Автор: Ани Мурцхваладзе
16 октября 2025 года выпускница Тбилисского государственного медицинского университета (ТГМУ), ассоциированный профессор патологии Гарвардской медицинской школы и Массачусетской больницы общего профиля (MGH) Гулиса Турашвили провела в ТГМУ публичную лекцию. Лекция была посвящена диагностическим вызовам при опухолях эндометрия и шейки матки. В ходе мероприятия она обсудила современные диагностические подходы, лучшие международные практики и основные клинические проблемы современной патологии.
Мы пригласили доктора Турашвили на интервью, чтобы глубже обсудить сложности диагностики рака эндометрия, руководства по лечению и дифференциальную диагностику.
Влияние обновлений ВОЗ и NCCN
Вопрос: Как недавние изменения в классификации ВОЗ и руководствах NCCN повлияли на стандарты диагностических критериев?
Д-р Турашвили: Спасибо за вопрос. Классификация ВОЗ объединяет практически все виды рака, включая гистологические подтипы гинекологических опухолей. Последнее издание вышло около пяти лет назад, а шестое сейчас находится в разработке. Мне выпала честь участвовать в подготовке этого нового издания, выход которого запланирован на начало 2026 года. Ожидаются уточнения диагностических критериев и прогностических факторов, которые помогут избежать ошибочной классификации.
Что касается практических руководств, в США мы в основном следуем NCCN. Одним из важных нововведений является рекомендация по тестированию на HER2 при раке эндометрия. NCCN рекомендует тестирование при серозных карциномах, карциносаркомах и поддерживает его для всех видов рака эндометрия с мутацией TP53, независимо от гистотипа. В моей практике, если я диагностирую серозную или светлоклеточную карциному, я обязательно провожу иммуногистохимический (ИГХ) анализ на HER2.
Особенности оценки HER2 в эндометрии
Вопрос: Чем системы оценки HER2 при карциноме эндометрия отличаются от систем, используемых при раке молочной железы или желудка?
Д-р Турашвили: Это критически важный момент. Изначально использовались модифицированные критерии рака молочной железы, но есть ключевое различие в пороге позитивности. При раке молочной железы результат 3+ требует сильного мембранного окрашивания как минимум в 10% клеток, тогда как при раке эндометрия — в 30%, из-за более выраженной гетерогенности экспрессии.
Также используются критерии рака желудка, особенно когда планируется терапия трастузумабом дерукстеканом (T-DXd). Главное — выбор критериев зависит от планируемой терапии:
-
Трастузумаб: специфические критерии эндометрия (порог 30%).
-
T-DXd: критерии рака желудка. Патолог обязан указывать, какая система оценки использовалась, так как балл 1+ в одной системе может соответствовать 2+ в другой.
Роль FISH-исследования
Вопрос: В случаях HER2 2+ проводите ли вы FISH-исследование без запроса клинициста?
Д-р Турашвили: Это зависит от планируемого лечения. Если мы используем критерии для трастузумаба, то при результате 2+ мы всегда проводим FISH, как и при раке груди. Однако исследование DESTINY Pan-Tumor показало, что при использовании T-DXd ответ на терапию наблюдался даже в случаях 2+ без амплификации гена. Поэтому для T-DXd мы FISH не проводим. Все зависит от конкретного таргетного препарата.
Молекулярная классификация TCGA
Вопрос: Как молекулярная классификация TCGA (The Cancer Genome Atlas) улучшила точность диагностики и прогнозирования?
Д-р Турашвили: Вклад TCGA скорее прогностический. Она не заменяет морфологию, а дополняет её. Выделяют четыре подтипа:
-
POLE-мутированный (отличный прогноз);
-
MSI-H (высокая микросателлитная нестабильность);
-
С низким числом копий (NSMP);
-
p53-мутированный (худший прогноз). Идеальный диагноз должен содержать оба элемента, например: «эндометриоидная карцинома, grade 3, подтип POLE-мутированный».
Тестирование на мутацию POLE
Вопрос: Проводите ли вы тестирование на POLE вместе с HER2? Каковы критерии отбора?
Д-р Турашвили: В США страховые компании не всегда покрывают рутинное тестирование POLE для всех. Мы ориентируемся на морфологические признаки:
-
Серозно-подобные участки в эндометриоидной карциноме.
-
Обильные инфильтрирующие лимфоциты.
-
Рассеянные гигантские плеоморфные клетки. Если я вижу эти признаки, я рекомендую секвенирование (NGS). Важно помнить, что для полноценного NGS (который может выявить и наследственные мутации) требуется согласие пациента.
Дифференциальная диагностика
Вопрос: С какими трудностями вы сталкиваетесь при разграничении эндометриоидных и серозных карцином?
Д-р Турашвили: Это классическая проблема. Раньше папиллярный рост считался признаком серозного рака, но сейчас мы знаем, что эндометриоидный рак тоже может быть папиллярным. Ключ — в цитологической атипии. Даже если серозная карцинома образует железы, степень атипии там гораздо выше. ИГХ помогает: потеря белков MMR, PTEN или ARID1A говорит в пользу эндометриоидного типа, а аномальная экспрессия p53 при сохранных MMR/PTEN — в пользу серозного.
Стадирование FIGO 2023 против FIGO 2009
Вопрос: Удовлетворяют ли текущие системы стадирования биологические различия типов рака?
Д-р Турашвили: Система FIGO 2023 радикально отличается, так как интегрирует молекулярные данные. Однако она вызвала критику. Многие учреждения США, включая мое, продолжают использовать FIGO 2009 параллельно с AJCC pTNM. FIGO 2023 «понижает» стадию POLE-мутированных опухолей из-за их хорошего прогноза, что открывает путь к деэскалации терапии, но многим клиницистам все еще не хватает проспективных данных для отказа от химиотерапии.
Скрининг синдрома Линча
Вопрос: Каковы барьеры для универсального скрининга синдрома Линча?
Д-р Турашвили: В США в 2025 году трудно представить отделение патологии, которое не проводит ИГХ на белки MMR (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6). Я считаю, что возрастного ценза для скрининга быть не должно. Первый шаг для любой больницы — осознание важности этого теста. Если лаборатория умеет делать обычную ИГХ, внедрение панели MMR — это лишь вопрос закупки антител и обучения интерпретации паттернов окрашивания.
Искусственный интеллект в патологии
Вопрос: Как ИИ повлияет на гистопатологический анализ в этом столетии?
Д-р Турашвили: Это «вопрос на миллион долларов». Я не верю, что ИИ заменит патологов, но я верю, что патологи, использующие ИИ, заменят тех, кто его не использует. ИИ отлично справляется с рутинным скринингом (поиск микрометастазов в лимфоузлах), но в сложных, атипичных случаях, где морфология не совпадает с молекулярными данными, всегда будет нужен человек, способный к критическому мышлению и принятию окончательного решения.
