ავტორი: ანი მურცხვალაძე
თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის კურსდამთავრებულმა, ჰარვარდის სამედიცინო სკოლისა და მასაჩუსეტსის ზოგადი პროფილის ჰოსპიტალის პათოლოგიის ასოცირებულმა პროფესორმა, გულისა ტურაშვილმა 2025 წლის 16 ოქტომბერს თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტში საჯარო ლექცია ჩაატარა, რომელიც ენდომეტრიუმის და საშვილოსნოს ყელის სიმსივნეების დიაგნოსტიკურ გამოწვევებს ეხებოდა. ღონისძიების განმავლობაში მან განიხილა თანამედროვე დიაგნოსტიკური მიდგომები, საუკეთესო საერთაშორისო პრაქტიკა და თანამედროვე პათოლოგიის ძირითადი კლინიკური გამოწვევები. ინტერაქტიულმა სესიამ სტუდენტებს, ფაკულტეტის წევრებსა და კლინიცისტებს მნიშვნელოვანი თეორიული და პრაქტიკული ცოდნა შესძინა.
ენდომეტრიუმის კიბოს დიაგნოსტიკის სირთულეების, მკურნალობის გაიდლაინებისა და პათოლოგიური დიფერენციალური დიაგნოზის სიღრმისეულად განსახილველად, ექიმი ტურაშვილი ინტერვიუზე მოვიწვიეთ.
როგორი გავლენა იქონია ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზიის(WHO) კლასიფიკაციისა და NCCN(National Comprehensive Cancer Network) გაიდლაინებში შეტანილმა ბოლოდროინდელმა ცვლილებმა დიაგნოსტიკური კრიტერიუმების სტანდარტებზე?
მადლობა კითხვისთვის. WHO-ს კლასიფიკაცია ძირითადად ყველა კიბოს აერთისნებს, მათ შორის გინეკოლოგიური კიბოს ჰისტოლოგიურ ქვეტიპებსაც. უახლესი გამოცემა დაახლოებით ხუთი წლის წინ გამოქვეყნდა, ხოლო მეექვსე გამოცემა ამჟამად დამუშავების პროცესშია. მე მქონდა პატივი მიმეღო მონაწილეობა ამ ახალი გამოცემის შემუშავებაში, რომლის გამოშვებაც 2026 წლის დასაწყისშია დაგეგმილი. WHO-ს მიერ დაგეგმილი გამოცემა უმნიშვნელო ცვლილებებს მოიცავს, ძირითადად დახვეწილ დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმებსა და პროგნოზულ ფაქტორებს. ძირითადი კრიტერიუმების უმეტესობა უცვლელი დარჩება, თუმცა მომავალი განახლებები დაგვეხმარება იმ ნატიფი მორფოლოგიური ნიშნების დაზუსტებაში, რომლებიც თავიდან აგვაცილებს მცდარ კლასიფიკაციას. ჩვენ ზედმიწევნით მივყვებით WHO-ს კლასიფიკაციას და ახალი გამოცემის გამოსვლისთანავე დავნერგავთ ჩვენს ყოველდღიურ სამუშაოში, თუმცა მხოლოდ მცირე ცვლილებებს ველოდებით.
რაც შეეხება პრაქტიკულ გაიდლაინებს, რადგან ამერიკის შეერთებულ შტატებში ვართ, ძირითადად მივყვებით NCCN-ს და არა ESMO-ს. ერთ–ერთი მნიშვნელოვანი სიახლე რეკომენდაციაა HER2-ის ტესტირებაზე ენდომეტრიუმის კიბოს დროს. ჩვენი დაწესებულება ამას მკაცრად იცავს. NCCN რეკომენდაციას უწევს HER2-ის ტესტირებას სეროზული კარცინომებისა და კარცინოსარკომების დროს და მხარს უჭერს ტესტირებას ენდომეტრიუმის ყველა კიბოსთვის TP53 მუტაციით, ჰისტოლოგიური ტიპის მიუხედავად. ჩემს პრაქტიკაში, თუ დიაგნოზს ვუსვამ სეროზულ კარცინომას, კარცინოსარკომას, ნათელუჯრედოვან კარცინომას ან თუნდაც გარკვეულ ენდომეტრიოიდულ კარცინომებს TP53 მუტაციით, მე ვატარებ HER2 იმუნოჰისტოქიმიუტ ანალიზს, რადგან ეს პრაქტიკა გამყარებულია გაიდლაინებით. მთლიანობაში, ჩვენ თვალს ვადევნებთ WHO-ს და NCCN-ის განახლებებს, მათ ჩვენს პრაქტიკაში ვაინტეგრირებთ და ჩვენს ინსტიტუტებში კლინიცისტების უმეტესობაც ასე იქცევა.
რით განსხვავდება ენდომეტრიუმის კარცინომის HER2-ის შეფასების სისტემები ძუძუსა და კუჭის კიბოს დროს გამოყენებულისგან, რადგან რამდენადაც ჩვენთვის ცნობილია, ენდომეტრიუმის კარცინომაში HER2-ის შეფასების სისტემა ბოლომდე დადგენილი არ არის.
ენდომეტრიუმის კარცინომაში HER2-ის შეფასება ახლა უკვე მეტ–ნაკლებად შესაძლებელია, ძირითადად კლინიკური კვლევების მეშვეობით, რომლებშიც ჩართულნი იყვნენ პაციენტები ენდომეტრიუმის კარცინომით. თავდაპირველად, HER2-ის შეფასება იყენებდა ძუძუს კიბოს მოდიფიცირებულ კრიტერიუმებს. მთავარი განსხვავება HER2-დადებითობის ზღვარშია: ძუძუს კიბოს დროს 3+ შედეგი მოითხოვს სიმსივნური უჯრედების მინიმუმ 10%-ს ძლიერი ცირკუმფერენციული მემბრანული შეღებვით, მაშინ როცა ენდომეტრიუმის კიბოს დროს 3+ შედეგი მოითხოვს სიმსივნური უჯრედების 30%-ს, ამ სიმსივნეებში HER2-ის უფრო ჰეტეროგენული ექსპრესიის გამო.
ასევე გამოიყენება კუჭის კიბოს შეფასების კრიტერიუმები, კერძოდ მაშინ, როდესაც პაციენტები მკურნალობენ ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანით (T-DXd). ეს კრიტერიუმები ოდნავ განსხვავდება ბიოფსიებსა და ქირურგიულ მასალებს შორის და გამოიყენება არა მხოლოდ ენდომეტრიუმის, არამედ სხვა გინეკოლოგიური კიბოების დროსაც T-DXd-ის მიზანშეწონილობის დასადგენად. მთავარი ის არის, რომ კრიტერიუმების გამოყენება დამოკიდებულია დაგეგმილ თერაპიაზე:
ტრასტუზუმაბი იყენებს ენდომეტრიუმის სპეციფიკურ კრიტერიუმებს 30%-იანი ზღვარით, ხოლო T-DXd იყენებს კუჭის კიბოს კრიტერიუმებს, რომლებიც განსხვავდება ბიოფსიასა და ქირურგიულ მასალას შორის. საკვერცხის და საშვილოსნოს ყელის კიბოს შემთხვევაში, როგორც წესი, შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ კუჭის კიბოს შეფასების კრიტერიუმები იქნება გამოყენებული, მაგრამ ენდომეტრიუმის კიბოს დროს აუცილებელია კლინიცისტთან დაზუსტება.
HER2-ის შეფასების სტანდარტიზაციის ერთ–ერთი მთავარი გამოწვევა ის არის, რომ ბევრი პათოლოგ–ანატომი და კლინიცისტი იბნევა სხვადასხვა კრიტერიუმებში. დასკვნებში ზოგჯერ უბრალოდ წერია “HER2 2+” ან “3+” გამოყენებული კრიტერიუმების მითითების გარეშე, რასაც შეიძლება დიდი მნიშვნელობა ჰქონდეს მკურნალობისთვის, რადგან 1+ ქულა ერთ სისტემაში შეიძლება ფიქსირდებოდეს, ხოლო 2+ მეორეში და ა.შ.. ამიტომ კრიტიკულად მნიშვნელოვანია, რომ პათოლოგმა იცოდეს, რომელი შეფასების სისტემა გამოიყენოს დაგეგმილი თერაპიის მიხედვით და კლინიცისტებს ესმოდეთ HER2-ის შეფასების ნიუანსები. ყურადღებიანმა კლინიცისტმა პათოლოგიის დასკვნაში ეს დეტალები უნდა მოიძიოს, რადგან მკურნალობის გეგმა მასზეა დამოკიდებული; დასკვნა, რომელიც უბრალოდ ამბობს “HER2 დადებითია” კონტექსტის გარეშე, საკმარისი არ არის.
და HER2 2+ შემთხვევებში, აგრძელებთ თუ არა FISH კვლევას კლინიცისტის მოთხოვნის გარეშე?
HER2 2+ შემთხვევებისთვის ჩვენ ვატარებთ FISH-ს მხოლოდ მაშინ, თუ ვიყენებთ ენდომეტრიუმის სპეციფიკურ კრიტერიუმებს ტრასტუზუმაბით თერაპიის მიზანშეწონილობის დასადგენად. ეს მნიშვნელოვანი განსხვავებაა, რადგან კლინიკურმა კვლევამ, რომელმაც დაადგინა ეს ენდომეტრიუმის სპეციფიკური კრიტერიუმები, გამოიყენა ძუძუს კიბოს მოდიფიცირებული კრიტერიუმები, სადაც 2+ შემთხვევები ყოველთვის საჭიროებს დამატებით in situ ჰიბრიდიზაციას, ისევე როგორც ძუძუს კიბოს დროს. ასე რომ, როდესაც HER2-ს ვაფასებთ ენდომეტრიუმის სპეციფიკური კრიტერიუმებით ტრასტუზუმაბის გამოსაყენებლად, ჩვენ ვატარებთ FISH-ს იმ სიმსივნეებში, რომლებსაც აქვთ 2+ ქულა.
თუმცა, როდესაც ვიყენებთ კუჭის კრიტერიუმებს T-DXd-ის მიზანშეწონილობისთვის, მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ DESTINY Pan-Tumor კვლევა არ მოითხოვდა FISH-ს 2+ შემთხვევებისთვის. პაციენტებს მკურნალობდნენ მხოლოდ HER2 ცილის ექსპრესიის საფუძველზე — ჩართული იყო როგორც 3+, ისე 2+ ქულის მქონე სიმსივნეები. მიუხედავად იმისა, რომ 3+ ქულის მქონე სიმსივნეებს უკეთესი პასუხი ჰქონდათ, 2+ ქულის მქონე სიმსივნეებმაც კი აჩვენეს გარკვეული რეაგირება, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ პასუხი დამოუკიდებელია HER2 გენის ამპლიფიკაციისგან. ამრიგად, T-DXd-ის მიზანშეწონილობის დასადგენად კუჭის კრიტერიუმების გამოყენებისას, ჩვენ არ ვატარებთ FISH-ს 2+ ქულის მქონე სიმსივნეებში. ყველაფერი დამოკიდებულია დაგეგმილ ანტი-HER2 სამიზნე თერაპიაზე და გამოყენებულ შეფასების კრიტერიუმებზე.
როგორ გააუმჯობესა მოლეკულურმა კლასიფიკაციებმა, როგორიცაა TCGA(The Cancer Genome Atlas Program) სისტემა, დიაგნოსტიკური სიზუსტე და პროგნოზირება ენდომეტრიუმის კიბოს დროს?
TCGA სისტემის მთავარი წვლილი უფრო პროგნოზული ხასიათისაა, ვიდრე დიაგნოსტიკური. ის არ ცვლის ტრადიციული მორფოლოგიური ჰისტოტიპების დიაგნოსტირებას; ჩვენ კვლავ
ვიყენებთ იგივე მორფოლოგიურ კრიტერიუმებს. TCGA განსაზღვრავს ოთხ მოლეკულურ ქვეტიპს: POLE-მუტირებული, MSI-ასლების მაღალი რაოდენობა, MSI –ასლების დაბალი რაოდენობა და p53-მუტირებული.
მოლეკულური კლასიფიკაცია კლინიკურად მნიშვნელოვანია, რადგან ამ ქვეტიპებს აქვთ პროგრესირების გარეშე გადარჩენის განსხვავებული შედეგები. ასევე ნაჩვენებია, რომ ენდომეტრიუმის კიბოს სხვადასხვა ჰისტოლოგიური ტიპი — სეროზული, ენდომეტრიოიდული და სხვა იშვიათი ქვეტიპები — შეიძლება მოხვდეს ოთხი მოლეკულური ჯგუფიდან ნებისმიერში. ამრიგად, TCGA მოლეკულური კლასიფიკაცია უზრუნველყოფს დამატებით პროგნოზულ შრეს, რომელიც ავსებს და არა ანაცვლებს ტრადიციულ მორფოლოგიურ დიაგნოზს. იდეალური მიდგომაა ორივე მათგანის მითითება, მაგალითად: ენდომეტრიოიდული კარცინომა, ხარისხი 3 (grade 3); მოლეკულური ქვეტიპი: POLE-მუტირებული ან MSI-მაღალი და ა.შ.. ორივე ელემენტი ერთად იძლევა ყველაზე ზუსტ სურათს პაციენტის ოპტიმალური მართვისთვის.”
ატარებთ თუ არა POLE მუტაციის ტესტირებას HER2-თან ერთად, თუ ის ცალკე უნდა მოითხოვოს ექიმმა?
სამწუხაროდ, ამ დროისთვის ჩვენ არ ვატარებთ POLE ტესტირებას ენდომეტრიუმის ყველა ტიპის კიბოს დროს, ძირითადად ფინანსური მხარის გათვალისწინების გამო. აშშ–ში სადაზღვევო კომპანიები, როგორც წესი, არ ფარავენ ამ ტესტირებას ყველა პაციენტისთვის მკაფიო კლინიკური ჩვენების გარეშე. ზოგი ასევე ამტკიცებს, რომ თუ POLE მუტაციის სტატუსის ცოდნა არ შეცვლის მკურნალობის ტაქტიკას, რუტინული ტესტირება არ არის გამართლებული.
მიუხედავად იმისა, რომ ტესტირებას ყველას არ ვუტარებთ, თუ ვხედავთ POLE მუტაციისთვის დამახასიათებელ მორფოლოგიურ ნიშნებს, ამას დასკვნაში აღვნიშნავთ. კლინიცისტებს შეუძლიათ მოითხოვონ ტესტირება პაციენტის სამედიცინო ისტორიის გათვალისწინების მიხედვით. ასე რომ, ჩვენს ინსტიტუტში პათოლოგები მიზანმიმართულად უწევენ ხელმძღვანელობას POLE ტესტირებას. სხვა ცენტრებს შეიძლება ჰქონდეთ სეკვენირებაზე უფრო ფართო წვდომა დაფინანსების ან შტატის სპეციფიკური ეკონომიკური რესურსების მიხედვით. მომავალ წლებში ველოდებით მეტ ცვლილებას, განსაკუთრებით კი იმის გათვალისწინებით, რომ სულ უფრო მეტი კლინიცისტი ითხოვს POLE ტესტირებას.
როგორია შერჩევის კრიტერიუმები POLE მუტაციის ტესტირების ჩატარების გადაწყვეტილების მიღებისას?
რამდენიმე არაპათოლოგიური ნიშანი მიანიშნებს POLE მუტაციაზე:
- სეროზულის მსგავსი უბნები სხვაგვარად ენდომეტრიოიდულ კარცინომაში — მორფოლოგია, რომელიც სრულად არ შეესაბამება ენდომეტრიოიდულს.
- უხვი სიმსივნური, ინფილტრირებადი ან პერიტუმორალური ლიმფოციტები. 3. გაფანტული გიგანტური სიმსივნური უჯრედები მკვეთრად გადიდებული, პლეომორფული ბირთვებით, რომლებიც არ არის დამახასიათებელი სეროზული კარცინომისთვის, მაგრამ გამოირჩევა ენდომეტრიოიდულ ფონზე.
თუ ვხედავ სამივე ნიშანს, მათ ვაფიქსირებ და ვუთითებ, რომ ისინი მიანიშნებენ POLE მუტაციაზე და რეკომენდაციას ვუწევ სეკვენირებას. მე ასევე ვუკავშირდები მკურნალ ექიმს. ენდომეტრიუმის ყველა კიბოსთვის რუტინული სეკვენირების ერთ–ერთი მთავარი ბარიერი პაციენტის თანხმობის
აუცილებლობაა. ჩვენ მხოლოდ POLE-ს კი არ ვტესტავთ, არამედ ვიყენებთ შემდეგი თაობის სეკვენირების (NGS) უფრო ფართო პანელებს, რომლებსაც შეუძლიათ გამოავლინონ პოტენციური ჩანასახოვანი (germline) მუტაციები, რაც პაციენტის თანხმობას მოითხოვს. ეს განსხვავდება სარკომების ფიუჟენ–ტესტირებისგან, რომელიც წმინდა დიაგნოსტიკურია და არ მოიცავს გენეტიკურ მუტაციებს, ამიტომაც პაციენტის თანხმობა და წინასწარი დაზღვევის ავტორიზაცია საჭირო არ არის.
რა ტიპის სირთულეებს აწყდებით ენდომეტრიოიდული და სეროზული ენდომეტრიუმის კარცინომების ჰისტოპათოლოგიური დიფერენცირების დროს?.
დიახ, ეს კარგად ცნობილი დიაგნოსტიკური გამოწვევაა, რადგან ენდომეტრიოიდული და სეროზული კარცინომები შეიძლება ერთმანეთს ჰგავდნენ. ტრადიციულად, სეროზული კარცინომები ავლენენ დამახასიათებელ არქიტექტურულ სურათს — პაპილარულს, სოლიდურს ან ჯირკვლოვანს. პაპილარული ზრდა ოდესღაც განმსაზღვრელად ითვლებოდა, მაგრამ ახლა ვიცით, რომ ყველა სეროზული კარცინომა არ არის პაპილარული და ყველა პაპილარული სიმსივნე არ არის სეროზული. სეროზული კარცინომა უპირატესად ჯირკვლოვანი სტრუქტურით შეიძლება ძალიან ჰგავდეს ენდომეტრიოიდულ კარცინომას. მთავარი გასაღები ციტოლოგიური ატიპიაა. ჯირკვლების წარმომქმნელ სეროზულ კარცინომებშიც კი, სიმსივნურ უჯრედებს აქვთ ბევრად უფრო მაღალი ხარისხის ატიპია, ვიდრე ამას ენდომეტრიოიდული კარცინომაში ვხვდებით.
სწორედ ამიტომ ვასწავლი ყოველთვის რეზიდენტებსა და Fellow ექიმებს, რომ ჯერ შეაფასონ არქიტექტურა მცირე გადიდების ხარჯზე, შემდეგ კი ციტოლოგია უფრო დიდ სურათზე და დასვან კითხვა, არის თუ არა ეს ორი ერთმანეთთან შესაბამისი. ჯირკვლოვანმა არქიტექტურამ არაპროპორციულად მაღალი ხარისხის ატიპიით უნდა გააჩინოს ეჭვი სეროზულ კარცინომაზე, რომელიც ენდომეტრიოიდულ კარცინომას ბაძავს. იმუნოჰისტოქიმია დაგვეხმარება: MMR ცილების, PTEN და/ან ARID1A დაკარგვა ენდომეტრიოიდული კარცინომის სასარგებლოდ მეტყველებს, ხოლო p53-ის აბნორმალური ექსპრესია შენარჩუნებული MMR, PTEN და ARID1A-ით — სეროზულის სასარგებლოდ. თუმცა, უნდა გვახსოვდეს, რომ ზოგიერთი ენდომეტრიოიდული კარცინომა არის MMR-proficient, ინარჩუნებს PTEN/ARID1A-ს, მაგრამ მაინც შეიძლება ჰქონდეს TP53 მუტაციები. ამიტომ მორფოლოგია რჩება არსებითი, ხოლო იმუნოშეღებვა დამხმარეა და არა განმსაზღვრელი. დიაგნოზი ყოველთვის ეყრდნობა არქიტექტურის, ციტოლოგიისა და იმუნოჰისტოქიმიის ინტეგრირებას.
ორაზროვანი მორფოლოგიისა და შეუსაბამო იმუნოშეღებვის შემთხვევაში, როგორ უდგებით საბოლოო დიაგნოზს — უფრო მეტად მოლეკულურ დასკვნებს ეყრდნობით თუ მორფოლოგიურ შთაბეჭდილებას?
ორაზროვანი მორფოლოგია ხშირად გვხვდება მაღალი ხარისხის დიფერენცირების მქონე ენდომეტრიუმის კარცინომებში, სადაც სოლიდურმა ზრდამ შეიძლება მოგვაგონოს სეროზული, ნათელუჯრედოვანი(clear cell) ან მე-3 ხარისხის ენდომეტრიოიდული კარცინომა. ასეთ შემთხვევებში ჩვენ ჩვეულებრივ ვატარებთ იმუნოშეღებვების პანელს — MMR ცილები, p53, PTEN ან ARID1A და ზოგჯერ Napsin A ნათელუჯრედოვანი კარცინომისთვის. თუმცა, ეს ყოველთვის არ არის გადამწყვეტი. მაგალითად, MMR დეფიციტი, ისევე როგორც ARID1A-ს დაკარგვა, შეიძლება მოხდეს როგორც ენდომეტრიოიდულ, ისე ნათელუჯრედოვან კარცინომებში.
თუ მორფოლოგია და იმუნოშეღებვა გაურკვეველი რჩება, მისაღებია სიმსივნის აღწერილობითი მოხსენება, როგორც “მაღალი ხარისხის ენდომეტრიუმის კარცინომა” და სეკვენირებისა და საბოლოო ქვეტიპირების რეკომენდაცია ჰისტერექტომიის მასალაში. სეკვენირებამაც კი შეიძლება ყოველთვის ვერ დააზუსტოს ქვეტიპი; მაგალითად, ასლების დაბალი რაოდენობის მქონე სიმსივნე მაინც შეიძლება იყოს ენდომეტრიოიდული ან ნათელუჯრედოვანი კარცინომა. პრაგმატულად, სანამ ენდომეტრიუმის კარცინომა აღიარებულია როგორც მაღალი ხარისხის, კლინიკური მართვა მსგავსი იქნება. პაციენტს ჩაუტარდება შესაბამისი ოპერაცია — ჰისტერექტომია(საშვილოსნოს ამოკვეთა) ორმხრივი საკვერცხეებისა და ფალოპის მილების ამოკვეთით , ლიმფური კვანძების შეფასება და შესაძლოა ომენტექტომია — ამიტომ აღწერილობითი დასკვნა არ არის საზიანო, როდესაც საბოლოო ქვეტიპის დადგენა შეუძლებელია. მთავარია, საფუძვლიანი მორფოლოგიური და იმუნოჰისტოქიმიური გამოკვლევების ჩატარება; მოლეკულური დასკვნები შეიძლება დაგვეხმაროს, მაგრამ ისინი არ ცვლიან მორფოლოგიურ შთაბეჭდილებას, როდესაც მონაცემები არადამაჯერებელია.
არის თუ არა სიმსივნის სტადიის განმსაზღვრელი მიმდინარე სისტემები მისაღები და დამაკმაყოფილებელი ენდომეტრიუმის კიბოს ჰისტოლოგიურ ტიპებს შორის ბიოლოგიური განსხვავებების დასადგენად?
FIGO 2023 არის უახლესი სტადიის შეფასების სისტემა, რომელმაც ჩაანაცვლა FIGO 2009. FIGO 2023 რადიკალურად განსხვავებულია, რადგან მასში ინტეგრირებულია აგრესიული და არააგრესიული ჰისტოლოგიური ქვეტიპები, ლიმფოვასკულური ინვაზია და მოლეკულური ნიშნები — მათ შორის TCGA ქვეტიპები. ამდენად, FIGO 2023 სტადირების(staging) გამოყენება მოითხოვს ვრცელი ინფორმაციის, განსაკუთრებით მოლეკულური მონაცემების ცოდნას, რისი მოპოვებაც ბევრ დაწესებულებას რუტინულად არ შეუძლია.
FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2023-ის გამოქვეყნებას მოჰყვა გარკვეული კრიტიკა. მის შემუშავებაში მხოლოდ ერთი პათოლოგი იყო ჩართული და აშშ-ის ბევრი დაწესებულება, მათ შორის ჩემიც, ენდომეტრიუმის კარცინომების სტადირებისთვის FIGO 2023-ს არ იყენებს. როდესაც FIGO 2023 სისტემა პირველად გამოვიდა, ამერიკის პათოლოგთა კოლეგიამ (CAP) დაუყოვნებლივ განაახლა ენდომეტრიუმის კიბოს სინოპტიკური პროტოკოლი მხოლოდ FIGO 2023-ის შესატანად და FIGO 2009-ის ამოსაღებად. ფართო კრიტიკის შემდეგ — და მას შემდეგ, რაც მე შევუერთდი CAP-ის კიბოს კომიტეტს — ჩვენ აღვადგინეთ FIGO 2009 სტადირება, როგორც არასავალდებულო (optional) საანგარიშო ელემენტი, FIGO 2023-თან ერთად. ძირითადი სისტემა, რომელიც პათოლოგებს მოეთხოვებათ, არის AJCC pTNM სტადიის შეფასების სისტემა. FIGO, იქნება ეს 2009 წლის თუ 2023 წლის, არასავალდებულოა.
ასახავს თუ არა ეს სისტემები ბიოლოგიურ განსხვავებებს?
FIGO 2009 ეფუძნება ტრადიციულ, კარგად დაზუსტებულ პროგნოზულ ფაქტორებს, როგორიცაა მიომეტრიუმის ინვაზიის სიღრმე, საშვილოსნოს ყელის სტრომის ან საშვილოსნოს სეროზული გარსის ჩართულობა და საკვერცხეებში არსებული მეტასტაზები. ეს კრიტერიუმები რჩება ბიოლოგიურად მნიშვნელოვანი და გამყარებულია მყარი მონაცემებით. FIGO 2023, მიუხედავად მოლეკულური დასკვნების ინტეგრირების მცდელობისა, ვერ ასახავს ჭეშმარიტ ბიოლოგიურ სურათს. FIGO 2023 ის გამოყენება მხოლოდ ნაწილობრივი მონაცემებით მცდარი კლასიფიკაციის რისკს შეიცავს. FIGO 2023 “აქვეითებს” POLE-მუტირებულ კიბოებს მათი შესანიშნავი პროგნოზის გამო, რაც ქმნის ქიმიოთერაპიის დეესკალაციის შესაძლებლობას. თუმცა, ბევრი კლინიცისტი ჯერ კიდევ არ არის მზად ქიმიოთერაპიაზე უარის თქმისთვის იმ პაციენტებში, ვინც ისტორიულად სარგებელს იღებდა მისგან, განსაკუთრებით უფრო ძლიერი პროსპექტული მონაცემების გარეშე. ამრიგად, FIGO 2009 რჩება საიმედო და ბიოლოგიურად მყარ სისტემად, ხოლო FIGO 2023-ს მეტი მტკიცებულება სჭირდება ფართო პრაქტიკაში დასამკვიდრებლად.
რა არის მთავარი ბარიერები ლინჩის სინდრომის უნივერსალური სკრინინგის დასანერგად ენდომეტრიუმის კიბოს მქონე ქალებში? და შეგიძლიათ თუ არა მცირე პარალელი გაავლოთ აშშ-სა და საქართველოს შორის?
არ მსურს დაუზუსტებელი ინფორმაციის მოწოდება საქართველოში ლინჩის სინდრომის სკრინინგთან დაკავშირებით, რადგან სამწუხაროდ, ზუსტად არ ვიცი, რამდენად უნივერსალურად ტარდება ის იქ. იმედი მაქვს, რომ მინიმუმ mismatch repair (MMR) იმუნოჰისტოქიმია რეფლექსურად ტარდება ენდომეტრიუმის ყველა კიბოზე, მაგრამ მართლა არ ვიცი.საქართველოში მრავალი სხვადასხვა კლინიკა და პათოლოგიური ლაბორატორიაა და მათ ახლოს არ ვიცნობ.
თუმცა, შემიძლია ვისაუბრო აშშ–ში ლინჩის სინდრომის სკრინინგის სტატუსზე. ვფიქრობ, ბოლო რამდენიმე წლის განმავლობაში მართლაც კარგი პროგრესი გვაქვს. 2025 წელს უკვე ძნელი წარმოსადგენია აქ პათოლოგიის დეპარტამენტი, რომელიც არ ატარებს MMR იმუნოჰისტოქიმიას ან შიგნით, ან არ აქვს მისი სხვა დაწესებულებაში გაგზავნის სამუშაო პროცესი შემუშვებული. საკონსულტაციო შემთხვევებში ზოგჯერ ვხედავთ, რომ მასალა იგზავნება MMR იმუნოჰისტოქიმიაზე, შედეგები კი დამატებით აისახება დასკვნაში. ეს მიუთითებს იმაზე, რომ პათოლოგიის დეპარტამენტი აცნობიერებს MMR იმუნოჰისტოქიმიის ჩატარების მნიშვნელობას მაშინაც კი, თუ მათ თავად არ აქვთ ეს ტესტი. მე ყოველთვის მეღიმება, როცა ვხედავ ამ პროცესს — ეს იმის ნიშანია, რომ უნივერსალური სკრინინგი სერიოზულად არის აღქმული.
ასევე მიმაჩნია, რომ ტესტირებისთვის ასაკობრივი ზღვარი არ უნდა არსებობდეს. ზოგიერთი ქვეყანა, მაგალითად კანადა, რამდენიმე წლის წინ 70 წელს იყენებდა MMR ტესტირების ზღვარად; ხანდაზმულ ქალებში ლინჩის სინდრომის დიაგნოსტირების ალბათობა უფრო დაბალია, მაგრამ არა ნულოვანი. თუ ვსაუბრობთ უნივერსალურ სკრინინგზე, ენდომეტრიუმის კიბოს ახლად დიაგნოსტირებული ყველა პაციენტი უნდა შემოწმდეს, ასაკის მიუხედავად.
რაც შეეხება სომატურ და ჩანასახოვან (germline) ტესტირებას, ლაბორატორიების უმეტესობა იწყებს MMR იმუნოჰისტოქიმიით, როგორც სკრინინგის ინსტრუმენტით. ჩანასახოვანი მუტაციების სრულყოფილი პროგნოზირება შეუძლებელია, მაგრამ ცილის დაკარგვის ნიმუში იძლევა მინიშნებას. მაგალითად, MLH1-ისა და PMS2-ის დაკარგვა ჩვეულებრივ სპორადულია და არა ლინჩის სინდრომთან დაკავშირებული, ხოლო PMS2-ის იზოლირებული დაკარგვა, ან MSH6 და/ან MSH2-ის დაკარგვა უფრო მიანიშნებს ჩანასახოვან მუტაციაზე. სწორედ ამიტომ ვატარებთ სკრინინგს. ყველა პაციენტს არ სჭირდება ჩანასახოვანი ტესტირება, მხოლოდ შერჩეულმა პაციენტებმა უნდა გაიარონ ის.
თქვენი გამოცდილებით, რა პრაქტიკული ნაბიჯები დაეხმარება მცირე ან შეზღუდული რესურსების მქონე საავადმყოფოებს ლინჩის სინდრომის რუტინული სკრინინგის უფრო ეფექტურად დანერგვაში?
ვფიქრობ, პირველი ნაბიჯი უბრალოდ იმის ცოდნაა, რომ ეს მნიშვნელოვანია. სანამ საავადმყოფოს აქვს იმუნოჰისტოქიმიის ჩატარების შესაძლებლობა — იქნება ეს ავტომატიზებული თუ მანუალური — მათ შეუძლიათ ლინჩის სინდრომის სკრინინგის დანერგვა. ლაბორატორიების უმეტესობა უკვე ატარებს სხვა იმუნოშეღებვებს, ამიტომ MLH1, PMS2, MSH2 და MSH6-ის დამატება მხოლოდ ანტისხეულების შემოტანისა და მათი ოპტიმიზაციის საკითხი იქნება. ეს არ არის მარტივი, რადგან მათ სჭირდებათ იმუნოჰისტოქიმიის ჩატარების შესაძლებლობა და ცოდნა შეღებვების სწორად ინტერპრეტაციისთვის. თუმცა, ფუნდამენტურად, თუ ლაბორატორიას შეუძლია იმუნოშეღებვების ჩატარება, მას შეუძლია რუტინული სკრინინგის დანერგვაც. განათლება და ინფორმირებულობა საკვანძოა — პათოლოგებმა უნდა იცოდნენ, რომ ლინჩის სინდრომის სკრინინგი აუცილებელია ენდომეტრიუმის კიბოს ყველა პაციენტისთვის და უნდა იცნობდნენ შეღებვის კლასიკურ და უჩვეულო ნიმუშებს ზუსტი ინტერპრეტაციისთვის. როგორც კი ეს ელემენტები ადგილზეა, პროცესი გაცილებით უფრო განხორციელებადი ხდება.
რას ფიქრობთ ხელოვნური ინტელექტის გავლენაზე თქვენს სფეროში , ჰისტოპათოლოგიურ ანალიზზე ამ საუკუნეში, რადგან მან განსაკუთრებული პოპულარობა მოიპოვა ბოლო ორ წელიწადში?
დიახ, ვფიქრობ, ეს არის “მილიონ დოლარიანი შეკითხვა“. ხელოვნური ინტელექტი (AI) უკვე ახდენს გავლენას ჩვენს სფეროზე და ეს მხოლოდ გაიზრდება. ზოგიერთი ადამიანი საფრთხეს გრძნობს და ნერვიულობს, რომ პათოლოგებმა შეიძლება დაკარგონ სამსახური, მაგრამ მე ნამდვილად არ მჯერა ამის. მე AI-ს ვხედავ, როგორც ინსტრუმენტს, რომელიც შეგვიძლია გამოვიყენოთ უფრო ეფექტური და შესაძლოა უფრო ზუსტი მუშაობისთვის გარკვეულ დავალებებში — მაგალითად, ლიმფური კვანძების სკრინინგისა და იზოლირებული სიმსივნური უჯრედების ან მიკრომეტასტაზების აღმოჩენისას.
პრობლემაა მხოლოდ AI-ზე დაყრდნობა ადამიანის ზედამხედველობის გარეშე. ჩვენ ნამდვილად არ ვიცით, რას აკეთებს ალგორითმი დამოუკიდებლად და ეს ნამდვილად შეიძლება საშიში იყოს. ამჟამად, 2025 წელს, ვერ ვხედავ, რომ AI სრულად შეძლებს პათოლოგ–ანატომების ჩანაცვლებას.
მაგრამ, როგორც ამბობენ, AI კი არ ჩაანაცვლებს პათოლოგებს, არამედ ის პათოლოგები ჩაანაცვლებენ კოლეგებს, რომლებიც AI-ს იყენებენ. ვფიქრობ, ეს სიმართლეა. ჩვენთვის მნიშვნელოვანია ვისწავლოთ ამ ხელსაწყოების გამოყენება სიზუსტისა და ეფექტურობის გასაუმჯობესებლად. AI-სგან სრულიად თავის არიდება არ არის გამოსავალი.
პათოლოგიის კონკრეტულად რომელ ასპექტებს ვერ ჩაანაცვლებს AI, თქვენი აზრით?
AI შეიძლება კარგად მუშაობდეს გავრცელებული, მარტივი შემთხვევების სკრინინგისთვის, მაგრამ როდესაც საქმე ეხება რთულ სიმსივნურ შემთხვევებს, ეს სულ სხვა ისტორიაა. შემთხვევები, როდესაც სიმსივნეები უჩვეულოა, მოიცავს მრავალ კერას, ან ქვეტიპი გაურკვეველია — განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც მოლეკულური ტესტირება არადამაჯერებელია ან არ შეესაბამება მორფოლოგიას — მოითხოვს გამოცდილებასა და ექსპერტიზას. საჭიროა ვინმე, ვისაც შეუძლია კრიტიკულად იაზროვნოს სიმსივნის საბოლოო კლასიფიკაციისთვის. ჩემი პრაქტიკიდან გამომდინარე, მსგავსი რთული შემთხვევების რაოდენობა საკმაოდ მაღალია საკმაოდ. მსგავს სიტუაციებში, ვფიქრობ, ჩვენ მაინც დაგვჭირდება ადამიანები–პათოლოგები საბოლოო დიაგნოზის დასადგენად.
