ორსულობისას სისხლში გლუკოზის დონის მატება ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი მეტაბოლური გამოწვევაა, რომელიც განსაკუთრებულ ყურადღებასა და დროულ სკრინინგს მოითხოვს.
ვინაიდან გესტაციურ დიაბეტს საწყის ეტაპზე ხშირად კლინიკური სიმპტომები არ ახასიათებს, მისი ადრეული გამოვლენა და სწორი მართვა გადამწყვეტ როლს თამაშობს დედისა და ნაყოფის ჯანმრთელობის უზრუნველყოფაში.
რა ბიოლოგიური მექანიზმები უდევს საფუძვლად ორსულთა დიაბეტს, ვინ შედის მაღალი რისკის ჯგუფში, როგორ ტარდება სადიაგნოსტიკო ტესტები, რა გართულებები შეიძლება განვითარდეს დედისა და ნაყოფის მხრივ და რას მოიცავს მართვის თანამედროვე პროტოკოლი — ამ და სხვა მნიშვნელოვან საკითხებზე პროფესორი, მეან-გინეკოლოგი მაკა ჩიქოვანი გვესაუბრა.
რა არის გესტაციური დიაბეტი და როგორია მისი ბიოლოგიური მექანიზმი?
გესტაციური დიაბეტი არის მდგომარეობა, რომელიც ორსულობის მეორე ტრიმესტრის მეორე ნახევრიდან (24–26 კვირის შემდეგ) ვითარდება და სისხლში გლუკოზის მატებით ხასიათდება. მის განვითარებას საფუძვლად ორსულობის დროს გამოყოფილი ე.წ. კონტრინსულინური ჰორმონების გამოყოფა უდევს. ამ ჰორმონებს ინსულინის საწინააღმდეგო ეფექტი აქვთ და თუ პანკრეასი ვერ უმკლავდება ორსულობის პერიოდში წარმოქმნილ ინსულინრეზისტენტობას, ანუ ვერ გამოიმუშავებს სათანადო რაოდენობით ინსულინს – ვითარდება გესტაციური დიაბეტი. გლობალურად გესტაციური დიაბეტის გავრცელება 16%-ია და მისი წილი ძირითადად განვითარებად ქვეყნებზე მოდის.
როგორ განვასხვავოთ ორსულობამდე არსებული დიაბეტი გესტაციური დიაბეტისგან?
ზოგადად ორსულობის პერიოდში გლუკოზის მატებას ორსულთა დიაბეტს უწოდებენ. თუ მომატებული მონაცემები დაფიქსირდება ან ორსულობამდე ან ორსულობის პირველ ნახევარში საუბარია პრეგესტაციურ, ანუ ორსულობამდე არსებულ დიაბეტზე. პაციენტების გარკვეულმა ნაწილმა იცის დიაბეტის არსებობა მანამდე ჩატარებული გამოკვლევების საფუძველზე, ნაწილმა კი არა, ვინაიდან დიაბეტს საწყის ეტაპზე გამოხატული სიმპტომები შესაძლოა, არც გააჩნდეს.
ჰიპერგლიკემიის კლასიკური სიმპტომები (მათ შორისაა: პოლიურია – გახშირებული შარდვა, პოლიდიფსია – ძლიერი წყურვილი, ნოქტურია – ღამის საათებში შარდვა, მხედველობის დაბინდვა და წონის კლება) ხშირად მხოლოდ უკვე მომატებული გლუკოზის დადგენის შემდეგ, რეტროსპექტულად შეიმჩნევა. გახშირებული შარდვა და ღამის საათებში შარდვა ორსულობის პირველი ტრიმესტრის ჩვეულ სიმპტომებს მიეკუთვნება და ამ პერიოდში მხოლოდ სიმპტომებზე დაყრდნობით დიაბეტის დიაგნოზის დასმა რთულია. სწორედ ამიტომ, ორსულობამდე არსებული დიაბეტის გამოსარიცხად და მაღალი რისკის პაციენტების გამოსავლენად პირველსავე ტრიმესტრში რეკომენდებულია გლიკოზირებული ჰემოგლობინის (HbA1c) ტესტის ჩატარება. იგი გვიჩვენებს, იყო თუ არა გლუკოზა მომატებული ბოლო 3 თვის განმავლობაში.
რომელი დიაგნოსტიკური საშუალებებია მოწოდებული გესტაციური დიაბეტის გამოსავლენად?
ვინაიდან გესტაციურ დიაბეტს უხშირეს შემთხვევაში (განსაკუთრებით საწყის ეტაპზე) კლინიკური სიმპტომები არ გააჩნია, ორსულებში სკრინინგს განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს. პირველივე ვიზიტზე (პირველ ტრიმესტრში) ორსულობამდე არსებული დიაბეტის გამოსარიცხად კეთდება გლიკოზირებული ჰემოგლობინის (HbA1c) ტესტი (აღნიშნული კვლევა ანტენატალურ სახელმწიფო პროგრამაში არ შედის).
სტანდარტულად, გესტაციური დიაბეტის სკრინინგი სახელმწიფო ანტენატალური პროგრამით 26 კვირაზე კეთდება. სკრინინგის დროს ორსულს ვტვირთავთ 50 გრამი გლუკოზით — ამას „გლუკოზის გამოწვევის ტესტი“ (Glucose Challenge Test) ჰქვია. მიღებიდან 1 საათში მოწმდება, თუ როგორ იმუშავა ინსულინმა. სისხლში გლუკოზის დონე არ უნდა უტოლდებოდეს ან აღემატებოდეს 135 მგ/დლ-ს. „გლუკოზის გამოწვევის ტესტი“ მაღალმგრძნობიარე სასკრინინგო ტესტია, რომელსაც შედარებით ნაკლები სპეციფიკურობა აქვს. ეს ნიშნავს, რომ მას არ გამოეპარება გესტაციური დიაბეტის მქონე პაციენტი, თუმცა შესაძლოა მოგვცეს ცრუ დადებითი შედეგი.
ამიტომ, თუ 50-გრამიან ტესტში მაჩვენებელი 135 მგ/დლ ან მეტია, პაციენტი გადადის შემდეგ სადიაგნოსტიკო კვლევაზე – 100-გრამიან „გლუკოზის ტოლერანტობის ტესტზე“. ამ დროს პაციენტს ეძლევა 100 გრამი გლუკოზა და სისხლში მისი რაოდენობა მოწმდება 4-ჯერ: უზმოზე (უნდა იყოს 95 მგ/დლ-ზე ნაკლები), 1 საათში (180 მგ/დლ-ზე ნაკლები), 2 საათში (155 მგ/დლ-ზე ნაკლები) და 3 საათში (140 მგ/დლ-ზე ნაკლები). თუ 4 მაჩვენებლიდან ორი ან მეტი მაჩვენებელია დარღვეული, ისმება გესტაციური დიაბეტის დიაგნოზი, ხოლო მხოლოდ 1 მომატებული მაჩვენებელი, გლუკოზის ტოლერანტობის დარღვევად მიიჩნევა და განსხვავებულ მეთვალყურეობას მოითხოვს.
ვის სჭირდება უფრო საფუძვლიანი გამოკვლევა?
ქალებს, რომელთა სამედიცინო ისტორიაში აღენიშნებათ გლუკოზის დარღვეული მაჩვენებელი ან წინა ორსულობისას არსებული გესტაციური დიაბეტი; დიაბეტის არსებობა პირველი და მეორე რიგის ნათესავებში (მშობლები, და-ძმა, შვილები, ბებია-ბაბუა); ჭარბი წონა ან სიმსუქნე (ნორმაზე მაღალი სხეულის მასის ინდექსი – BMI); ანამნეზში 4 კგ-ზე მეტი წონის ნაყოფით მშობიარობა (მაკროსომია); ან პირველივე ვიზიტზე შარდის საერთო ანალიზში გამოვლენილი გლუკოზა (გლუკოზურია). პირველ ტრიმესტრში შარდში გლუკოზა არ უნდა იყოს, რადგან თირკმლის ფილტრაციული ცვლილებები მოგვიანებით იწყება და მისი გამოჩენა ადრეული კვლევის საფუძველი ხდება. ასეთ პაციენტებს გლიკომეტრით, სახლის პირობებში, გლუკოზის დონის კონტროლისა და კვების ცვლილების მითითებას ვაძლევთ და, საჭიროების შემთხვევაში, ენდოკრინოლოგთან ვამისამართებთ.
რა არის გესტაციური დიაბეტის განვითარების რისკ-ფაქტორები?
გესტაციური დიაბეტის განვითარების ძირითადი რისკ-ფაქტორებია: ჭარბი წონა და სიმსუქნე, ასაკი (35 წელი და მეტი), გენეტიკური წინასწარგანწყობა – პირველი და მეორე რიგის ნათესავებში დიაბეტის არსებობა, პოლიცისტური საკვერცხის სინდრომი( უკანასკნელ პერიოდში მოიხსენიებენ როგორც პოლიენდოკრინული მეტაბოლური საკვერცხის სინდრომს) და მრავალნაყოფიანი ორსულობა. ასევე გესტაციური დიაბეტის განვითარების რისკი უფრო მაღალია თუ ქალმა ორსულობის პირველ ნახევარში ჭარბად მოიმატა წონა და მოიხმარს დიდი ოდენობით ნახშირწყლებს.
რა პრევენციული საშუალებები არსებობს გესტაციური დიაბეტის თავიდან ასაცილებლად?
ზემოთ ნახსენები რისკების ნაწილი ცვლადი და ქცევადამოკიდებულია. საუკეთესო ვარიანტია ორსულობის წინასწარ დაგეგმვა, წონის კლება და გლუკოზის მაჩვენებლის ნორმალიზება ორსულობამდე. ორსულობისას კი რისკებს მნიშვნელოვნად ამცირებს სწორი კვება – (ნახშირწყლების შეზღუდვა და ცილოვანი საკვების მიღება) და ფიზიკური აქტივობა. თუ ქალს მანამდე არ უვარჯიშია, მძიმე ფიზიკური დატვირთვა საჭირო არ არის, მისაღები და საკმარისია, თუნდაც, 30-40 წუთიანი მიზანმიმართული ფეხით სეირნობა.
რა გავლენა აქვს გესტაციურ დიაბეტს დედისა და ნაყოფის ჯანმრთელობაზე და ზრდის თუ არა მისი არსებობა საკეისრო კვეთის საჭიროებას?
გესტაციური დიაბეტის მთავარი გართულება დიდი წონის ნაყოფია — მაკროსომია (4 – 4.5 კგ და მეტი), რაც ზრდის დედისა და ნაყოფის სამშობიარო ტრავმატიზმს. გარდა ამისა, არასწორად მართულ დიაბეტს ახასიათებს ორსულობის ცუდი გამოსავალი (მკვდრადშობადობა, პერინატალური სიკვდილიანობა) და ზრდის პრეეკლამპსიის განვითარების რისკს (ორსულობის 22-ე კვირის შემდეგ წნევის მატება, 140/90 მმ ვწყ.სვ. და მეტი). ყველა ეს ფაქტორი, როგორც ნაყოფის მაკროსომია, ისე პრეეკლამპსიის განვითარება მნიშვნელოვნად ზრდის საკეისრო კვეთის ჩატარების საჭიროებას, რომლის მაჩვენებელი საქართველოში გესტაციური დიაბეტის გარეშეც საკმაოდ მაღალია.
ნაყოფისათვის არსებობს უშუალო და შორეული გართულებებიც: მუცლადყოფნისას იზრდება ქრონიკული ჰიპოქსიისა და დისტრესის განვითარების რისკი, ხოლო დაბადებისას ასეთ ბავშვებს აქვთ ნეონატალური ჰიპოგლიკემიის განვითარების საფრთხე.
რაც შეეხება შორეულ გართულებებს: დაბადების შემდეგ ასეთ ბავშვებს მომავალში ექმნებათ ტიპი 1 და ტიპი 2 დიაბეტის, სიმსუქნის, მეტაბოლური სინდრომებისა და აუტიზმის სპექტრის დარღვევების მომატებული რისკი. ასევე, მუცლადყოფნისას დედის მიერ ჭარბი ნახშირწყლების მოხმარებამ შეიძლება გოგონებში, სამომავლოდ, პოლიკისტოზური საკვერცხის სინდრომის განვითარებას შეუწყოს ხელი.
დედის მხრივ, მშობიარობის შემდეგ დიაბეტი ხშირ შემთხვევაში ქრება, თუმცა მომავალში მაღალი რჩება ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტისა და გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების განვითარების რისკი. ამიტომ, მშობიარობის შემდგომ ვიზიტზე აუცილებელია სისხლში გლუკოზის დონის განმეორებითი კონტროლი.
მოკლედ რომ შევაჯამოთ, რა არის გესტაციური დიაბეტის მართვის პირველი ხაზი და როდის ხდება საჭირო პაციენტის მედიკამენტური მკურნალობა?
გესტაციური დიაბეტის მართვა პირველ ეტაპზე მოიცავს: კვებით თერაპიას — ნახშირწყლების რაციონალურ შეზღუდვას (რადგან გარკვეული ნახშირწყლები ორსულს აუცილებლად სჭირდება) და ცილით მდიდარი საკვების მიღებას, ფიზიკურ აქტივობას — დოზირებულ კარდიო დატვირთვას, გლუკოზის თვითმონიტორინგს — სისხლის პერიოდულ შემოწმებას გლიკომეტრით.
იმ დროს, როცა დაბალანსებული კვებითა და ფიზიკური აქტივობით გლუკოზის მაჩვენებელი ნორმაში რჩება, მედიკამენტური თერაპია საჭირო არ არის. თუმცა, თუ გლიკომეტრით წარმოებული დღიური გაზომვების 30%-ში (მაჩვენებლის მესამედში) ფიქსირდება მომატებული გლუკოზა ან თუ პაციენტი სხვადასხვა მიზეზით ვერ მიჰყვება კვებით რეკომენდაციებს ენდოკრინოლოგის მიერ ინიშნება შესაბამისი მკურნალობა (მეტფორმინის ჯგუფის პრეპარატები ან ინსულინოთერაპია).
