კიბოს მკურნალობის ერთ-ერთი მთავარი გამოწვევაა სიმსივნური უჯრედების განადგურება ჯანმრთელი ქსოვილების მაქსიმალური დაცვის პირობებში. რადიაციული ონკოლოგიის განვითარებამ შესაძლებელი გახადა რადიაციული დოზის უფრო ზუსტად მიმართვა სიმსივნისკენ და ჯანმრთელი ორგანოების დასხივების შემცირება.
ამ მიმართულების ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიღწევაა რადიოქირურგია (Stereotactic Radiosurgery, SRS). სახელწოდების მიუხედავად, იგი ჩვეულებრივ ოპერაციას არ გულისხმობს: პაციენტს ჭრილობა არ უკეთდება და სიმსივნე ქირურგიულად არ იკვეთება. ამის ნაცვლად, მაღალი დოზის რადიაცია ზუსტად მიეწოდება მცირე ზომის, წინასწარ განსაზღვრულ სამიზნეს.
მეთოდის მთავარი მიზანია სიმსივნურ ქსოვილზე რადიაციული ზემოქმედების მაქსიმალური სიზუსტით განხორციელება და მიმდებარე ჯანმრთელი ქსოვილებისა და კრიტიკული ორგანოების მაქსიმალური დაცვა.
რას ნიშნავს „მკურნალობა მილიმეტრებში“?
„მილიმეტრული სიზუსტე“ არ ნიშნავს სიმსივნის თითოეული უჯრედის ზუსტი მდებარეობის ვიზუალიზაციას. ტერმინი აღნიშნავს, რომ თანამედროვე გამოსახულებითი კვლევებისა და დაგეგმვის ტექნოლოგიების გამოყენებით სიმსივნის მდებარეობა და ფორმა მაღალი სიზუსტით განისაზღვრება, ხოლო რადიაციული დოზა ზუსტად მიეწოდება სამიზნე უბანს.
დაგეგმვა და სიზუსტის უზრუნველყოფა
დაგეგმვისას ძირითადად გამოიყენება კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI). საჭიროების შემთხვევაში გამოიყენება PET/CT-ც, რაც სიმსივნის გავრცელებისა და სამიზნე მოცულობის უკეთ შეფასებას უწყობს ხელს. მიღებული გამოსახულებების საფუძველზე რადიაციული ონკოლოგი განსაზღვრავს სამიზნეს, ასევე იმ ჯანმრთელ ქსოვილებსა და კრიტიკულ ორგანოებს, რომელთა დაცვაც აუცილებელია.
რადიოქირურგიის სიზუსტე მხოლოდ თანამედროვე აპარატურის დამსახურება არ არის; იგი მკურნალობის რამდენიმე ეტაპის ერთობლივ შედეგს წარმოადგენს. მაგალითად, გამოსახულებით კონტროლირებადი რადიოთერაპია (Image-Guided Radiation Therapy, IGRT) შესაძლებელს ხდის მკურნალობის დაწყებამდე პაციენტის პოზიციისა და სამიზნის მდებარეობის გადამოწმებას. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მცირე ზომის სიმსივნეების მკურნალობისას [5].
მოძრავი სიმსივნეების გათვალისწინება
განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს მოძრავი სიმსივნეების, მაგალითად, ფილტვის კიბოს, მკურნალობას. სუნთქვისას სიმსივნის მდებარეობა იცვლება, ამიტომ დაგეგმვისას მისი მოძრაობის გათვალისწინება აუცილებელია. ამისთვის შეიძლება გამოყენებულ იქნეს 4D-CT, რომელიც სიმსივნის მდებარეობის შეფასების საშუალებას იძლევა სუნთქვის სხვადასხვა ფაზაში. საჭიროების შემთხვევაში გამოიყენება მოძრაობის მართვის სხვა მეთოდებიც, მათ შორის სხივის მიწოდება სუნთქვის კონკრეტულ ფაზაში ან სუნთქვის დროებითი შეკავება. ამ მიდგომების მიზანია დოზის მაქსიმალურად ზუსტი მიწოდება სამიზნეზე და მიმდებარე ჯანმრთელი ქსოვილების არასაჭირო დასხივების შემცირება.
SRS და SBRT
თავის ტვინის მცირე და მკაფიოდ განსაზღვრული კერების დროს ხშირად გამოიყენება SRS. სხეულის სხვა უბნებში გამოიყენება SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) – მაღალი სიზუსტის სხივური თერაპია, რომლის დროსაც შედარებით მაღალი დოზა რამდენიმე, სპეციალურად დაგეგმილ ფრაქციად მიეწოდება სიმსივნეს. SBRT შეიძლება გამოყენებულ იქნეს, მაგალითად, ფილტვის, ღვიძლის, ხერხემლისა და სხვა ორგანოების გარკვეული სიმსივნეების დროს [4]. ორივე მიდგომის საფუძველი ერთია: მაღალი დოზის მაქსიმალურად ზუსტი მიწოდება მცირე და მკაფიოდ განსაზღვრულ სამიზნეზე.
რადიოქირურგია თავის ტვინის მეტასტაზების დროს
რადიოქირურგიის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი გამოყენებაა თავის ტვინის მეტასტაზების მკურნალობა. შერჩეულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მცირე რაოდენობის და შესაბამისი ზომის მეტასტაზები, შესაძლებელია თითოეული კერის მიზანმიმართული მკურნალობა SRS-ით. ASTRO-ს 2022 წლის გაიდლაინი SRS-ს რეკომენდებულ ვარიანტად განიხილავს შესაბამისი ფუნქციური მდგომარეობის მქონე პაციენტებში 1–4 თავის ტვინის მეტასტაზის დროს. გარკვეულ შემთხვევებში მისი გამოყენება შეიძლება განხილულ იქნეს უფრო მეტი, მათ შორის 5–10 მეტასტაზის არსებობისასაც [1, 2]. მკურნალობის მეთოდის არჩევა მხოლოდ მეტასტაზების რაოდენობაზე არ არის დამოკიდებული. მნიშვნელოვანია მათი ზომა, მდებარეობა, საერთო მოცულობა, პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა და დაავადების გავრცელება სხეულის სხვა ნაწილებში. ზოგიერთ შემთხვევაში, განსაკუთრებით დიდი ზომის სიმსივნის ან ტვინზე მნიშვნელოვანი ზეწოლის არსებობისას, შეიძლება საჭირო გახდეს ქირურგიული ჩარევა. რადიოქირურგიის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი უპირატესობაა რადიაციის მეტასტაზურ კერაზე მაქსიმალურად ზუსტად მიმართვის შესაძლებლობა, რაც ჯანმრთელი ტვინის ქსოვილის არასაჭირო დასხივებას ამცირებს.
რადიოქირურგია ფილტვის კიბოს დროს
რადიოქირურგიის პრინციპების მნიშვნელოვანი გამოყენებაა ადრეული სტადიის არაწვრილუჯრედოვანი ფილტვის კიბო (NSCLC). ამ შემთხვევაში ხშირად გამოიყენება SBRT. იგი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც სხვადასხვა სამედიცინო მიზეზის გამო ოპერაციისთვის შესაფერისი კანდიდატები არ არიან. ოპერაციისთვის შესაფერის პაციენტებში კი ქირურგიასა და SBRT-ს შორის არჩევანი ინდივიდუალურად განიხილება [3]. ფილტვის სიმსივნის მკურნალობისას განსაკუთრებულ სირთულეს სუნთქვისას მისი მოძრაობა ქმნის. სწორედ ამიტომ მნიშვნელოვანია 4D-CT-ისა და მოძრაობის კონტროლის მეთოდების გამოყენება. ეს ადასტურებს, რომ რადიოთერაპიაში მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ სიმსივნის ადგილმდებარეობის, არამედ მისი მოძრაობის ცოდნაც.
რადიოქირურგიის უსაფრთხოება და სიზუსტე
რადიოქირურგია მაღალი სიზუსტით ხორციელდება. მკურნალობის სიზუსტეზე გავლენას ახდენს გამოსახულების ხარისხი, სიმსივნის სწორად განსაზღვრა, პაციენტის პოზიცია, ორგანოების მოძრაობა და მკურნალობის ტექნიკური პარამეტრები.
ამიტომ რადიოქირურგიის უსაფრთხოება მხოლოდ აპარატზე არ არის დამოკიდებული. მკურნალობის დაგეგმვასა და ჩატარებაში მონაწილეობს სპეციალიზებული გუნდი: რადიაციული ონკოლოგი, სამედიცინო ფიზიკოსი, ტექნიკოსი და რადიაციული თერაპევტი. მათი შეთანხმებული მუშაობა და მკურნალობის ხარისხის მუდმივი კონტროლი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მაშინ, როდესაც მცირე ზომის სამიზნეზე მაღალი დოზა მიეწოდება [4].
რადიოქირურგია და ქირურგიული მკურნალობა
რადიოქირურგია ქირურგიული მკურნალობის უნივერსალური შემცვლელი არ არის. ზოგიერთ შემთხვევაში ქირურგიული ჩარევა უფრო შესაფერისია, მაგალითად, დიდი ზომის სიმსივნის ან ტვინზე მნიშვნელოვანი ზეწოლის დროს, როდესაც სიმსივნის სწრაფი მოცილებაა საჭირო. მეორე მხრივ, მცირე ზომის და რთულად მისადგომი სიმსივნის შემთხვევაში რადიოქირურგია შეიძლება მნიშვნელოვანი ალტერნატივა იყოს.
ამიტომ თანამედროვე ონკოლოგიაში არჩევანი კეთდება არა პრინციპით „რადიოქირურგია თუ ოპერაცია“, არამედ კონკრეტული პაციენტის მდგომარეობის მიხედვით. გადაწყვეტილების მიღებისას გათვალისწინებულია სიმსივნის ტიპი, ზომა, მდებარეობა, გავრცელება და პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა.
განვითარების პერსპექტივები
რადიოთერაპიის ტექნოლოგიები მუდმივად ვითარდება. ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიმართულებაა ადაპტური რადიოთერაპია, რომლის დროსაც მკურნალობის პროცესში პაციენტის ანატომიური ცვლილებების გათვალისწინებით შესაძლებელია სამკურნალო გეგმის კორექტირება [7]. ასევე ვითარდება MRI-ით მართული რადიოთერაპია, რომელიც მკურნალობისას სამიზნისა და მის გარშემო არსებული ქსოვილების უფრო დეტალურად დანახვის საშუალებას იძლევა. ეს ტექნოლოგიები კიდევ უფრო ზრდის მკურნალობის ინდივიდუალურად მორგების შესაძლებლობას.
დასკვნა
რადიოქირურგია თანამედროვე რადიაციული ონკოლოგიის ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი მიღწევაა. მისი მთავარი უპირატესობა მხოლოდ მაღალი დოზის გამოყენება არ არის, არამედ ის, რომ ეს დოზა მაქსიმალური სიზუსტით შეიძლება მიეწოდოს სიმსივნეს და ამავდროულად დაცული იყოს მის გარშემო არსებული ჯანმრთელი ქსოვილები.
დღეს რადიოქირურგია მნიშვნელოვან როლს ასრულებს შერჩეული თავის ტვინის მეტასტაზების მკურნალობაში, ხოლო SBRT გამოიყენება სხეულის სხვადასხვა უბნის, მათ შორის ფილტვის, ღვიძლისა და ხერხემლის, გარკვეული სიმსივნეების დროს. ამ სიზუსტის საფუძველია თანამედროვე გამოსახულებითი კვლევები, მკურნალობის ზუსტი დაგეგმვა, პაციენტის პოზიციის კონტროლი და სიმსივნის მოძრაობის გათვალისწინება.
ამრიგად, „კიბოს მკურნალობა მილიმეტრებში“ თანამედროვე რადიაციული ონკოლოგიის ერთ-ერთ უმნიშვნელოვანეს პრინციპს გამოხატავს: რაც უფრო ზუსტად შეგვიძლია სიმსივნის ლოკალიზაციისა და მკურნალობის პროცესში მისი ცვლილებების განსაზღვრა, მით უფრო მიზანმიმართულად და ზუსტად შეგვიძლია რადიაციული დოზის მიწოდება სამიზნე ქსოვილზე, ჯანსაღი ქსოვილების მაქსიმალური დაცვით.
ავტორი: ნატა თოიძე, MD, რადიაციული ონკოლოგიის რეზიდენტი
ლიტერატურა
- Gondi V, et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology. 2022;12(4):265–282.
- ASTRO/ASCO/SNO. Treatment of Brain Metastases Guideline. 2021.
- Videtic GMM, et al. Stereotactic Body Radiation Therapy for Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer: An ASTRO Evidence-Based Guideline. Practical Radiation Oncology. 2017;7(5):295–301.
- ASTRO. Quality and Safety Considerations in Stereotactic Radiosurgery and Stereotactic Body Radiation Therapy: An ASTRO Safety White Paper Update. 2022.
- ASTRO. Quality and Safety Considerations in Image Guided Radiation Therapy: An ASTRO Safety White Paper Update. 2022.
- ASTRO. Safety Considerations for Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT): ASTRO Safety White Paper. 2022.
- ASTRO. Adaptive Radiation Therapy Safety White Paper. 2024.
