ფარისებრი ჯირკვლის კიბო, პაპილარული მიკროკარცინომა, დღევანდელ რელობაში ფართო განხილვის საგანია. ენდოკრინოლოგები მსჯელობენ, რომელია საუკეთესო არჩევანი – ამოკვეთა, თუ ჩაურევლობა და პაციენტის მკურნალობა მხოლოდ აქტიური მეთვალყურეობით, ან დამზოგველი, მინიმალურად ინვაზიური ტექნიკებით (MIT). დღევანდელი მედიცინის ექსპერტები ფიქრობენ, რომ ზოგჯერ საუკეთესო მკურნალობა ჩარევა კი არა, არამედ პროცესის მიმდინარეობის მონიტორინგია.
როგორ ვუმკურნალოთ კეთილთვისებიანი ფარისებრი ჯირკვლის კვანძებს(BTND), როგორია მკურნალობის არჩევანი კვანძის ზომის მიხედვით, რა შეიცვალა ახალ გაიდლაინებში, რა როლს ასრულებს ფარისებრი ჰორმონები ორსულობასა და ჩვილის განვითარებაში, როგორ განვასხვავოთ პოსტსამშობიარო ფარისებრი ჯირკვლის პრობლემები პოსტსამშობიარო დეპრესიისგან და ბოლოს, ჰიპერპროლაქტინემია, ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული ენდოკრინული დარღვევა, როგორ ვავლენთ მას. ყველა ამ კითხვაზე გვპასუხობს პროფესორი ხუან-კარლოს გალოფრე ფერატერი. „მედსკრიპტუმთან“ ინტერვიუში ის დეტალურად ხსნის, რამდენად მნიშვნელოვანია დამზოგველი თერაპიების როლი მედიცინაში.
პროფესორი გალოფრე საერთაშორისოდ აღარებული ექსპერტია თირეოიდოლოგიაში. ის ნავარას საუნივერსიტეტო კლინიკის წამყვანი ენდოკრინოლოგია და მუდმივად ჩართულია ენდოკრინულ კვლევებში. პროფესორი გალოფრე აქტიურად იკვლევს ფარისებრი ჯირკვლის კიბოებს და ფარისებრთან დაკავშირებულ სხვა დაავადებებს, ასევე, ფარისებრი ჯირკვლისა და ორსულობის ურთიერთკავშირს ორგანიზმში. მისი ინტერესის სფეროა ნეიროენდოკრინული კვლევების მიმართულებაც, კონკრეტულად კი – ჰიპოფიზი.
„მედსკრიპტუმთან“ ინტერვიუში პროფესორმა გალოფრემ ისაუბრა არა მხოლოდ მედიცინაში მიმდინარე ახალ ტენდენციებზე, არამედ პრაქტიკული რჩევებიც გაგვიზიარა. მაგალითად, როგორ უნდა დავადგინოთ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის მოშლა და რა უნდა გავაკეთოთ, როცა ამ სიმპტომებს აღმოვაჩენთ.
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები და ფარისებრი ჯირკვლის პაპილარული კარცინომა (PTC)
ეკატერინე ჩიტიშვილი: თქვენ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს კვლევის მიმართულებით აქტიურად მუშაობთ. როგორ ფიქრობთ, რა არის დღეს ყველაზე მნიშვნელოვანი ცვლილება კეთილთვისებიანი კვანძოვანი ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებების (BNTD) მართვაში? როგორია თანამედროვე კლინიკური მიდგომები ფარისებრი ჯირკვლის პაპილარული მიკროკარცინომის მქონე პაციენტების მართვაში?
ხუან-კარლოს გალოფრე: თუ ადრე მხოლოდ ექიმი იღებდა გადაწყვეტილებას, რა გზა აერჩია პაციენტისთვის, დღეს ეს მიდგომა შეცვლილია. ჩვენ დღეს გვაქვს ბევრი პასუხგაუცემელი კითხვა, რომლისთვისაც არ არსებობს ერთი კონკრეტული საუკეთესო მიდგომა. იმ შემთხვევებში, როდესაც არსებობს მრავალი ვარიანტი—თითეული თავისი უპირატესობითა და ნაკლოვანებებით – ლოგიკურია, რომ პაციენტმა უნდა აირჩიოს ის, რომელიც საუკეთესოდ შეესაბამება მის მოთხოვნას. ჩვენ ყველაფერს პაციენტის თვალით ვუყურებთ. არჩევანს სწორედ ის აკეთებს, ჩვენ მხოლოდ მკურნალობის რამდენიმე ტაქტიკას ვთავაზობთ.
ადრე, როცა აღმოვაჩენდით დიდი ზომის ფარისებრი ჯირკვლის კვანძს, ვკვეთდით. დღეს პაციენტი თავად წყვეტს, ჩაიტაროს თუ არა ოპერაცია. ჩვენ ვთავაზობთ ალტერნატივას, როგორიცაა მინიმალურად ინვაზიური ტექნიკა (MIT) თროიდული კვანძის აბლაციით. ეს პროცედურა ნემსით ტარდება. ნემსის გაცხელებით კვანძი ლოკალურად ზომაში პატარავდება და, შესაძლოა, მთლიანად შეიჭმუხნოს კიდეც. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მართვასთან დაკავშირებით, ახალი ტენდენციების მიხედვით, თუ რეგულარული შემოწმების დროს წვრილი ნემსით, ასპირაციული ბიოფსიით(FNA), აღმოჩენილია სუბსანტიმეტრიული ავთვისებიანი კვანძი და გამოირიცხება მძიმე ავთვისებიანი სიმსივნე, ჩვენ მას უბრალოდ რეგულარულად ვაკონტროლებთ.
ასევე, იაპონიაში ჩატარებული ახალი კვლევებით, როდესაც შეისწავლეს 7 000-ზე მეტი პაციენტის მონაცემები ფარისებრის პაპილარული მიკროკარცინომით, გაირკვა, რომ სიკვდილიანობისა და რეციდივის რისკი თითქმის ერთნაირია იმის მიუხედევად, პაციენტი ოპერაციას ირჩევს თუ აქტიურ მეთვალყურეობას. ამასთან, პაციენტები, რომლებმაც ქირურგიული ჩარევა გაიკეთეს, უჩივიან დაღლილობას და სხვა დამატებით სიმპტომებს. ხოლო აქტიური მეთვალყურეობის გზით მართულ პაციენტებს, ცხოვრების ხარისხი უნარჩუნდებათ. დღეს ეს ჩვენს კლინიკურ რეალობას ასახავს.
მინიმალურად ინვაზიური პროცედურები (MIT)
ეკატერინე ჩიტიშვილი: მინიმალურად ინვაზიური პროცედურები (MIT) სულ უფრო პოპულარული ხდება. რაში მდგომარეობს მათი რეალური პოტენციალი?
ხუან-კარლოს გალოფრე: ეს არის მედიცინის ნაკლებად აგრესიული მიმართულება, ერთგვარი ხიდია უბრალო მონიტორინგსა და აგრესიულ ჩარევას(ქირურგიას) შორის. ამჟამად ჩვენ უნდა ავირიდოთ მკურნალობა, რადგან გადაჭარბებულად დიაგნოზირდება ფარისებრი ჯირკვლის კიბოები. მინიმალურად ინვაზიური ჩარევით ჩვენ შეგვიძლია ვუმკუნალოთ როგორც კეთილთვისებიან, კვანძოვან ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებას, ისე ავთვისებიანი კიბოს ფორმებს. მაგალითად, თუ გაქვთ პატარა ზომის კიბოს წარმონაქმნი, ერთ-ერთი ვარიანტია მინიმალურად ინვაზიური ტექნიკის გამოყენება. თუ წვრილი ნემსით ასპირაციის (FNA) შედეგად პაპილარული მიკროკარცინომა დადასტურდა და მორფოლოგიური შეფასებით Bethesda V ან VI კლასიფიკაცია მივიღეთ, პაციენტებს ვთავაზობთ ორ ვარიანტს: მინიმალურად ინვაზიურ პროცედურას ან აქტიურ მეთვალყურეობას.
თუმცა, გაგიჩნდებათ კითხვა, სად გადის ამ კლასიფიკაციისთვის ზღვარი? სხვადასხვა კვლევებმა განსხვავებული საზღვრები აჩვენეს. მაგალითად, იაპონელმა მკვლევრებმა აქტიური მეთვალყურეობა 1 სმ-იან კვანძებზე დაიწყეს, ხოლო ნიუ-იორკში კვლევაში მონაწილეობდნენ პაციენტები, რომლებსაც 2 სმ-მდე ზომის კვანძები ჰქონდათ და ოპერაციის ნაცვლად მეთვალყურეობა აირჩიეს. იაპონიაში, კორეასა და ჩინეთში ჩატარებულმა კვლევებმა კი აჩვენა, რომ თერმული აბლაციის შედეგად კიბო 80%-ზე მეტ შემთხვევაში მთლიანად გაქრა.
ჩემი რჩევაა, თუ კვანძის ზომა 1.3 სმ-ზე ნაკლებია, შესაძლებელია დაიწყოთ აქტიური მეთვალყურეობა. ზოგიერთ შემთხვევაში კვანძი არ არის იდეალურად მრგვალი, ამიტომ, აქტიური მეთვალყურეობისას კიბოს პროგრესად მიიჩნევა მისი ზრდა 3 მმ-ზე მეტად. თუ არსებობს ეჭვი ექსტრათიროიდულ ინვაზიაზე, პაციენტი 18 წელზე ნაკლები ასაკისაა, ან აქვს ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ოჯახური ისტორია, უმჯობესია ის სრული რეზექციისთვის ქირურგთან გადავამისამართოთ.
ფარისებრი ჯირკვლის განუსაზღვრელი კვანძები
ეკატერინე ჩიტიშვილი:როგორია თქვენი დამოკიდებულება იმ შემთხვევაში, როდესაც წვრილი ნემსის ასპირაციის (FNA) მორფოლოგიური დასკვნით მიღებულია BETHESDA IV კლასიფიკაცია?
ხუან-კარლოს გალოფრე: ეს ნიშნავს, რომ, შესაძლოა, იყოს ფოლიკულური ადენომა ან კარცინომა. მიზეზი ისაა, რომ ამ შემთხვევაში ციტოლოგიური კვლევით შეუძლებელია ავთვისებიანის განსხვავება კეთილთვისებიანისაგან, რადგან ავთვისებიანობა ვლინდება კაფსულარული ან ვასკულარული ინვაზიით, რასაც ციტოლოგია ვერ განსაზღვრავს. ფოლიკულური ფარისებრი კარცინომის შემთხვევაში კი, უჯრედები ინვაზირდებიან კაფსულაში, სისხლძარღვებსა და ლიმფურ სისტემაში.
თუ წვრილი ნემისის ასპირაციის (FNA) შედეგად მოვიდა დაუდგენელი პასუხი, როგორიცაა Bethesda III ან IV, გაიდლაინების მიხედვით რეკომენდებულია ლობექტომიის ჩატარება, თუმცა, ბოლო წლებში, განსაკუთრებით აშშ-სა და უკვე ევროპაშიც, კლინიკური მიდგომა შეიცვალა. ჩვენ ახლა შეგვიძლია ჩავატაროთ მოლეკულური კვლევა, რომელიც სიზუსტით გვეუნება, არის თუ არა კვანძი ავთვისებიანი. ამიტომ როდესაც ერთად გვაქვს BETHESDA კლასიფიკაცია და მოლეკულური პროფილი, ჩვენ შეგვიძლია მაღალი სიზუსტით გადავწყვიტოთ და ვურჩიოთ პაციენტს – გაიკეთოს ქირურგიული ოპერაცია, თუ მიჰყვეს აქტიური მეთვალყურეობის გზას.
მშობიარობის შემდგომი თირეოიდიტი და ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია ქალებში
ეკატერინე ჩიტიშვილი: რას გვირჩევთ ფარისებრი ჯირკვლის სხვა დაავადებაზე, მაგალითად, მშობიარობის შემდგომი, ფარისებრი ჯირკვლის პრობლემებით გამოწვეული სიმპტომები ხშირად დეპრესიაში ერევათ. როგორ შეუძლიათ ახალბედა დედებს განასხვავონ ფარისებრის და მენტალური ჯანმრთელობის პრობლემები, ან რამდენად ხშირია მშობიარობის შემდგომი თიროიდიტების შემთხვევები?
ხუან-კარლოს გალოფრე: იცით, ძალიან მარტივია ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციის გამორიცხვა მარტივი სისხლის ანალიზით. თუ დედა გრძნობს პალპიტაციებს, აჩქარებულ გულის რიტმს, არის მუდმივად დაღლილი, ძალიან მარტივი და იაფია სისხლის შრატში TSH განსაზღვრა, რაც გამოააშკარავებს გვაქვს თუ არა საქმე ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქციასთან და თუ ეს ასეა, მშობიარობის შემდგომი თირეოიდიტის მკურნალობა ძალიან მარტივია მონტორინგით, ბეტა ბლოკერებით თიროტოქსიკოზისას (სიმპატიკური ნერვიული სისტემის დამაინჰიბირებელი მედიკამენტები) ან ჩანაცვლებითი ჰორმონით – ლევოთროქსინით მკურნალობა, როდესაც პაციენტი ჰიპოთროიდულ მდგომარეობაში გადადის.
ყველაზე ხშირად პოსტსამშობიარო თიროიდიტი ემართებათ ისეთ პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ჰაშიმოტოს აუტოიმუნური დაავადება, ანუ აუტოიმუნური ჰიპოთირეოზი. ეს საკმაოდ ხშირია დღევანდელ მედიცინაში. კვლევები აჩვენებს, რომ ქალების 30%-ზე მეტს, რომლებსაც წარსულში ჰქონდათ ჰაშიმოტოს თიროიდიტი, პოსტსამშობიარო თიროიდიტის განვითარების შანსი მნიშვნელოვნად მაღალი აქვთ. ზოგადად მოსახლეობაში კი, ეს რისკი მხოლოდ დაახლოებით 5%-ია, მაგრამ, თუ პაციენტს აქვს დადებითი ანტითიროიდული ანტისხეულები, ან წინა თიროიდიტით გართულებული სამშობიარო გამოცდილება, მაშინ ძალიან მაღალია რისკი, რომ განმეორდეს პოსტსამშობიარო თიროიდიტი. სწორედ ამიტომ, გირჩევთ, პროფილაქტიკის მიზნით შეიმოწმოთ TSH-ის დონე.
როგორ ამოვიცნოთ პოსტსამშობიარო თიროიდიტი?
ის იწყება თიროტოქსიკოზური პერიოდით, რომელიც გამოვლინდება პალპიტაციებით, ხელების ტრემორით, მუდმივი დაძაბულობით, შფოთვითა და მაღალ გარემო ტემპერატურაზე გაზრდილი სენსიტიურობით. თუ ხართ დაღლილი და უენერგიო, ნუ მიხვალთ პირდაპირ ფსიქიატრთან, არამედ შეიმოწმეთ ფარისებრი ჰორმონი, შენი TSH.
ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქცია და ორსულობა
ეკატერინე ჩიტიშვილი: შეგიძლიათ აგვიხსნათ, რა როლი აქვს ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონებს ნაყოფის განვითარების პირველ ტრიმესტრში და რატომ არის საჭირო მოწესრიგებული ჰორმონალური მდგომარეობა მანამ, სანამ დაიგეგმება ორსულობა. რა რისკებთანაა დაკავშირებული ორსულობისას ფარისებრი ჰორმონების დისფუნქცია?
ხუან-კარლოს გალოფრე: აუცილებლად შეიმოწმეთ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქიები ორსულობის პირველ ტრიმესტრში. ეს ყველაზე კრიტიკული პერიოდია ნაყოფის განვითარებისთვის. კრიტიკული იმიტომ, რომ ამ დროს ვითარდება ორგანოები. ეს დამოკიდებულია ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონზე, განსაკუთრებით, ცენტრალური ნერვული სისტემა, რომლის განვითარებაშიც დიდი წვლილი აქვს ფარისებრს. თუ დედას ექნება თროიდული ჰორმონის ნაკლებობა და იქნება ჰიპოთიროიდულ მდგომარეობაში, არ მიიღებს ჩანაცვლებით თერაპიას, ეს საგრძნობლად შეამცირებს ნაყოფის განვითარებას, ან გამოიწვევს ბუნებრივ აბორტს. აქედან გამომდინარე, მნიშვნელოვანია ვიცოდეთ, რომ რაც უკვე განვითარებულია, შეუძლებელია შევცვალოთ. თუ თქვენ გეგმავთ ორსულობას და არ გაქვთ ნორმაში TSH, აუცილებლად დაიწყეთ მკურნალობა.
ჰიპოფიზის დარღვევა: ჰიპერპროლაქტინემია
როგორც უკვე აღვნიშნეთ, პროფესორი ხუან-კარლოს გალოფრე აქტიურად იკვლევს ტვინის ერთ-ერთ უმნიშვნელოვანეს ნაწილს – ჰიპოფიზს. სწორედ ამიტომ „მედსკრიპტუმმა“ მას ჰიპერპროლაქტინემიის თემაზეც ჰკითხა. დღეს ეს ბევრი ადამიანის პრობლემაა. ხშირად ჰიპერპროლაქტინემია შეუმჩნევლად მიმდინარეობს. შესაძლოა, ამ დროს პაციენტებს აღენიშნებოდეთ მენსტრუალური ციკლის დარღვევა, მკერდის შეშუპება ან გამონადენი, ასევე მხედველობის წამიერი დაბინდვა. ყველა ეს საკითხი პროფესორ გალოფრეს კომპეტენციაში შედის, ამიტომ გადავწყვიტეთ მასთან საუბარი ჰიპოფიზის დაავადება ჰიპერპროლაქტინემიაზე.
ეკატერინე ჩიტიშვილი: წელს აქტიურად მონაწილეობდით მეტოკლოპრამიდით სტიმულაციის ტესტირების პროცესში. ეს მეთოდი ეხმარება პაციენტებს ჰიპერპროლაქტინემიის ბიუჯეტურ დიფერენციალურ დიაგნოსტიკაში და ხშირად თავიდან გვარიდებს ძვირადღირებულ მაგნიტურ-რეზონანსულ გამოკვლევას (MRI) ჰიპოფიზზე. თქვენი აზრით, რომელ კლინიკურ შემთხვევაში შეგვიძლია ღიად უარი ვთქვათ გამოსახულებით კლვევაზე და დავეყრდნოთ მხოლოდ მეტოკლოპრამიდის ტესტს? რა კრიტერიუმით ფასდება სანდოობა, რითაც შეგვიძლია გამოვრიცხოთ ჰიპოფიზის კეთილთვისებიანი სიმსივნე – ადენომა, რომელიც, შესაძლოა, სრულიად უსიმპტომოდ მიმდინარეობდეს და შემთხვევით აღმოვაჩინოთ?
ხუან-კარლოს გალოფრე: თუ გაიკეთებთ მაგნიტურ-რეზონანსულ გამოკვლევას (MRI), მოსახლეობის დაახლოებით 5% აღმოაჩენს ინციდენტალომას – ჰიპოფიზის სიმსივნურ წარმონაქმნს, რომელსაც არანაირი ჰორმონული სეკრეცია არ აქვს. ეს არ არის ნორმალური, თუმცა ფაქტია. ჩვენ შეგვიძლია გავაკეთოთ განსხვავება, თუ გვეყოლება პაციენტების ჯგუფი ინციდენტალომით( შემთხვევით აღმოჩენილი ჰიპოფიზის სიმსივნური წარმონაქმნი) და პაციენტები ჰიპერპროლაქტინემიით, პროლაქტინის მასეკრეტირებელი ადენომის გამო, მათგან ყველას არ ექნება ინციდენტალომა და ჭარბი პროლაქტინი სხვა მიზეზებთან იქნება დაკავშირებული. ზოგიერთ შემთხვევაში ჰიპერპროლაქტინემია გამოწვეულია ალტერაციით, რომელსაც მაკროპროლაქტინემია ეწოდება. შესაძლოა იყვნენ ისეთი პაციენტებიც, რომლებსაც ერთად აქვთ ინციდენტალომა და ჰიპერპროლაქტინემია, თუმცა ეს ორი არ უკავშირდებოდეს ერთმანეთს.
როგორ განვასხვაოთ ეს ორი პაციენტი? დოპამინი, რომელიც ჰიპოთალამუსიდან გამოთავისუფლდება აინჰიბირებს პროლაქტინის გამოყოფას. როდესაც პაციენტს აქვს პროლაქტინომა, პროლაქტინის დონე ჭარბია და ასევე აქვს დაბალი სენსიტიურობა დოპამინზე, მეტოკლოპრამიდის გამოყენება გააჩერებს დოპამინის ნეგატიურ ეფექტს პროლაქტინზე. ეს მოხდება დოპამინის გამოყოფის შემცირებით. პაციენტებში ჰიპერპროლაქტინემიით, რომლებსაც არ აქვთ პროლაქტინომა, მეტოკლოპრამიდის ტესტით, პროლაქტინის დონე 200%-ზე მეტად იმატებს. თუ ჰიპერპროლაქტინემიის მიზეზი პროლაქტინომაა, მაშინ, როდესაც მოიხსნება დოპამინის ნეგატიური ეფექტი, პროლაქტინის დონე თითქმის სტაბილური რჩება, 200%-ზე ნაკლები ზრდით. აქედან გამომდინარე, თუ პაციენტს აქვს შემდეგი კლინიკური ნიშნები: მკერდიდან რძისებრი სითხის დენა(გალაქტორეა), შეწყვეტილი მენტსრუალური ციკლი, ან სუბკლინიკური გამოხატულებები, მაშინ ვაკეთებთ ტესტს. მეტოკლოპრამიდი გვეხმარება განვასხვავოთ ჰიპოფიზით გამოწვეული პროლაქტინის სიჭარბე იმ მდგომარეობებისგან, რომლებსაც იწვევს სხვა მიზეზებით განპირობებული ჰიპერპროლაქტინემია. ამ მარტივი, ძალიან ბიუჯეტური, ტესტით ჩვენ შეგვიძლია თავიდან ავირიდოთ ჰიპოფიზის MRI.
ენდოკრინოლოგიაში მიმდინარე კვლევები და სიახლეები
ეკატერინე ჩიტიშვილი: გთხოვთ, გაგვიზიაროთ, მიმდინარეობს თუ არა ამჟამად რაიმე პერსპექტიული კვლევა ან ინოვაციური მეთოდი, რომელიც, თქვენი აზრით, მომავალში ყველაზე მნიშვნელოვან გავლენას მოახდენს ენდოკრინოლოგიურ დაავადებათა დიაგნოსტიკასა და პერსონალიზებულ მკურნალობაზე?
ხუან-კარლოს გალოფრე: მოლეკულური კვლევები გვეხმარება როგორც დიაგნოსტიკაში, ისე მკურნალობის დაგეგმვაში. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კიბოს შემთხვევაში, რადგან გვაძლევს შესაძლებლობას ვიცოდეთ, რა ტიპის მკურნალობა იმუშავებს კონკრეტულ პაციენტზე და რა – არა. გენური მუტაციების გამოვლენა საშუალებას გვაძლევს გავხადოთ მუტაცია კონკრეტული თერაპიების სამიზნედ. მაგალითად, იდეალური შედეგები გვაქვს RET მუტაციის მკურნალობაში, განსაკუთრებით, მედულარი ფარისებრი ჯირკვლის კიბოზე. ამ მოლეკულებს აქვთ ძალიან მაღალი შედეგობრიობა და ეს კვლევები კვლავ გრძლედება ენდოკრინულ სფეროში. ასევე, გვაქვს სიახლე ჰიპოპარათიროიდიზმის მკურნალობაში. ცოტა ხნის წინ, როგორც აშშ-ში, ასევე ევროპაში, დამტკიცდა პარათირეოიდული ჰორმონის (PTH) ჩამნაცვლებელი ახალი მოლეკულა – პალოპეგტერიპარატიდი, ეს პროგრესი საშუალებას გვაძლევს ვუმკურნალოთ ჰორმონის დეფიციტის მქონე პაციენტებს. თუ ჰიპოპარათირეოზი ადრე ერთადერთი ენდოკრინული დაავადება იყო, რომლისთვისაც ჩანაცვლებითი თერაპია არ არსებობდა, დღეს ეს პრობლემა უკვე გადაჭრილია.
