გაეროს განვითარების პროგრამამ (UNDP) დანიის ადამიანის უფლებათა ეროვნულ ინსტიტუტთან ერთად (DIHR) შემუშავებული კვლევის ანგარიში გამოაქვეყნა სახელწოდებით- “ჯანმრთელობის უფლების რეალიზება საქართველოში: საყოველთაო დაფარვა და სამართლებრივი დაცვის მექანიზმთა ხელმისაწვდომობა”, რომელშიც გაანალიზებულია საქართველოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა, განსაკუთრებული აქცენტით შშმ პირებზე, პაციენტთა უფლებებსა და ინსტიტუციურ მექანიზმებზე.
სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა (UHCP) 2013 წელს დაინერგა, რამაც მოსახლეობის 90%-იანი მოცვა უზრუნველყო, გაზარდა სიცოცხლის ხანგრძლივობა და მნიშვნელოვნად შეამცირა პაციენტების მიერ გაწეული პირდაპირი ხარჯები (73%-დან 40%-მდე). მიუხედავად დეკლარირებული პროგრესისა, სისტემამ ვერ უზრუნველყო პირველადი ჯანდაცვის რგოლის სტრუქტურული ოპტიმიზაცია, რამაც სერვისების დისბალანსი და ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლის ხელოვნური ზრდა განაპირობა (საქართველოში ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებელი ევროპულ საშუალოზე 3-ჯერ/4-ჯერ მაღალია).
2017 წლიდან დაწყებული ფისკალური კონსოლიდაციის პროცესმა, რაც მაღალშემოსავლიანი ბენეფიციარების სეგმენტაციასა და თანაგადახდის მექანიზმების დანერგვას გულისხმობდა, ფინანსური ტვირთის ნაწილი კვლავ პაციენტებზე გადაიტანა. სისტემის ფინანსურ არამდგრადობას ადასტურებს ქრონიკული დეფიციტი დაგეგმილ და ფაქტობრივ საბიუჯეტო ხარჯებს შორის, ხოლო 2023 წელს დაწესებული ხარჯვითი ლიმიტები წარმოადგენს მხოლოდ ფრაგმენტულ მცდელობას იმ ნეგატიური ეკონომიკური გავლენების შესასუსტებლად, რომლებიც პირველადი რგოლის დაბალი ხარჯთეფექტურობითაა განპირობებული.
წარმოგიდგენთ კვლევის ძირითად მიგნებებს, რომლებიც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის გამოწვევებს აღწერს, აგრეთვე რეკომენდაციებს მთავრობისთვის, ჯანდაცვის სამინისტროსა და დაინტერესებული პირებისთვის:
არასათანადო სამართლებრივი რეგულირება და გადაწყვეტილების მიღების გაუმჭვირვალე პროცესი-მკაფიო და სრულყოფილი სამართლებრივი ჩარჩოს არ არსებობა ხელს უწყობს აღმასრულებელი ხელისუფლების დისკრეციულ კონტროლს ჯანდაცვის სერვისების განაწილებაზე. ამავდროულად, ჯანდაცვის მომსახურებათა პაკეტები ხშირად განისაზღვრება კომპლექსური და რთული სამთავრობო დადგენილებებით, რომლებიც შემუშავებულია სათანადო ჩართულობისა და დემოკრატიული მონაწილეობის გარეშე და არ ეყრდნობა მტკიცებულებებს. ამას მოწმობს შეზღუდული შესაძლებლობის პრევენციული ან შემამსუბუქებელი სერვისების გაუთვალისწინებლობა ჯანდაცვის პაკეტში, ასევე, კერძო სადაზღვევო კომპანიათა რეგულირების ნაკლებობა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დისკრიმინაციული მოპყრობა შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის ნიშნით.
დაფარვის გაფართოება და ფინანსური ბარიერები– მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების პირდაპირი ხარჯები 2012 წელს დაფიქსირებული 73%-დან 2022 წლისთვის 40%-მდე შემცირდა, ფინანსური ბარიერები კვლავ მნიშვნელოვან გამოწვევად რჩება. 2017 წლიდან შემოღებულმა თანაგადახდის მექანიზმებმა და 40 000 ლარზე მეტი შემოსავლის მქონე პირთა პროგრამიდან გამორიცხვამ მნიშვნელოვნად შეასუსტა რეფორმის სოციალური ეფექტი.
შედეგად, გაზრდილი სახელმწიფო ინვესტიციების ფონზე, ჯანდაცვით გამოწვეული სიღარიბე 2023 წლამდე მხოლოდ 0.6%-ით შემცირდა, სიცოცხლის ხანგრძლივობა კი 1.3 წლით გაიზარდა. ფინანსურ ტვირთს კიდევ უფრო ამძაფრებს ის გარემოება, რომ პროგრამა სრულად არ ფარავს საკონსულტაციო და დიაგნოსტიკური კვლევების ფართო სპექტრს.
საქართველოს კანონი „შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირთა უფლებების შესახებ“ ადგენს პრევენციის, ადრეული დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და რეაბილიტაციის სერვისებს, რომელთა მიზანია მიზეზების იდენტიფიცირება და შეზღუდული შესაძლებლობის მინიმიზაცია. თუმცა, კანონით გათვალისწინებული ვალდებულებები სათანადოდ არ სრულდება ჯანდაცვის სერვისების განაწილებისას. მაგალითად, კოხლეარული იმპლანტი და პროთეზი იმპლანტაცია სასმენი ძვლების ჯაჭვის აღსადგენად (ბახა-იმპლანტაცია) არ შედის ჯანდაცვის პაკეტში, მიუხედავად, იმისა, რომ ორივეს აქვს შეზღუდვის აცილების ან შემცირების პოტენციალი.
მოცემულობას კიდევ უფრო ამძიმებს ძვირადღირებული მედიკამენტების ხელმიუწვდომლობა, ფასრეგულირების ნაკლებობა და პოლიფარმაციის ფართო გავრცელება.
დაფინანსების მიღმა დარჩენილი სერვისები– ზოგიერთ სამედიცინო სერვისს საერთოდ არ მოიცავს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა, გონივრული დასაბუთების გარეშე. UHCP არ ითვალისწინებს რაიმე სახის რეგულარულ თერაპიულ მკურნალობას, მათ შორის, სპეციალისტთა კონსულტაციებს ან მოწინავე დიაგნოსტიკურ ტესტებს (მაგ: პოზიტრონულ ემისიურ/კომპიუტერულ ტომოგრაფიას [PET/ CT scan]) პირველადი ჯანდაცვის ან გადაუდებელი დახმარების შეზღუდულ ფარგლებს მიღმა.
გარდა ამისა, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა საერთოდ არ ითვალისწინებს ოჯახის დაგეგმვის სერვისებს, ასევე, ტრანსგენდერი თემის სპეციალიზებულ ჯანდაცვის საჭიროებებს, როგორიცაა ჰორმონოთერაპია ან გენდერის კვლავმინიჭების ოპერაცია – პრობლემები, რომლებზეც ჯერ კიდევ 2019 წელს ამახვილებდა ყურადღებას სახალხო დამცველი. საქართველოში ავტოკრატიულ ცვლილებათა კვალდაკვალ, 2024 წლის ანტილგბტ კანონი, რომელიც ოფიციალურად ცნობილია როგორც კანონი „ოჯახური ფასეულობებისა და არასრულწლოვნების დაცვის შესახებ“, ახლა პირდაპირ კრძალავს თვითდაფინანსებულ სამედიცინო ჩარევასაც, რომელიც გენდერის კვლავმინიჭებას ემსახურება. ეს ხარვეზები მნიშვნელოვნად აბრკოლებს საჭირო სამედიცინო მომსახურებაზე წვდომას, განსაკუთრებით, მოწყვლადი ჯგუფებისთვის.
უთანასწორობა შეზღუდული შესაძლებლობიდან გამომდინარე– სამედიცინო მომსახურების მიღებისას შშმ პირები კომპლექსურ ბარიერებს აწყდებიან, რაც პირველ რიგში დაფინანსების კრიტერიუმებში მათი დაბალი პრიორიტეტიზაციითა და შეზღუდული ეკონომიკური ხელმისაწვდომობით გამოიხატება, რაც სტაციონარულ და გადაუდებელ სერვისებზე მათ გადაჭარბებულ დამოკიდებულებას განაპირობებს. პრობლემას ამძიმებს ინფრასტრუქტურის არასათანადო ადაპტაცია, ხელმისაწვდომობის სტანდარტების პრაქტიკაში განუხორციელებლობა და დისკრიმინაციის რისკი სერვისების მიწოდებისას. კონსულტაციებისა და დიაგნოსტიკის დაუფინანსებლობა განსაკუთრებით მძიმე ტვირთია მუდმივ სამედიცინო მეთვალყურეობაზე დამოკიდებული შშმ პირებისთვის. სახელმწიფო მხარდაჭერა კი ვიწრო სპექტრის დამხმარე საშუალებებით შემოიფარგლება და არ მოიცავს ინდივიდუალიზებულ მიდგომას და საკონსულტაციო სერვისებს, რომლებიც აუცილებელია დამოუკიდებელი ცხოვრებისთვის.
პირველადი ჯანდაცვის ხარვეზები და ურბანულ-რურალური დისბალანსი– პირველადი ჯანდაცვის სისტემაში არსებული პრობლემები, მათ შორის ქრონიკულად არასაკმარისი დაფინანსება, ინსტიტუციონალიზებული მონიტორინგის ნაკლებობა და საჭირო რეფორმების განუხორციელებლობა იწვევს კადრების დეფიციტსა და სისტემის არაეფექტიანობას. ამას ემატება არასათანადო ინფრასტრუქტურა, ექიმებზე შეზღუდული წვდომა, რასაც ერთვის კვალიფიკაციის პრობლემა, დაბალი ანაზღაურებიდან გამომდინარე.
შედეგად, პაციენტები ხშირად გვერდს უვლიან პირველადი ჯანდაცვის რგოლს და მიმართავენ ძვირადღირებულ სპეციალიზებულ სერვისებს, თვითმკურნალობას ან ზედმეტად იყენებენ სტაციონარულ და გადაუდებელ მომსახურებას. ეს ზრდის თავიდან აცილებადი დაავადებების რისკს და ჯანდაცვის ხარჯებს, ხოლო სტაციონარული მომსახურების გამოყენება ევროპულ საშუალო მაჩვენებელს რამდენჯერმე აღემატება. პირველადი ჯანდაცვის სისუსტე განსაკუთრებით თვალსაჩინოა სოფლად, სადაც მისი ფუნქცია ძირითადად ხანდაზმულთა მონიტორინგსა და ვაქცინაციის ადმინისტრირებაზეა შეზღუდული.
აღსანიშნავია ისიც, რომ ვერტიკალური პროგრამები, როგორიცაა დიაბეტისა და აივ ინფექციის მართვა, ასევე, რეპროდუქციული ჯანმრთელობის სერვისები, აბორტისა და დიაგნოსტიკური ტესტების ჩათვლით (მაგ: პრენატალური და გენეტიკური კვლევები), კონცენტრირებულია ურბანულ ცენტრებში, რის გამოც სოფლად მაცხოვრებლები იძულებულნი არიან მომსახურების მისაღებად ქალაქებში ჩავიდნენ, რაც მათთვის დამატებით ფინანსურ და ლოჯისტიკურ ბარიერებს ქმნის.
გარდა ამისა, კვლავაც გამოწვევად რჩება მედიკამენტებზე ხელმისაწვდომობა. მაგალითად, სხალთის ხეობაში, რომელიც მთიანი აჭარის ცხრა სოფელს მოიცავს, აფთიაქის არარსებობის გამო მოსახლეობა საერთოდ ვერ ახერხებს აუცილებელი მედიკამენტების შეძენას.
რეფერალური კომიტეტი და ზედამხედველობის პრობლემა– არსებული რეფერალური მექანიზმი, რომელიც უნდა წარმოადგენდეს დამატებით და საგამონაკლისო ინსტრუმენტს აუცილებელი ჯანდაცვის სერვისების დასაფინანსებლად ან ნაწილობრივ დაფარული ხარჯების ასანაზღაურებლად, პრაქტიკაში გადაიქცა სერვისებზე წვდომის რუტინულ მექანიზმად. რეფერალური კომიტეტი მოქმედებს ფართო დისკრეციით და დაბალი ანგარიშვალდებულებით.
საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის სამედიცინო სერვისების ხარისხი– ჯანდაცვის სერვისების ხარისხზე ზედამხედველობა კვლავ ფრაგმენტულია. არსებული მონიტორინგის მექანიზმები ძირითადად ფოკუსირებულია სტაციონარულ დაწესებულებებსა და უსაფრთხოების საბაზისო ზომებზე (მაგ., ინფექციის კონტროლი და სტერილიზაცია) და ნაკლებად ეხება მომსახურების ხარისხს, ეფექტიანობასა და ექიმების კომპეტენციის სისტემურ შეფასებას.
გარდა ამისა, ზედამხედველობის პროცესი და დარღვევებზე რეაგირება არ არის სტანდარტიზებული და გამჭვირვალე და არც წინასწარ განსაზღვრულ კრიტერიუმებსა და პროცედურებს ეფუძნება. ამასთან, მონიტორინგის შედეგების კონფიდენციალურობა აფერხებს სექტორში ხარისხის გაუმჯობესების მოტივაციასა და საზოგადოებრივ ანგარიშვალდებულებას.
პაციენტთა უფლებრივი გარანტიები და მათი განხორციელება– საქართველოს კანონმდებლობა ითვალისწინებს პაციენტთა სამართლებრივ დაცვას, თუმცა ნორმატიულ აქტებს შორის არსებული შეუსაბამობები არათანმიმდევრული პრაქტიკისა და უფლებების დარღვევის რისკებს წარმოშობს. სამედიცინო დაწესებულებების ზედამხედველობა — როგორც საქმიანობის დაწყებამდე (ლიცენზირება), ისე მის პროცესში — არაეფექტიანია. მაგალითად, 16 მაღალი რისკის საქმიანობიდან 14-ის შემთხვევაში, რეგულირების სააგენტოს არ აქვს ადგილზე წინასწარი ინსპექტირების ვალდებულება.
კონტროლის განხორციელებისას დაწესებულებების შერჩევა არ ეფუძნება ისეთ კრიტიკულ მაჩვენებლებს, როგორიცაა საჩივრები ან ლეტალობის შემთხვევები. ინსპექტირება მეტწილად ფიზიკურ უსაფრთხოებაზეა ორიენტირებული, ხოლო სამედიცინო სერვისების ხარისხის ინდიკატორები და შეფასების სტანდარტიზებული პროცედურები ბუნდოვანია. შედეგად, არსებული ზედამხედველობის მექანიზმები ვერ უზრუნველყოფენ სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ადეკვატურ კონტროლს.
სამედიცინო პრაქტიკისა და პროფესიული სტანდარტების მონიტორინგი– საქართველოში არ არსებობს სამედიცინო პრაქტიკის კონტროლის ეფექტიანი და გამჭვირვალე სისტემა, მათ შორის — პაციენტთა უფლებებზე სპეციალიზებული ომბუდსმენის ინსტიტუტი. ამჟამად მოქმედებს სამი ძირითადი მექანიზმი: სამედიცინო დაწესებულებების ეთიკის კომისიები, ჯანდაცვის სამინისტროს ცენტრალიზებული ზედამხედველობა და სასამართლო კონტროლი. თუმცა, არ არის მკაფიოდ განსაზღვრული მათი გამოყენების პირობები და პროცედურები, რაც ზრდის დუბლირების რისკს და ქმნის ბუნდოვანებას პაციენტთა უფლებების დაცვის პროცესში.
გასაჩივრების შიდა მექანიზმები– კონკრეტული ტიპის სამედიცინო დაწესებულებებს კანონმდებლობა ავალდებულებს ეთიკის კომისიების შექმნას, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან პაციენტთა უფლებებისა და ეთიკური ნორმების დაცვაზე.
თუმცა, ნორმატიულ დონეზე არ არის განსაზღვრული მათი ფუნქციონირების წესები და არც ის, როგორ უნდა მიეწოდოს ინფორმაცია ამ მექანიზმის შესახებ პაციენტებსა და საზოგადოებას. ასევე, არ არსებობს მკაფიო სამართლებრივი რეაგირება იმ შემთხვევებზე, როდესაც დაწესებულება კომისიას არ ქმნის ან ის არაეფექტიანად მუშაობს. აღნიშნული ხარვეზები არ არის სათანადოდ მოგვარებული ლიცენზირების და აკრედიტაციის პროცესებშიც.
ცენტრალიზებული ზედამხედველობის მექანიზმთა ინსტიტუციური მდგრადობა– რეგულირების სააგენტოსა და პროფესიული განვითარების საბჭოს საქმიანობა ინსტიტუციური სისუსტით ხასიათდება, რაც რესურსების დეფიციტში, პოლიტიკური ნეიტრალიტეტის ნაკლებობასა და გამჭვირვალობის დაბალ ხარისხში ვლინდება. სისტემურ ხარვეზს წარმოადგენს ჯანდაცვის მინისტრის ექსკლუზიური უფლებამოსილება, ერთპიროვნულად დანიშნოს ან გაათავისუფლოს ამ უწყებების ხელმძღვანელები და წევრები. ფინანსური ავტონომიის არარსებობა და ბუნდოვანი ანგარიშვალდებულების მექანიზმები კიდევ უფრო ასუსტებს ზედამხედველობის ორგანოების გამჭვირვალობასა და ეფექტიანობას.
სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოს ეფექტიანობა– სააგენტოს საქმიანობას მნიშვნელოვნად აფერხებს ადამიანური და მატერიალური რესურსების დეფიციტი. ინსპექტირების დეპარტამენტი ყოველწლიურად სტაციონარების მხოლოდ 26%-ის, ხოლო ამბულატორიების 4%-ის დაფარვას ახერხებს. რესურსების სიმწირე კრიტიკულად აისახება საჩივრების განხილვაზეც: 2022–2023 წლებში წარდგენილი 682 საჩივრიდან 2024 წლის სექტემბრისთვის მხოლოდ 33% იყო განხილული. განხილვის პროცესის გაჭიანურება პაციენტთა უსაფრთხოების რისკებს ზრდის, ვინაიდან საჩივრის ობიექტი სპეციალისტები საქმიანობას შეუფერხებლად განაგრძობენ.
პროფესიული განვითარების საბჭოს ეფექტიანობა– სააგენტოს მსგავსად, პროფესიული განვითარების საბჭოც ინსტიტუციური გამოწვევების წინაშე დგას. ნორმატიულ დონეზე დაუდგენელია საბჭოს სამართლებრივი სტატუსი, წევრთა რაოდენობა, შერჩევის კრიტერიუმები და უფლებამოსილების ვადები. გადაწყვეტილების მიმღები პირების ერთპიროვნული დანიშვნა მინისტრის მიერ, მაღალი პოლიტიკური წარმომადგენლობა და ინტერესთა კონფლიქტის დაურეგულირებელი საკითხები კითხვის ნიშნის ქვეშ აყენებს უწყების დამოუკიდებლობას. პროცედურული ბუნდოვანება და ვადების არარსებობა კი კიდევ უფრო ასუსტებს საბჭოს სანდოობასა და საზოგადოებრივ ანგარიშვალდებულებას.
რეკომენდაციები– უპირველეს ყოვლისა აუცილებელია საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მკაფიო პრიორიტეტებისა და ჯანმრთელობის რაციონირების კრიტერიუმების განსაზღვრა, რათა გადაწყვეტილებების მიღება დაეფუძნოს ერთიან, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პრინციპებს. პაციენტთა უფლებების დასაცავად საჭიროა კანონმდებლობის სისტემატიზაცია და საჩივრების განმხილველი მექანიზმების ფუნქციური დუბლირების აღმოფხვრა, რასაც თან უნდა ახლდეს შესაბამისი უწყებების ინსტიტუციური დამოუკიდებლობის გარანტიები. ნორმატიულ დონეზე ასევე მკაფიოდ უნდა განისაზღვროს სამედიცინო დაწესებულებების პასუხისმგებლობა შიდა ეთიკის კომისიების არაეფექტიანი მუშაობის ან მათი არარსებობის შემთხვევაში, რაც უზრუნველყოფს შიდა კონტროლის მექანიზმების რეალურ ქმედითობას.
საქართველოს მთავრობამ და ჯანდაცვის სამინისტრომ უნდა უზრუნველყონ საყოველთაო ჯანდაცვის საბჭოს ინსტიტუციური დამოუკიდებლობა და მისი აქტიური მონაწილეობა გადაწყვეტილების მიღების პროცესში. აუცილებელია სერვისების არაგონივრული განაწილების აღმოფხვრა, რაც გულისხმობს კერძო დაზღვევის გამოყენებაზე შეზღუდვის მოხსნას, გადაუდებელ მომსახურებაზე თანაგადახდის გაუქმებას და რეფერალური კომიტეტის მიერ ხშირად დაფინანსებული სერვისების პროგრამაში სრულ ინტეგრირებას. სისტემა უნდა გარდაიქმნას მოქნილ, ვაუჩერულ მოდელზე, რაც პაციენტებს ინდივიდუალური საჭიროებების მიხედვით მედიკამენტებისა და დამხმარე საშუალებების შერჩევის შესაძლებლობას მისცემს.
ჯანდაცვის პაკეტებში პრიორიტეტულად უნდა აისახოს შშმ პირთა სპეციფიკური საჭიროებები, მათ შორის დიაგნოსტიკა, ტრანსპლანტაცია და იმპლანტაცია. აუცილებელია დამხმარე საშუალებებზე წვდომის გამარტივება, სამედიცინო დაწესებულებების სალიცენზიო მოთხოვნებში გონივრული ფიზიკური მისადაგების სტანდარტების დამატება და პერსონალის გადამზადება არადისკრიმინაციული კომუნიკაციის კუთხით. ამავდროულად, უნდა გაძლიერდეს რეგულირების სააგენტოსა და პროფესიული საბჭოს რესურსული ბაზა, შემცირდეს მათი პოლიტიკური დამოკიდებულება და დაინერგოს ხარისხის მონიტორინგის გამჭვირვალე სისტემა. პირველადი ჯანდაცვის ეფექტიანობისთვის კი გადამწყვეტია სოფლის ექიმების ანაზღაურების ზრდა, მათი ტრანსპორტირებით უზრუნველყოფა, მონიტორინგის სისტემის შექმნა და სამუშაო პირობების გათანაბრება ქალაქის სტანდარტებთან.
წყარო: Undp.org
