D ვიტამინის დეფიციტი მოზრდილებში – განსაზღვრება, კლინიკური გამოვლინებები და მკურნალობა

წინამდებარე მიმოხილვა გთავაზობთ მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ, კლინიკურ ჩარჩოს მოზრდილებში D ვიტამინის დეფიციტის განსაზღვრისა და მკურნალობისთვის. დოკუმენტში განსაკუთრებული აქცენტია გაკეთებული ძვალ-სახსროვანი სისტემის ჯანმრთელობაზე, ლაბორატორიული ტესტების შეზღუდვებზე, რისკების სტრატიფიკაციასა და დოზირების პრაქტიკულ მიდგომებზე.

სტრუქტურირებული მიმოხილვა აერთიანებს ძირითად განსაზღვრებებს, სადავო საკითხებს, დიაგნოსტიკურ გზებს, თერაპიულ ალგორითმებს, სპეციალური ჯგუფების მართვის ნიუანსებსა და უსაფრთხოების ასპექტებს.

ვიტამინ D-ს სინთეზის გზები

D ვიტამინის სტატუსის განსაზღვრა: ზღვრული მაჩვენებლები და აზრთა სხვადასხვაობა

შრატის 25-ჰიდროქსივიტამინი D [25(OH)D] D ვიტამინის სტატუსის საყოველთაოდ აღიარებული ბიომარკერია, თუმცა მისი ოპტიმალური ზღვრული მაჩვენებლები კვლავ სადავოა:

სასურველი სამიზნე დიაპაზონი (ავტორთა პოზიცია): 20-40 ნგ/მლ (50-100 ნმოლ/ლ) ძვალ-სახსროვანი სისტემის სიმტკიცის შესანარჩუნებლად.

კონსენსუსით დადგენილი მინიმუმი: <20 ნგ/მლ მაჩვენებელი ძვლების ჯანმრთელობისთვის არასაკმარისია.

ექსპერტთა ალტერნატიული რეკომენდაციები (BHOF, IOF, AGS): ხანდაზმულ პაციენტებში წაქცევებისა და მოტეხილობების რისკის შესამცირებლად მიზანშეწონილია ≥30 ნგ/მლ (75 ნმოლ/ლ) დონე.

პოტენციური საზიანო ნიშნები: ერთ-ერთ კვლევაში, სადაც მაღალი დოზები გამოიყენებოდა, >50 ნგ/მლ (125 ნმოლ/ლ) მაჩვენებლები მოტეხილობების მომატებულ რისკთან ასოცირდებოდა; გარდა ამისა, ზოგიერთ ურთიერთგამომრიცხავ კვლევაში, 30–48 ნგ/მლ დონემ აჩვენა სიგნალები, რომლებიც სიმსივნისა და სიკვდილიანობის შესაძლო მატებაზე მიუთითებდა.

ლაბორატორიული ანალიზის თავისებურებები: კლინიკურად მნიშვნელოვან მაჩვენებელს წარმოადგენს მთლიანი 25(OH)D (D2 + D3). მიუხედავად სტანდარტიზაციის მცდელობებისა (ვიტამინ D-ს სტანდარტიზაციის პროგრამა, NIST/CDC-ის მეთოდები), ანალიზის შედეგების ცვალებადობა კვლავ პრობლემად რჩება. უმაღლეს სიზუსტეს უზრუნველყოფს LC-MS/MS ან სტანდარტიზებული HPLC მეთოდები.

ფიზიოლოგიური კრიტერიუმები 25(OH)D-ის „ოპტიმალური“ მაჩვენებლისთვის

ოპტიმალური დონის დასადგენად მკვლევრები სხვადასხვა ფიზიოლოგიურ მარკერს ეყრდნობიან, თუმცა მონაცემები ხშირად ერთმანეთისგან განსხვავდება:

პარათჰორმონის (PTH) მაქსიმალური დათრგუნვა: თირკმლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პირებში PTH-ის ოპტიმალურად დასათრგუნად ზოგიერთი ავტორი 27.5-30 ნგ/მლ დონეს მიიჩნევს მიზანშეწონილად, მაშინ როცა ზოგადი საკმარისი ზღვარი 20 ნგ/მლ-ია.

კალციუმის სათანადო შეწოვა: ნაწლავში კალციუმის შეწოვის მკვეთრი ვარდნა დაფიქსირებულია მხოლოდ უკიდურესად დაბალ მაჩვენებლებზე – დაახლოებით 4.4 ნგ/მლ-ზე ქვემოთ.

მოტეხილობების პრევენცია: ზოგიერთი კვლევა მხარს უჭერს 28-40 ნგ/მლ სამიზნე დიაპაზონს, თუმცა სხვები აჩვენებს, რომ მაღალი ბოლუსური დოზებით 40 ნგ/მლ-ზე მეტი დონის მიღწევა პირიქით, ზიანისმომტანია.

პოპულაციური თავისებურებები: შავკანიან ამერიკელებს ხშირად აქვთ შრატში მთლიანი 25(OH)D-ის უფრო დაბალი მაჩვენებელი, თუმცა ბიოშეღწევადი ფრაქციები მსგავსი რჩება და მოტეხილობების სიხშირეც ნაკლებია. შედეგების ინტერპრეტაციაზე არსებითად მოქმედებს კვლევის მეთოდოლოგია, განსაკუთრებით D ვიტამინის დამაკავშირებელი ცილის (DBP) გათვალისწინება.

ეპიდემიოლოგია და რისკის სტრატიფიკაცია

განვითარებულ ქვეყნებში ოსტეომალაციით მიმდინარე მძიმე დეფიციტი იშვიათია, თუმცა სუბკლინიკური ფორმა – რომელიც პირდაპირკავშირშია ოსტეოპოროზთან და მოტეხილობებთან – კვლავ ფართოდაა გავრცელებული. ორგანიზმში D ვიტამინის მარაგი ასაკთან ერთად მცირდება. ეს განსაკუთრებით თვალსაჩინოა ზომიერ განედებზე ზამთრის პერიოდში, როდესაც კანში ვიტამინის სინთეზი ფაქტობრივად წყდება.

ვისთვის არ არის რეკომენდებული? 

ფართო სკრინინგი უსიმპტომო, დაბალი რისკის მქონე მოზრდილებში ან რუტინული ტესტირება ორსულობისას ნაჩვენები არ არის. თუმცა, მიზნობრივი ტესტირება მაღალი რისკის მქონე ორსულებში (მაგ. სიმსუქნე, მალაბსორბცია, ტანსაცმლით სრულად დაფარული სხეული) სრულად გამართლებულია.

კლინიკური გამოვლინებები და პათოფიზიოლოგია

დიაგნოსტიკური შეფასება მაღალი რისკის მქონე მოზრდილებში

მკურნალობა:  საკვები, პრეპარატები, დოზირება და მონიტორინგი

D ვიტამინით მდიდარი საკვები

პრეპარატები

დოზირების ალგორითმები (მოზრდილები, ნორმალური შეწოვა) და მონიტორინგი

სიმსუქნე: ხშირად საჭიროა უფრო მაღალი დოზები მოცულობითი განზავებისა და, შესაძლოა, ღვიძლის 25-ჰიდროქსილაზას დაქვეითებული აქტივობის გამო.

დოზა-ეფექტის ზოგადი წესი: ყოველი დამატებითი 100 სე D3 ზრდის 25(OH)D-ის დონეს დაახლოებით 0.7-1.0 ნგ/მლ-ით (უფრო მაღალი მატება ფიქსირდება დაბალ საწყის მაჩვენებლებთან შედარებით, ხოლო ეფექტი მცირდება >40 ნგ/მლ-ის მიღწევისას).

მოერიდეთ დიდ პერიოდულ ბოლუსურ დოზებს: წლიური 500 000 სე ან თვიური 60 000–100 000 სე ასაკოვან პირებში დაკავშირებულია წაქცევებისა და მოტეხილობების მომატებულ რისკთან.

განსაკუთრებული პოპულაციები და კომპლექსური შემთხვევები

ორსულობა

თირკმლის ქრონიკული დაავადება (თქდ)

eGFR >30 მლ/წთ (CKD-MBD-ის გარეშე): მკურნალობა ტარდება ზოგადი პოპულაციის მსგავსად.

eGFR <30 მლ/წთ: მკვეთრადაა მომატებული კალციტრიოლის დაბალი დონის, ჰიპოკალციემიისა და მეორეული ჰიპერპარათირეოზის რისკი;  ამ პაციენტების მართვა ცალკე განხილება

მალაბსორბცია (მაგ. ბარიატრიული ოპერაციის შემდგომი, ნაწლავის ანთებითი დაავადება [IBD], ცელიაკია) 

თანმხლები პირველადი ჰიპერპარათირეოზი (PHPT)

ვიტამინ D-ს მარაგის შევსებამ შესაძლოა გამოავლინოს პირველადი ჰიპერპარათირეოზი (ჰიპერკალციემია/ჰიპერკალციურია).

ნიშნები:

უსაფრთხოება, ტოქსიკურობა და დანამატების ურთიერთქმედება

ტოქსიკურობის მარკერები: ჰიპერკალციემია და ჰიპერკალციურია, როგორც წესი, 25(OH)D-ის >70 ნგ/მლ მაჩვენებლისას ვითარდება; ხოლო აშკარა, კლინიკური ტოქსიკურობა <140 ნგ/მლ დონეზე იშვიათია.

უსაფრთხოების ზედა ზღვარი (NAM/IOM): შეადგენს 4000 სე/დღეში მოზრდილებისთვის.

პრაქტიკული გაფრთხილება: პაციენტების მნიშვნელოვანი ნაწილი ერთდროულად რამდენიმე დანამატს იღებს (რომლებიც ფარულად შეიცავს D ვიტამინს). დოზის უნებლიე გადაჭარბების თავიდან ასაცილებლად, აუცილებელია პაციენტის მიერ გამოყენებული ყველა პროდუქტისა და მედიკამენტის მკაცრი გადამოწმება.

კალციუმის მიღება

კალციუმის დღიური საერთო მოთხოვნილება (კვებითი რაციონი + დანამატები):

1000 მგ: 19-70 წლის ასაკის პირებისთვის.

1200 მგ: 51-70 წლის ასაკის ქალებისა და ყველა მოზრდილისთვის ≥71 წლის ასაკში.

უსაფრთხოების ზედა ზღვარი: 2000–2500 მგ/დღეში (თუმცა, მალაბსორბციის მქონე პაციენტებში შესაძლოა საჭირო გახდეს უფრო მაღალი დოზა – 4 გ/დღემდე).

სარგებლის დამადასტურებელი მტკიცებულებები

საყრდენ-მამოძრავებელი სისტემა: ხანდაზმულ პაციენტებში ჩატარებული რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები (RCT) დამაჯერებლად ადასტურებს კალციუმისა და D ვიტამინის ეფექტიანობას ძვლის მინერალური სიმკვრივის გაუმჯობესებისა და მოტეხილობების რისკის შემცირების თვალსაზრისით.

წაქცევის პრევენცია: D ვიტამინმა შესაძლოა შეამციროს დაცემის სიხშირე კუნთების ფუნქციონირების გაუმჯობესების გზით, რაც თავის მხრივ ირიბად ამცირებს მოტეხილობების რისკს.

სხვა სისტემები: იმუნურ და გულ-სისხლძარღვთა სისტემებზე დადებითი გავლენა ამ დრომდე ჰიპოთეზურ დონეზე რჩება. არსებული მტკიცებულებები არათანმიმდევრული და არასაკმარისია მკაფიო მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის დასადგენად ან სადღეღამისო რეკომენდებული ნორმების (DRI) შესაცვლელად.

კრიტიკული შეფასება და კლინიკური ნიუანსები

მთავარი სადავო საკითხები:

– 25(OH)D-ის ოპტიმალური სამიზნე დონე (20 ნგ/მლ versus 30 ნგ/მლ);

–რასობრივი და ეთნიკური თავისებურებები ვიტამინის დამაკავშირებელ ცილასა და ბიოშეღწევადობაში;

– ზოგადი (არა ძვალ-სახსროვანი სისტემის) ეფექტების რეალური კლინიკური მნიშვნელობა.

ძირითადი ხარვეზები და გაურკვევლობები:

– მოზრდილებში (მალაბსორბციის არმქონე პაციენტებში) დღიური, კვირეული და თვიური დოზირების რეჟიმების პირდაპირი შედარებითი კვლევების ნაკლებობა.

– ორსულობისას დეფიციტის კორექციის მწირი მტკიცებულებითი ბაზა (განსაკუთრებით მაღალი კვირეული დოზების გამოყენებისას).

– რუტინულ კლინიკურ პრაქტიკაში თავისუფალი/ბიოშეღწევადი 25(OH)D-ს განსაზღვრის კლინიკური სარგებლის გაურკვევლობა.

პრაქტიკული რჩევა: თუ პაციენტს 25(OH)D-ის დონე 12–15 ნგ/მლ ფარგლებში აქვს და ამავდროულად აღენიშნება საყურადღებო კლინიკური ნიშნები (უმიზეზო წონაში კლება, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ქრონიკული სიმპტომები, ანემია), ვიტამინის დეფიციტის შევსების მცდელობამდეც კი, მიზანშეწონილია განიხილოთ ცელიაკიის სეროლოგიური სკრინინგი.

წყარო: UpToDate