data from Georgia”, 2023–2025 წლებში კავკასიის მედიცინის ცენტრში დიაგნოსტირებული 270 პაციენტის კლინიკური, პათოლოგიური და მოლეკულური მახასიათებლები შესწავლამ აჩვენა, რომ პაციენტების 83%-ს NSCLC ჰქონდა, მათ შორის 52%-ს ადენოკარცინომა და 38%-ს ბრტყელუჯრედოვანი კარცინომა.
ჩვენი კვლევის ერთ-ერთი ყველაზე საინტერესო მიგნება სწორედ მოლეკულურ მონაცემებს უკავშირდება.
მიუხედავად იმისა, რომ მოლეკულური ტესტირება ყველა პაციენტს არ ჩატარებია, გამოკვლევულ პაციენტებში კლინიკურად მნიშვნელოვანი ბიომარკერები საკმაოდ ხშირად გამოვლინდა:
- EGFR-ის მუტაცია – 15.6%
- ALK-ის გადაჯგუფება – 10%
- PD-L1 ≥50% – 28%
ამასთან, EGFR-ზე მხოლოდ 64 პაციენტი, ALK-ზე 59, ხოლო PD-L1-ზე 81 პაციენტი იყო გამოკვლეული.
ამ პაციენტებში მკურნალობაზე მიღებული კარგი პასუხი და დაავადების ეფექტური კონტროლი კიდევ ერთხელ აჩვენებს, რომ მოლეკულური პროფილის განსაზღვრა მხოლოდ დიაგნოსტიკური ეტაპი არ არის – ის პირდაპირ განსაზღვრავს მკურნალობის არჩევანს და პაციენტის კლინიკურ გამოსავალს.
თანამედროვე რეკომენდაციები ხაზს უსვამს ბიომარკერების შედეგების ცოდნას მკურნალობის გადაწყვეტილების მიღების მომენტში. კომპლექსური მოლეკულური პროფილირება მკურნალობის დაწყებამდე დაკავშირებულია უკეთეს კლინიკურ დაგეგმვასთან და, გარკვეულ მონაცემებში, გაუმჯობესებულ საერთო გადარჩენადობასთან.
თუ ქსოვილის რაოდენობა არასაკმარისია, შესაბამის შემთხვევებში შესაძლებელია „თხევადი ბიოფსიის“ (Liquid Biopsy)-ს და ცირკულირებადი სიმსივნური დნმ-ის (ctDNA) გამოყენებაც. თუმცა სისხლის ტესტის უარყოფითი შედეგი ყოველთვის არ გამორიცხავს მოლეკულური ცვლილების არსებობას, რადგან „თხევადი ბიოფსიას“ აქვს ცრუ-უარყოფითი პასუხის ალბათობა. ამიტომ, როდესაც შესაძლებელია, ქსოვილოვანი ტესტირება კვლავ მნიშვნელოვან როლს ინარჩუნებს.
მოლეკულური ტესტირება ასევე შეიძლება გახდეს მნიშვნელოვანი დაავადების პროგრესირებისას, როდესაც საჭიროა შეძენილი რეზისტენტობის მექანიზმების იდენტიფიცირება და შემდეგი მკურნალობის შერჩევა.
მოლეკულური ტესტირების კლინიკური მნიშვნელობა ნათლად ჩანს EGFR-მუტირებული ფილტვის კიბოს მაგალითზე.
FLAURA კვლევამ აჩვენა, რომ არანამკურნალებ, EGFR-მუტირებული მეტასტაზური ფილტვის არაწვრილუჯრედოვანი კიბოს მქონე პაციენტებში ოსიმერტინიბით (მესამე თაობის EGFR TKI) მკურნალობამ მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა საერთო გადარჩენადობა 38.6 თვემდე საკონტროლო ჯგუფთან ( სტანდარტული EGFR-მიზნობრივი პრეპარატები – გეფიტინიბი და ერლოტინიბი) შედარებით, სადაც ეს მაჩვენებელი იყო 31.8 თვე (Ramalingam et al., 2020).
ასევე, ALK-დადებითი დაავადების შემთხვევაში ALEX კვლევამ აჩვენა ალექტინიბის ( II თაობის ALK TKI) მნიშვნელოვანი უპირატესობა კრიზოტინიბთან ( I თაობის ALK TKI) შედარებით. ალექტინიბით მკურნალობისას 12 თვის შემდეგ პაციენტების 68.4%-ს დაავადება არ პროგრესირებოდა, მაშინ როცა კერიზოტინიბის ჯგუფში ეს მაჩვენებელი 48.7% იყო. ასევე, ალექტინიბმა მნიშვნელოვნად შეამცირა დაავადების თავის ტვინში პროგრესირების რისკი. (Peters et al., 2017).
საბოლოოდ შეგვიძლია ვთქვათ, რომ დღეს ფილტვის კიბოს დიაგნოზი არ ნიშნავს ყველა პაციენტისთვის მკურნალობის ერთნაირ გზას და პროგნოზის წინასწარ განსაზღვრას. მოლეკულური ტესტირება გვაძლევს შესაძლებლობას, სიმსივნე უფრო ზუსტად „გავიცნოთ“ და მკურნალობა მის კონკრეტულ თავისებურებებს მოვარგოთ.
ჩვენი ქართული რეალური სამყაროს მონაცემები აჩვენებს, რომ ეს მხოლოდ საერთაშორისო კლინიკური კვლევების თეორიული კონცეფცია არ არის. ქართველ პაციენტებშიც გვხვდება EGFR, ALK და სხვა პოტენციურად სამკურნალო მოლეკულური ცვლილებები.
პაციენტისთვის მიზნობრივი თერაპია ნიშნავს დაავადების ხანგრძლივ კონტროლს და ცხოვრების უკეთესი ხარისხის შენარჩუნების შესაძლებლობას.
ერთი დიაგნოზი, განსხვავებული ბიოლოგია, განსხვავებული მკურნალობა – და დღეს, უფრო მეტი შესაძლებლობა სიცოცხლის გასახანგრძლივებლად და ცხოვრების ხარისხის შესანარჩუნებლად.
ავტორი: ანა წერეთელი, MD, კავკასიის მედიცინის ცენტრი
